TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA PRIMERA DE DECISIÓN MAGISTRADO PONENTE: FERNANDO ALBERTO ÁLVAREZ BELTRÁN Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, cuatro de noviembre de dos mil veintiuno Referencia: Radicación: 66001-33-33-001-2016-00212-00 (F-0662-2020) Medio de Control: Reparación Directa Actores: Rosmira Muñetón y otros Demandados: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y Asmet Salud EPS-S Apelación de Sentencia Procede la Sala a decidir el recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, frente a la sentencia proferida en el proceso de la referencia, por el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Pereira, mediante la cual se negaron las súplicas de la demanda.
ANTECEDENTES I.
HECHOS 1. La actora era beneficiaria del SISBEN, afiliada a la EPS Asociación Mutual La Esperanza Asmet Salud ESS EPS. 2. El día 07 de mayo de 2014 la señora Rosmira Muñetón sintió un dolor abdominal muy severo, por lo que acudió a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, registrándose como motivo de consulta dolor abdominal y emesis, con aceptables condiciones generales, por lo que ese mismo día le realizaron varios exámenes, siendo valorada por especialistas en gastroenterología y medicina interna para determinar la causa del dolor abdominal Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 2 y a su vez comenzó a ser tratada con medicamentos como metformina clorhidrato, losartan, ácido acetilsalicílico ranitidina, sol iny, diclofenaco sódico. 3. Afirma que pese a que se puso en conocimiento del médico Javier Antonio Arango que la señora Rosmira Muñetón venía siendo tratada con ativan de 2 mg, no se dejó nota de ello en la historia clínica y recibieron como respuesta del galeno que la debían suministrar porque el hospital no la tenía en ese momento, por lo que ellos mismos procedieron a suministrarle el medicamento. 4.
El día siguiente fue valorada nuevamente por el medico Arango, quien diagnostica dolor abdominal localizado en parte superior y formuló el medicamento meperidina hcl de 100 mg / 2 ml sol iny 100 mg / 2 ml 1 amp a 10 c, consignándose que las extremidades estaban bien. Pocos minutos después de su suministro la paciente empezó a delirar y seguidamente a convulsionar, por lo que su acompañante pidió auxilio y llegó personal asistencial que la sostenían de manos y pies debido a las convulsiones, siendo llevada a un consultorio donde permaneció por 6 horas sin saber lo que pasó durante ese tiempo, al no suministrarse información. 5.
Aproximadamente a las 10:30 p.m. la paciente empezó a quejarse de mucho dolor en los hombros y en sus dos brazos, lo que se puso en conocimiento de los médicos tratantes quienes manifestaron que era normal después de una convulsión. La nota consignada el día 08 de mayo de 2014 por el médico fue “paciente con diagnóstico de epilepsia y trastorno hepático”, sin embargo la paciente nunca había presentado convulsiones para diagnosticarle epilepsia. 6.
El día 9 de mayo de 2014 fue valorada por médico general que consignó “extremidades eutróficas” y el 11 de mayo de 2014, ante la persistencia de la paciente de sentir dolor insoportable y los moretones que le aparecieron en los brazos, posteriores a la convulsión, fue valorada por el cirujano general Wilfredo Cortez Mosquera quien consignó en la historia clínica que había presentado “episodio convulsivo con posterior disminución de la fuerza en ambos miembros superiores”, con sospecha diagnóstica de colecistitis con colelitiasis, lo que no explicaba el cuadro clínico de la paciente.
Frente a lo anterior se incumplió el protocolo de atención al no solicitar inmediatamente RX o resonancia magnética o Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 3 valoración por ortopedia para determinar el daño ocasionado a sus miembros superiores. 7. Posteriormente fue valorada por el cirujano general a quien la paciente le manifestó que el cuadro de dolor abdominal había cedido por completo y luego del episodio convulsivo presentó paresia de los cuatro miembros, por lo que se cerró la interconsulta y sugiere la valoración por medicina interna y neurología, pasando por alto el dolor en los hombros y moretones que padecía. 8.
Ese mismo día fue valorada por el médico internista Diego Andrés Osorno quien anotó en la historia clínica que había recibido meperidina lo que podía explicar la crisis convulsiva y que “al examen físico tiene estigmas de sinovitis en manos y hombros…limitación articular pasiva y activa para la movilización en hombros”, además sugirió “suspender meperidina (riesgo de crisis convulsivas…)” y ordenó practicar radiografía de hombros, órdenes que no se ajustaron a los protocolos de atención pues conforme al cuadro clínico de la paciente debió ser valorada por ortopedista y realizarle un TAC de hombros por ser un examen más completo, ya que como quedó registrado en la historia clínica, presentaba síntomas como estigmas de sinovitis. 9.
En vista de que el día 12 de mayo de 2014 el dolor no cedía, fue valorada por neuróloga quien registró de forma amplia sus síntomas y lo que hasta el momento habían omitido los galenos que la habían valorado, así: “paciente de 79 años con antecedente de demencia hace tres años (…) durante su estancia en urgencias se suspenden lorazepam que la paciente toma hace varios años y se inicia meperidina con presencia de una crisis convulsiva no descrita en la historia clínica (…) no se inició manejo tampoco posterior a la crisis convulsiva (…) limitación para elevar el brazo sobre el hombro, con dolor intenso en ambos hombros que irradia a brazos y antebrazos (…) descartar luxación de hombros (…) debe reiniciarse manejo con lorazepam a la dosis habitual de la paciente, no administrar opioides…se sugiere valoración por ortopedia”, diagnóstico que ratifica lo que se venía presumiendo, que el origen de la falla fue la droga aplicada que desencadenó la convulsión, lo que trajo como resultado al no tener precauciones, por faltar al deber objetivo de cuidado, unas fracturas producidas en ese mismo momento.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 4 10. Una vez realizada la radiografía de hombros a la paciente, el diagnóstico fue “fractura de diáfisis de humero proximal derecho”. 11. El 12 de mayo de 2014 fue valorada por ortopedista y traumatólogo quien conforme al resultado de la radiografía ordenó que se le programara cirugía de “reducción abierta más fijación interna de fractura de diáfisis proximal de humero derecho más analgesia…”, siendo ordenada su hospitalización y es cuando los médicos empiezan a consignar, con restricciones, los verdaderos sufrimientos de la paciente, como se lee en la nota del 14 de mayo de 2014 de las 10:13 que corresponde a valoración de neurólogo quien consignó “…presentó fractura subcapital de húmero derecho…” y la de las 12:41 de medicina general así “gran equimosis brazo derecho menor grado en brazo izquierdo 12.
El médico general al revisar a la paciente encontró los moretones que habían aparecido desde el 9 de mayo, es decir, al día siguiente de la convulsión pero que no estaba anotado en la historia clínica, prueba de que la paciente fue sometida a maltratos por parte del personal médico en el momento en que fue atendida por convulsión, pues fue después de dicho episodio que presentó hinchazón, moretones y fracturas. 13.
El 16 de mayo de 2014 se anotó que la paciente presentaba dolor intenso en ambos brazos y el 18 de mayo del mismo año se dejó consignado por la médica internista las fracturas bilaterales de las cabezas humerales. La salud de la demandante seguía empeorando, de manera que el 28 de mayo fue valorada por el ortopedista y traumatólogo quien solicitó TAC de hombro izquierdo y placa distal de húmero para programar cirugía, percatándose 21 días después de estar hospitalizada que la paciente presentaba fractura en el otro hombro, pues desde el 11 de mayo ya se había determinado la de su hombro derecho. 14.
El examen practicado arrojó como resultado “fractura impactada multifragmentaria que compromete la unión diafisometafisiaria humeral del lado izquierdo”. 15. El 30 de mayo de 2014 fue valorada nuevamente por el traumatólogo y ortopedista tratante quien consignó se “observa zona de fractura con callo Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 5 ósea…por lo cual no requiere intervención quirúrgica…”, prueba de que la fractura se produjo en la institución hospitalaria pues está comprobado científicamente que para observar callo óseo en una imagen diagnostica se requiere que se haya producido la fractura al menos 2 semanas antes de la realización del examen y para la fecha mencionada la paciente ya llevaba 4 semanas con la fractura. 16.
Posteriormente el día 3 de junio de 2014 al ser valorada por el Dr. Gustavo Adolfo Marín, especialista en ortopedia, se ordenó continuar con la hospitalización y “programar para cirugía reducción abierta con maos” y el mismo día fue valorada por medicina general quien describe en la historia que la paciente “refiere dolor e impotencia funcional en miembros superiores”. 17.
Después de 28 días de continuos sufrimientos la cirugía fue practicada el 5 de junio de 2014 y en la nota clínica se consigna “cirugía de reducción abierta bilateral de humeros derecho e izquierdo…”, después de la cual fue dada de alta por ortopedia con control en 1 mes, sin embargo continuó hospitalizada y a pesar de que le habían sido implantados cuerpos extraños como 2 placas y 16 tornillos, debió seguir hospitalizada porque según los médicos tenía pendiente la práctica de una biopsia con anestesia general para que le fuese extraídos unos ganglios que le habían sido diagnosticados. 18.
A pesar de la nota dejada por el cirujano de que no tenía ganglios en el cuello, al día siguiente fue preparada para la realización de la biopsia, ante lo cual la paciente se encontraba muy nerviosa debido a que debía ser anestesiada otra vez, empero, se percatan de la nota que había dejado el médico y le informaron que no se iba a efectuar el procedimiento, hecho que agravó los nervios, pánico y miedo que sentían los demandantes. 19.
El 14 de junio de 2014, después de permanecer 39 días hospitalizada, la señora Rosmira Muñetón fue valorada por la médica general Fanny Jiménez, a quien le manifestó el deseo de abandonar el hospital pues había ingresado por un dolor abdominal y terminó siendo intervenida quirúrgicamente en sus dos hombros con platino y tornillos y posteriormente a su salida voluntaria, previa interposición de queja ante la parte administrativa del Hospital San Jorge por los Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 6 hechos que padeció, ella debió seguir asistiendo a 50 terapias para tratar de recuperar la movilidad de sus brazos. 20. Para el día 4 de marzo de 2015 se le realizó nueva cirugía para el retiro de la placa derecha, no obstante el resultado no se dio y en cambio su hombro derecho es más caído que el otro y con más dolor y sólo puede levantarlo hasta la altura del hombro, mientras que el brazo izquierdo solo lo puede levantar hasta la altura de la cabeza, sumadas las dos cicatrices. 21.
Un año después de los hechos la víctima se realizó varios exámenes, los cuales demuestran que las lesiones ocasionaron una restricción funcional en sus dos miembros superiores, como el realizado por el Dr. Elkin Patiño, especialista en ortopedia, siendo palpable la negligencia medico asistencial que ocasionó la fractura bilateral de humero derecho e izquierdo, además de dolor y angustia de la víctima y su compañero permanente. 22.
A raíz de estos hechos debió pagarle a una señora para que ayudara a su compañero permanente, con quien convive hace 6 años, en la labor de su cuidado, además de haberse producido una reducción en los ingresos de los demandantes al impedirles laborar, sin dejar de lado la depresión y demás afectaciones que se han desencadenado, lo que se refleja en su estado psicológico.
II. PRETENSIONES A folios 14 y s.s del cdno. 1, se solicita: 2.1. Que se declare administrativa, solidaria y patrimonialmente responsables a las demandadas de la totalidad de los daños y perjuicios causados a los accionantes por la falla en la prestación de los servicios médico asistenciales por acción y/o por omisión del personal médico y de enfermería durante el proceso de hospitalización de la señora Rosmira Muñetón Parra, lo cual ocasionó fractura de humeros derecho e izquierdo el 8 de mayo de 2014, daño que no estaban obligados a soportar.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 7 2.1.1. Que como consecuencia de la anterior declaración, se condene a las demandadas a reconocer y pagar a los peticionarios a título de indemnización de perjuicios, las siguientes sumas de dinero: 2.1.1.1. Daños morales: • A favor de Rosmira Muñetón Parra en calidad de lesionada, el equivalente a cien (100) SMLMV al momento de pago, como consecuencia de la afectación emocional, sicológica y patológica sobrevenida por el daño producido. • A favor de Mario Vargas Gallego en calidad de compañero permanente de la lesionada, el equivalente a cien (100) SMLMV al momento de pago, como consecuencia de la afectación emocional, sicológica y patológica sobrevenida por el daño producido. 2.1.1.2.
Daño estético A favor de Rosmira Muñetón Parra en calidad de lesionada, el equivalente a cien (100) SMLMV a la fecha de pago, como consecuencia de la existencia de cicatriz en sus hombros por cirugía de húmero derecho e izquierdo que afectará el cuerpo de manera permanente. 2.1.1.3. Daños a la vida en relación: • A favor de Rosmira Muñetón Parra en calidad de lesionada, el equivalente a cien (100) SMLMV al momento de pago, como consecuencia del daño a la vida de relación sobrevenida por el daño producido. • A favor de Mario Vargas Gallego en calidad de compañero permanente de la lesionada, el equivalente a cien (100) SMLMV al momento de pago, como consecuencia del daño a la vida de relación sobrevenida por el daño producido. 2.1.1.4.
Perjuicios materiales. Se debe a la señora Rosmira Muñetón Parra o quienes sus derechos representaren al momento de quedar en firme el fallo, la indemnización Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 8 bajo la modalidad de lucro cesante consolidado y futuro, atendiendo las formulas establecidas por el Consejo de Estado y tomando como base el salario mínimo. 2.2.
Las sumas reconocidas se deben a partir de la ocurrencia del daño antijurídico, razón por la cual se actualizarán según el IPC desde el momento del hecho y hasta la fecha del pago. 2.3. De conformidad con lo previsto en el artículo 192 del CPACA, la entidad dará cumplimiento a la sentencia dentro de los 10 meses siguientes a la fecha de su ejecutoria y las cantidades líquidas reconocidas en providencias que impongan una condena, devengaran intereses moratorios a partir de la ejecutoria de la sentencia. 2.4.
Disponer la expedición de copias auténticas con destino a las entidades demandadas. 2.5. Se condene a la demandada a cancelar las costas correspondientes de conformidad con el artículo 188 de la Ley 1437 de 2011 y en los términos del artículo 361 del Código General del Proceso. III. INTERVENCIÓN DE LAS ENTIDADES DEMANDADAS Y LA LLAMADA EN GARANTÍA 3.1 LAS ENTIDADES DEMANDADAS 3.1.1 La ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, a través de apoderada judicial, dio contestación a la demanda con memorial que obra a folios 52 y s.s. del C.1, en el que se opuso a las pretensiones de la demanda.
Señala que de la lectura de la historia clínica se desvirtúa la afirmación hecha por la parte demandante en cuanto a que no se registró en aquella que la paciente tomaba ativan (lorazepan), a pesar de haberlo informado, pues ni en consultas anteriores ni a su ingreso el día 7 de mayo de 2014 lo manifestó, como también guardó silencio respecto del padecimiento de patologías psiquiátricas o Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 9 neurológicas, como se puede leer en las notas de fechas 14 de enero, 4 y 17 de febrero de 2014 y 25 de febrero de 2016. Destaca que el día 7 de mayo de 2014, al ingreso de la paciente en la anamnesis fue interrogada por el médico que la recibió acerca de sus antecedentes personales, a lo que negó antecedentes quirúrgicos y alérgicos e informó que padecía hipertensión arterial manejada con losartan, diabetes manejada con metmorfina y dislipidemia manejada con gemfibrozilo, omitiendo manifestar que ingería ativan, no resultando lógico que el médico se haya negado a transcribir que tomaba este medicamento, por lo que se trataba de una paciente mal informante pues sólo después del episodio convulsivo informó que tomaba benzodiacepinas (lorazepan) y cuando fue valorada por primera vez por anestesiología el día 15 de mayo de 2014 manifestó que tenía antecedentes quirúrgicos por 4 estiramientos faciales y una abdominoplastia, de lo cual concluyó que de haber informado en la anamnesis que tomaba como medicamento lorazepan, el médico lo hubiera registrado en la historia como lo hizo con los otros medicamentos y se hubiera ordenado continuar con el suministro del mismo.
En lo que concierne al suministro de meperidina, como causante de la convulsión, señala la entidad que no está demostrado que dicho medicamento fuera la causa del episodio convulsivo, pues los especialistas de medicina interna y neurología clínica establecieron que la causa del mismo se debió a la supresión del lorazepan (benzodiacepina) que venía tomando la paciente de manera crónica y que omitió informar al ingreso a la ESE, como se desprende de las notas de fechas 11 de mayo de 2014 de las 09:39 a.m. y del 12 de mayo a las 09:37 a.m., así, se ordenó la suspensión de la meperidina por riesgo de crisis convulsiva pero en ningún momento se registró que la causa de la convulsión fuera tal medicamento, la cual además se puede aplicar a través de vía intravenosa o subcutánea como se puede observar del vademécum del medicamento.
Agregó que según la literatura médica, el síndrome de abstinencia a las benzodiacepinas en personas que tienen dependencia puede provocar convulsiones. Argumentó que no es cierta la aseveración de que se incumpliera el protocolo de atención por pérdida de fuerza en ambos miembros ya que ante la falta de antecedentes de trauma y ante las enfermedades de hipertensión arterial, la Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 10 diabetes o dislipidemia, ingesta de benzodiacepina y ante la ausencia de antecedente de trauma, las especialidades de manejo de la paciente eran medicina interna y neurología clínica y después de ser valorada por éstas le fueron ordenadas las radiografías y la valoración por ortopedia.
Agregó que no es cierto que la solicitud de radiografía no se ajustara a los protocolos para establecer la causa del dolor y la pérdida de fuerza en las extremidades superiores, pues la radiografía es el primer examen imagenológico a elección para confirmar o descartar el compromiso óseo y de manera más rápida, una luxación de hombros como lo sospechó la neuróloga pese a ser una circunstancia muy rara luego de presentar un episodio convulsivo, de manera que los demás exámenes como TAC y resonancia se utilizan cuando con las radiografías no es posible hacer un diagnóstico claro o se requiere hacer un examen con mayor profundidad y en el caso de la paciente, tal como se desprende de la historia clínica, las radiografías permitieron establecer que presentaba fracturas en ambos miembros superiores, por lo cual se le programó cirugía. Afirmó que las fracturas presentadas por la paciente fueron patológicas, es decir producidas de manera secundaria por una patología de base y en el caso de la paciente la patología de base que se le sospechó fue un mieloma, el cual no fue posible estudiar a fondo debido a que la demandante abandonó el hospital de manera voluntaria y se llegó a dicha sospecha a partir de la resonancia simple y con gadolinio de columna cervical y dorsal que le fue ordenada por el neurólogo clínico debido a que sospechaba un síndrome centromedular secundario a una mielopatía, por cuanto era poco probable que luego de un episodio convulsivo se presentaran fracturas y menos como las padecidas por la paciente, máxime cuando no se presentó trauma y que el reporte de TAC cerebral tomado después de las convulsiones fue normal y por otro lado, la resonancia magnética de columna evidenció que la paciente presentaba una fractura antigua a nivel de la T12 (región torácica) y una lesión (infiltración tumoral) a nivel de la L1 (región lumbar), además presentaba criterios de osteoporosis, por lo que se sospechó de éste diagnóstico y mieloma para lo cual se solicitó valoración por neurocirugía. Adujo que una vez valorada por neurocirugía le fueron ordenados otros exámenes de extensión como TAC de tórax y abdomen simple y gammagrafía ósea con SPECT y ante el hallazgo de la lesión a nivel de L1 le fue ordenada biopsia de Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 11 dicha lesión por radiología intervencionista, siendo solicitada una interconsulta con la especialidad de hemato-oncología por presentar además anemia normocitica para descartar un mieloma múltiple y ante la evidencia de lesión en la resonancia magnética, la neurocirujana recomento la paciente con radiología intervencionista con el fin de valorar nuevamente las imágenes y verificar la posibilidad de biopsia de lesión en L1 reportada en resonancia y de la misma forma, la gammagrafía ósea con Spect tomada a la paciente mostró una hipercaptación de cuerpo vertebral L1 de apariencia metastásica, reforzando aún más el hallazgo de la resonancia magnética, con cuyos reportes fue valorada por hemato-oncología quien señaló que se debía descartar mieloma múltiple con estudio de médula ósea, solicitando varios exámenes como TAC contrastado de cuello, tórax y abdomen, estudio de la lesión a nivel vertebral, estudio de médula ósea y exámenes de laboratorio.
Manifestó que la paciente fue programada para la biopsia de la lesión cervical reportada en la TAC, tuvo la valoración preanestésica y fue llevada al quirófano y una vez allí al ser valorada por el cirujano, no palpó lesiones que fueran susceptibles de biopsia, precisando que según las notas de los especialistas en radiología intervencionista y cirugía, los ganglios a nivel lumbar y cervical nunca fueron descartados como lo pretende hacer ver la demanda, al contrario, lo que dichos especialistas señalaron era que las lesiones no eran susceptibles de ser biopsiadas y respecto del aspirado de médula ósea refirió que no se realizó debido al egreso voluntario de la paciente, a pesar de habérsele informado que el mismo estaba pendiente.
Expresó que no es cierto que la paciente no fue operada de manera oportuna pues primero se debía descartar una hernia a nivel cervical que podía poner en peligro su vida al momento de ser anestesiada, así, una vez se le tomó la radiografía y fue valorada por ortopedista el 12 de mayo de 2014, se le diagnosticó fractura de diáfisis de humero proximal derecho, fue programada para cirugía de reducción abierta más fijación interna de fractura con MAOS y se solicitó valoración pre anestésica, la cual se llevó a cabo el 15 de mayo de 2014 y en la que se determinó que se debía aclarar el diagnóstico de síndrome centromedular realizado por el neurólogo el día anterior para descartar la presencia de una hernia cervical, pues de padecerla al ser manipulada la paciente se podía agravar su problema medular.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 12 Señaló que la ESE no ofertaba los servicios de resonancia magnética que se debía gestionar ante un tercero y no tenía injerencia alguna en la programación de las citas, por lo que fue practicada en la entidad Cedicaf el 17 de mayo de 2015 y los resultados llegaron el día siguiente, los que reportaron posible infiltración tumoral en la L1, siendo necesario efectuar interconsulta con neurología, especialidad que ordenó otros exámenes de TAC de tórax y abdomen contrastado y estudio de gammagrafía ósea con Spect y una vez se descartó la hernia cervical que impidiera la cirugía, se realizó el procedimiento, razón por la cual no fue por capricho que se difirió la práctica de la cirugía. Finalmente propone las excepciones de “culpa exclusiva de la víctima” por tratarse de una paciente mal informante, “inexistencia de nexo causal entre el acto médico y el daño” y “valoración exagerada de perjuicios” pues las indemnizaciones reclamadas no son proporcionadas a los perjuicios sufridos, de conformidad con las tablas establecidas por el Consejo de Estado en sentencia del 28 de agosto de 2014. 3.1.2 La Asociación Mutual La Esperanza Asmet Salud EPS S.A.S actuando mediante apoderado judicial, compareció al proceso con memorial visible a folios 103 y s.s. C. 1, para oponerse a la prosperidad de las pretensiones de la demanda.
Manifestó que la paciente al momento de la atención tenía como diagnóstico determinado una demencia por alzheimer no especificada, dependencia a la benzodicepina, cuya supresión aguda ocasionó crisis convulsiva como se registró por el médico internista en la valoración del 11 de mayo de 2014 y al considerar que el dolor abdominal no tenía causa clara, ordena exámenes para descartar posibles diagnósticos, ordenando continuar el tratamiento para la enfermedad cerebral, a lo que añadió que era falso que la convulsión fue causada por el suministro de meperidina pues la benzodiacepina con la cual era tratada en un anticonvulsionante y tiene efectos sedantes y ella debía tomarla de manera permanente sin interrupciones, menos aún una interrupción tan abrupta como la que se presentó a su ingreso a la ESE Hospital Universitario San Jorge donde omitió informar la totalidad de medicamentos con los que era tratada.
Afrima que no hubo una mala praxis en la atención prestada en la ESE y por parte de Asmet Salud, ya que se dio cabal cumplimiento a los deberes que le asistían Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 13 como EPS al garantizársele toda la red de servicios y oportuna entrega de autorizaciones conforme a las órdenes médicas, de modo que el plan de manejo de la paciente orientado por los galenos de las IPS no se enmarcan dentro de las funciones de la EPS, pues el médico tratante es autónomo al momento de direccionar el tratamiento para la atención de los pacientes y en el caso de la señora Rosmira Muñetón Parra fue atendida por un equipo médico compuesto por galenos generales y varios especialistas e internistas quienes actuaron bajo las reglas que guían su profesión con la autonomía profesional regulada en el artículo 105 de la Ley 1438 de 2011, infiriendo que para las atenciones de los meses de mayo, junio y hasta el 28 de julio de 2014 la afiliación de la demandante no estaba a cargo de la EPS si no del Departamento de Risaralda, por lo que no puede ser declarada responsable por los hechos ocurridos en las fechas mencionadas.
Formuló las excepciones de “inaplicación de responsabilidad patrimonial en virtud a que Asmet Salud EPS es una entidad de derecho privado” teniendo en cuenta que la teoría de la falla en el servicio, cuyo requisito es que una acción u omisión debe ser imputable a una entidad de derecho público para que se configure la responsabilidad, no se presenta frente a la EPS por tener otra naturaleza, es decir privada;
“inexistencia de responsabilidad civil por ausencia de nexo causal entre el daño aludido por las partes accionantes y la actuación de Asmet Salud EPS” por cuanto se pretenden imputar unos actos u omisiones por la atención medica brindada a la paciente en los meses de mayo, junio y julio de 2014, fechas en que la señora Muñetón Parra no estaba afiliada a la EPS, por lo cual no se le puede imputar responsabilidad alguna;
“cumplimiento por parte de Asmet Salud EPS de las disposiciones legales que regulan el Sistema de Seguridad Social en Salud en el ámbito del Régimen Subsidiado desde la afiliación de la señora Rosmira Muñetón Parra” pues desde el 28 de julio de 2014, fecha en que fue afiliada a la entidad se le garantizaron a la paciente todos los servicios de salud contenidos en el POSS, sin que hubiera negación alguna de servicios médicos posterior a la fecha mencionada;
“inexistencia de responsabilidad de Asmet Salud EPS respecto de la calidad de los servicios prestados en el Hospital Universitario San Jorge en virtud de que mi representada para la fecha de los hechos posteriores a la afiliación de la señora Rosmira Muñetón actuó con diligencia y obediencia legal al momento de la contratación con dicha institución” en vista de que la EPS siempre ha exigido para contratar con una IPS la habilitación de servicios como lo ordena el artículo 16 del Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 14 Decreto 1022 de 2007; “Inexistencia de solidaridad entre Asmet Salud EPS y el Hospital Universitario San Jorge sobre el presunto daño causado a Rosmira Muñetón” en atención a lo acordado en el contrato de prestación de servicios No. R-513-2014; “falta de legitimación en la causa por pasiva material debido a que no participó en la falla” por cuanto los supuestos hechos dañosos acaecieron cuando la paciente no era afiliada de la EPS e “indebida tasación de los perjuicios inmateriales diferentes a los morales”.
3.2. LAS LLAMADAS EN GARANTÍA 3.2.1. E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, como llamado en garantía de Asmet Salud E.P.S. – S Compareció con escrito obrante a folios 415 y siguientes del C. 1-2, reiterando cada uno de los argumentos expuestos en la contestación de la demanda, recalcando que la responsabilidad de la ESE se circunscribe estrictamente a los servicios ofertados conforme se desprende del contrato de servicios de salud suscrito entre las partes. 3.2.2.
Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. Opone en su escrito de contestación que las fracturas que presentó la paciente se debieron a patologías de base que el personal médico estaba estudiando por la sospecha de mieloma además de osteoporosis y que no se logró determinar debido a que la paciente abandonó el centro hospitalario por su propia voluntad y de la historia clínica se puede concluir que durante el tiempo en que la paciente estuvo hospitalizada se le brindó una adecuada atención medica por un grupo multidisciplinario de especialistas que actuaron bajo los protocolos exigidos en la medicina, es decir que se puso a su disposición todos los medios y recursos que tenía a su disposición, de ahí que no se le puede imputar responsabilidad en la evolución medica de la paciente.
Finalmente solicita que se declaren probadas las excepciones planteadas por su llamante en garantía y propone las de “inexistencia o falta de configuración de falla del servicio o ausencia de responsabilidad administrativa” por cuanto a la paciente desde su ingreso se le brindó la atención que requería, sumado a que ni la paciente Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 15 ni su familia reportaron en las consultas anteriores al ingreso del mes de mayo de 2014 en la ESE demandada que tomara el medicamento lorazepan y al no informar al personal médico ingreso en la fecha mencionada que dependía del mismo, con la supresión abrupta se produjo el episodio convulsivo, evento del cual no puede endilgase responsabilidad a los galenos del Hospital universitario San Jorge;
“ausencia de culpa y consecuentemente de responsabilidad del demandado ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y la llamada en garantía” y “cobro de lo no debido”, bajo el argumento que no les cabe ninguna responsabilidad y que las pretensiones desbordan los límites establecidos por el Consejo de Estado. Y respecto del llamamiento en garantía formula la de Límites asegurados de la póliza, Deducibles, Ausencia de responsabilidad por parte de la aseguradora como consecuencia de una sentencia a favor de la demandada llamada en garantía, garantías a cargo del asegurado, Obligaciones del asegurado en caso de un acontecimiento adverso.
La aseguradora Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A., contestó así mismo el llamamiento que le hiciera la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, manifestando que la póliza está sometida a las condiciones generales contratadas, existiendo limites, deducibles y exclusiones, debiendo analizar sus alcances y propuso las mismas excepciones transcritas anteriormente en este mismo acápite, cuando se hizo referencia a su contestación al llamamiento en garantía de la ESE, pero en calidad de demandada.
IV. LA SENTENCIA APELADA El Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Pereira, a través de providencia del 30 de junio de 2020 negó las súplicas de la demanda, disponiendo lo siguiente: “1. DECLARAR como no probadas las excepciones de “culpa exclusiva de la víctima”, “inexistencia de nexo causal entre el acto médico y el daño” y “valoración exagerada de perjuicios” formuladas por la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira; las de “inaplicación de responsabilidad patrimonial en virtud a que Asmet Salud EPS es una entidad de derecho privado”, “inexistencia de responsabilidad civil por ausencia de nexo causal entre el daño aludido por las partes accionantes y la actuación de Asmet Salud EPS”, “cumplimiento por parte de Asmet Salud EPS de las disposiciones legales que regulan el Sistema de Seguridad Social en Salud en el ámbito del Régimen Subsidiado desde la afiliación de la señora Rosmira Muñetón Parra”, “inexistencia de responsabilidad Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 16 de Asmet Salud EPS respecto de la calidad de los servicios prestados en el Hospital Universitario San Jorge en virtud de que para la fecha de los hechos posteriores a la afiliación de la señora Rosmira Muñetón actuó con diligencia y obediencia legal al momento de la contratación con dicha institución”, “inexistencia de solidaridad entre Asmet Salud EPS y el Hospital Universitario San Jorge sobre el presunto daño causado a Rosmira Muñetón” e “indebida tasación de los perjuicios inmateriales diferentes a los morales” planteadas por Asmet Salud EPS S.A.S. y las de “inexistencia de nexo causal entre el acto médico y el daño”, “valoración exagerada de perjuicios”, “inexistencia o falta de configuración de falla del servicio o ausencia de responsabilidad administrativa”, “ausencia de culpa y consecuentemente de responsabilidad del demandado ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y la llamada en garantía” y “cobro de lo no debido”, formuladas por Mapfre Seguros Generales de Colombia S.A. 2.Declarar probada la excepción de falta de legitimación material en la causa por pasiva formulada por Asmet Salud E.P.S. S.A.S. 3.NEGAR las súplicas de la demanda, atendiendo las consideraciones esgrimidas en esta sentencia. 4.Sin condena en costas, conforme a lo señalado en la parte motiva de esta sentencia”.
Como fundamento de su decisión consideró el juez de instancia lo siguiente: En primer lugar precisó que le asiste razón a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira cuando manifiesta que se trata de una paciente mala informante, por cuanto la información que suministró al ingreso a urgencias no fue completa en tanto que no manifestó a los médicos tratantes que tomaba de manera crónica benzodiacepinas en diferentes modalidades y sólo procedió a hacerlo el día 08 de mayo de 2014, luego de que sufriera la crisis convulsiva, fecha en la que el médico de turno ordenó como plan de manejo, entre otros medicamentos, lorazepan en vista de que apenas en ese momento fueron advertidos del tratamiento al que estaba adherida la paciente, lo que desvirtúa la aseveración de la parte actora que fue por negligencia médica que se dejó de anotar en la historia clínica este importante aspecto, indicio de ello es además el hecho que en los antecedentes patológicos de ingreso se registró la hipertensión arterial, la diabetes, etc y los medicamentos que tomaba y que efectivamente le continuaron siendo suministrados en la institución hospitalaria, no existiendo motivo lógico alguno para que el médico de turno registrara ciertos antecedentes y dejara de consignar otros, así mismo consideró que tampoco hubo una omisión en la revisión de los antecedentes de la paciente de la historia clínica anterior al 07 de Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 17 mayo de 2014, pues en las consultas anteriores nunca refirió antecedentes patológicos, como se desprende del documento en mención. Sostuvo que tampoco está demostrado que hubo mala praxis en el manejo del episodio convulsivo que presentó la paciente el día 08 de mayo de 2014 y que le causara las fracturas de sus miembros superiores, pues cuando fue valorada el día 09 de mayo sólo refirió qel dolor abdominal y para ese día presentaba extremidades eutróficas, más no refirió para esta fecha dolor intenso en los miembros superiores y fue el día 11 de mayo que se registró pérdida de fuerza en éstos y un poco de pérdida de fuerza en los miembros inferiores también, por lo que no existe certeza para el Despacho y ni siquiera está claro cuando ocurrieron las fracturas padecidas.
Añade que si bien el medicamento meperidina no está recomendado para pacientes mayores de 65 años, no se sabe con exactitud cuál fue la causa de la crisis convulsiva, si en efecto fue la meperidina o la suspensión de las mismas benzodiacepinas que consumía la paciente de manera crónica, como lo depuso el médico internista, resalta que la paciente sufre de alzheimer, enfermedad que puede causar convulsiones como se desprende del testimonio y la cual no fue informada por la paciente ni su acompañante al ingreso de urgencias.
En todo caso, de la historia clínica y lo atestiguado, no quedó establecido que fuera el medicamento meperidina la causa de la convulsión, pues como se determinó a través de especialistas en neurología y medicina interna, la causa pudo haber sido la supresión repentina del tratamiento con benzodiacepinas al que estaba sometida la paciente.
Afirma que no hay ninguna prueba o indicio de que la fractura fuera ocasionada por personal médico como lo afirma la parte demandante, en vista de que el tipo de fractura indica que había alta probabilidad de que la paciente padeciera osteoporosis, de ahí que la misma pudo haber ocurrido de manera espontánea incluso haciendo un movimiento cotidiano y si bien pudo haber ocurrido en la crisis convulsiva, no está plenamente demostrado que ocurriera así, en todo caso se descarta que las fracturas fueran consecuencia de mala praxis o mal manejo del personal asistencial de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, en vista de que pudieron tener ocurrencia en otra patología de base que padeciera la Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 18 paciente, como las que se describirán a continuación y que quedaron registradas en la historia clínica. Concluye que no está demostrado que la ocurrencia de la crisis convulsiva se debiera a una omisión del galeno al momento de efectuar o registrar la anamnesis de la paciente a su ingreso por urgencias en torno a la información sobre sus antecedentes patológicos y los medicamentos que ingería pues, al contrario, se evidenció que fue ella quien no suministró la información completa ese día en torno a las enfermedades que padecía y su tratamiento, al hacerlo en oportunidad posterior.
Tampoco se demostró fehacientemente que fue el medicamento meperidina el causante del episodio convulsivo sufrido por la paciente si no que pudo haber sido también ocasionado por la supresión de la benzodiacepina a la que era dependiente, como tampoco se probó que fue el personal médico el que por mala praxis causó las fracturas de sus hombros, por lo que no se puede derivar responsabilidad alguna a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira por la atención medica recibida entre el 07 de mayo y el 14 de junio de 2014, al no demostrarse una prestación deficiente o negligente por parte de dicha entidad codemandada, más aún cuando se logró acreditar con las pruebas recaudadas que la paciente al parecer padecía otras patologías de base como osteoporosis o mielopatía que podían ser la causa de las fracturas, entre otras lesiones tumorales, cuyos diagnósticos no pudieron ser confirmados por su propia conducta, al abandonar la institución por su propia voluntad pese a las observaciones del personal médico, reiterando que no es posible soslayar que cuando se demanda al Estado por falla médica, es la parte actora a quien incumbe probar tal falla y la imputación del daño. Finalmente en lo que concierne a la responsabilidad de Asmet Salud EPS SAS, considera que no tiene legitimación material en la causa por pasiva, por cuanto como se desprende de la historia clínica, así como de la copia del carnet de afiliación que obra a folio 35 del C. 2, la señora Rosmira Muñetón Parra fue afiliada a la EPS en mención a partir del 28 de julio de 20141 y entre el 07 de mayo y el 14 de junio del mismo año, el período durante el cual se prestó las atenciones médicas por las que se demandó, ella figuraba en calidad de vinculada 1 Información que incluso se corrobora en la página web de ADRES: https://aplicaciones.adres.gov.co/bdua_internet/Pages/RespuestaConsulta.aspx?tokenId=XtvJE3YdS6YNa+Ydeg8nMg== Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 19 y con cargo al Departamento de Risaralda (entidad que no fue demandada), razón por la cual se declarará probada dicha excepción. V. EL RECURSO DE APELACIÓN -La parte actora interpuso y sustentó recurso de apelación en contra de la sentencia de primera instancia mediante escrito que obra en el archivo digital “09recursoapelacióndemandante”.
Como fundamentos de la impugnación refiere que el fallo de primera instancia carece de análisis del acervo probatorio obrante en el expediente, pues, no se efectuó una valoración integral de las pruebas, entre ellos las historias clínicas, los testimonios de los médicos, los testigo, entre otros. Indica que contrario a lo señalado por la a quo el acompañante de la señora Rosmira, sí informo al médico que los atendió en el ingreso al hospital sobre el consumo por parte de su esposa de varias drogas, entre ellas el ATIVAN, pero que éste le manifestó “que el ATIVAN, debían llevarla, porque el hospital, no la suministraba”.
Cuestiona que en el momento en que el médico ordenó que le suministraran de forma inmediata, vía intravenosa el medicamento meperidina, no les informó los efectos que dicho medicamento provocaría en una paciente de 80 años, como lo era la señora Rosmira, pues no se desvirtuó, probó, ni aportó por parte del centro hospitalario, copia del consentimiento informado, o que se le hubiera informado a la actora o a su familia, que le iban a suministrar un medicamento, y que este le provocaría convulsiones, para que estuvieran pendientes; pues conforme la ciencia médica el medicamento aplicado y ordenado por el médico general como Meperidina, no era el más indicado, pues su uso por vía intravenosa está prohibido, por producir convulsiones, delirio; y su efecto se produce entre 5 y 10 minutos.
Señala que contrario a lo considerado por la juez de instancia, la Meperidina que le aplicaron a la actora de forma Intravenosa, sin firmar consentimiento, fue la que le provocó la convulsión, y que ante los llamados de auxilio por su esposo, llegó el Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 20 personal médico, y la cogieron de los pies y las manos, sin tener en cuenta su edad o estado de salud, pero que como no le pasaba la convulsión la llevaron al consultorio de donde seis horas más tarde salió con dolores en sus dos brazos, hecho que puso en conocimiento de los médicos desde ese mismo momento, pero que tan solo varios días lo plasmaron en la historia clínica, pues la respuesta era que “después de una convulsión, era normal que le quedaran doliendo los brazos”.
Afirma que según lo manifestado por el médico general Fabio Alfonso Cardona Castaño, el día 09 de mayo de 2014, la convulsión se había presentado como efecto “SECUNDARIO A MEDICAMENTOS”, como también consignó que al realizarle el examen físico encontró “EXTREMIDADES EUTROFICAS”, lo que significa que las extremidades estaban sanas y en buen estado de nutrición; pero que inexplicablemente después dicen que sufría de osteoporosis, y que eso era lo que le había producido las fracturas.
Según lo manifestado por el médico general Fabio Alfonso Cardona, el día 09 de mayo de 2014, el hecho de la convulsión se había presentado “secundario a medicamentos”, como también consignó que al realizarle el examen físico encontró “extremidades eutroficas”, lo que significa que las extremidades estaban sanas y en buen estado de nutrición; pero que inexplicablemente después dicen que sufría de osteoporosis, y que eso era lo que le había producido las fracturas.
Agrega que se incumplió el protocolo de atención de disminución de la fuerza de ambos miembros, porque a pesar de registrar en análisis de la paciente “…presento episodio convulsivo con posterior disminución de la fuerza en ambos miembros superiores, sensibilidad conservad… “, no se solicita ecografía RX O TAC DE HOMBROS para determinar el daño ocasionado a esos miembros secundaria a la convulsión. El 11/05/2014 a las 09:39, es valorada por el médico Internista Diego Andrés, Osorno Chica quien consigna en la historia clínica que “…TUVO EPISODIO DE SUPRESION AGUDA MOTIVO POR EL CUAL ENTRO EN DELIRIUM E HIZO EPISODIO CONVULSIVO ADEMAS AL PARECER POR ORDEN DE CIRUGIA RECIBIO MEPERIDINA LO CUAL PUEDE EXPLICAR LA CRISIS Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 21 CONVULSIVA.TIENE UNA DEMENCIA INSTAURADA DESDE HACE MAS O MENOS 3 AÑOS, TIENE ALTERACIONES DE COMPORTAMIENTO, TIENE INCONTINENCIA. AHORA TIENE UN INTENSO DOLOR ARTICULAR PREDOMINIO EN HOMBRO DERECHO, EL ACOMPAÑANTE DICE QUE NO SE CAYO DE LA CAMILLA. AL EXAMEN FISICO TIENE ESTIGMAS DE SINOVITIS EN MANOS Y EN HOMBROS.SE REVISAN PARACLINICOS, NO SE DOCUMENTAN MARCADORES DE INFLAMACION NEGATIVA DE 7 DE MAYO VSG NEGATIVA DE 7 DE MAYO HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSISTIENE UNA GLUCEMIA DE 7 DE MAYO DE 148.SE HA DESCARTADO PATOLOGIA ABDOMINAL QUIRURGICA.
HAY LIMITACION ARTICULAR PASIVA Y ACTIVA PARA LA MOVILIZACIN EN HOMBROS”; de la misma forma sugiere “SUSPENDER MEPERIDINA (RIESGO DE CRISIS CONVULSIVAS, RIESGO DE DEPRESION DE SNC CON USO DE CBZ Y LORAZEPAM A DOSIS ALTAS)”y ordena RX DE HOMBROS” Precisa que aunque en enfermedad actual se hace referencia a la limitación articular pasiva y activa para la movilización en hombros, no se ajustan al protocolo de atención y continúan con la omisión en la solicitud de la TAC de hombros; adicionalmente ya presentaba signos y síntomas como estigmas de sinovitis, pero aún no se considera como diagnóstico diferencial; esta inercia terapéutica permite que las lesiones sigan su curso y terminen con cirugía de reducción abierta bilateral de humeros derecho e izquierdo de la paciente.
Refiere en este punto que de acuerdo a los reportes de la historia clínica y a lo manifestado por el Doctor Osorno Chica, en personas de más de 65 años, especialmente más de 75 años, el medicamento meperidina está contraindicado de manera absoluta, motivo por el cual, se desencadenó la convulsión pues tal y como lo manifestó el galeno “…cuando se le pregunta… indique al despacho si descarto completamente que la crisis convulsiva se debió al uso de Meperidina, a lo cual contesto que no se descartó de pleno, y por ende trajo como resultado al no tener las precauciones, por faltar al deber objetivo de cuidado, unas fracturas y que ellas se produjeron en ese mismo momento.
Así queda plenamente acreditado que pese a las advertencias realizadas, respecto de las condiciones de edad, y estado clínico de la señora Rosmira Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 22 Muñeton Parra, inequívocamente el hecho de que se ordenara para ella el suministro del medicamento meperidina, fuere este o no el medicamento que con seguridad causó sus crisis convulsivas, lo cual tampoco se descartó de pleno, lo cierto es que lamentablemente y posterior a este episodio de crisis convulsivas y tan solo, cinco días después de su ingreso por un simple dolor abdominal, el 11 de mayo de 2014, y ante la persistencia de su dolor en las extremidades superiores, exactamente a la altura de sus hombros, los médicos procedieron a realizar unos exámenes más exhaustivos.
Sostiene que no comparte los señalado por el a quo en cuanto afirma que “ (…) no tiene sentido o no existe motivo lógico alguno por el que el médico de turno registrara ciertos antecedentes y dejara de consignar otros (…)”, por cuanto justifica el mal actuar del médico, pero si juzga a la demandante cuando dice que ella es mala informante, a sabiendas que quien tiene la obligación de preguntar y plasmar en la historia clínica todo, es el médico, pues el paciente va donde él, porque se supone que es quien lo va a aliviar, y no tiene razón de ser para un enfermo esconder que toma algún medicamento, ya que no constituye ningún delito el consumirlo porque es legal, y según el artículo 34 de la ley 23 de 1981, mediante la cual se dictaron normas en materia de ética médica, “La historia clínica es el registro obligatorio de las condiciones de salud del paciente.
Es un documento privado sometido a reserva que únicamente puede ser conocido por terceros previa autorización del paciente o en los casos previstos por la Ley”. Además, en el artículo 33 señala que “Las prescripciones médicas se harán por escrito, de conformidad con las normas vigentes sobre la materia”. Los exámenes, diagnósticos y sugerencias dadas por Internista y el Neurólogo, ratifican lo que ya se venía presumiendo, sobre que, el origen de la falla, fue la droga que le aplicaron, que desencadeno la convulsión y por ende trajo como resultado al no tener las precauciones una fractura, y que ella se produjo en ése mismo momento.
Los médicos tratantes después de haberle aplicado el medicamento MEPERIDINA a la señora Rosmira, y posterior a la convulsión, todos los días la valoraban, la revisaban, hacían sus notas clínicas, miraban los morados, escuchaban de boca la misma paciente al palpar sus miembros los quejidos por el dolor insoportable; y aun así seguían incurriendo en la falta de profesionalismo al Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 23 no ordenar desde el momento de las manifestaciones del dolor un examen completo que diagnosticara la verdadera causa del dolor en sus extremidades superiores, para que le fuera realizada una cirugía y aminorara el sufriendo que estaba soportando a raíz de las fracturas.
Afirma que después de su salida voluntaria la demandante debió asistir a 50 terapias para tratar de recuperar la movilidad perdida en sus brazos a raíz de la fractura; pero no bastando con todo lo que hasta la fecha había tenido que soportar, y como continuaba con mucho dolor, el médico que la estaba tratando le manifestó “que le realizara una cirugía con el fin de retira la placa de su hombro derecho ya que eso le disminuiría el dolor y que si daba resultado después le retirarían la segunda de dicho procedimiento”, pero el resultado no fue el esperado; lo que pone de manifiesto que la señora Rosmira, fue sometida a una cirugía que a la postre no sirvió de nada.
Finalmente indica que quedó claro con los testimonios de las señoras Katherine González Melan y Lorenza Gallego de González, que el núcleo familiar de la señora Rosmira Muñeton Parra, está conformado por ella y su compañero permanente el señor Mario Vargas Gallego, las cuales además manifestaron que la actora a pesar de su edad, y antes de las irregularidades al interior del Hospital Universitario San Jorge, que terminaron con la desafortunada fractura de sus hombros, siempre había sido una persona muy activa, alegre, que le gusta verse y vestirse muy bien.
VI. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN EN SEGUNDA INSTANCIA Dentro del término conferido a las partes para que presentaran sus alegatos de conclusión, concurrieron así: - La parte demandante alegó de conclusión con memorial que obra en el archivo “15Alegatosdemandante”, en el que insiste en los argumentos embozados en el recurso de apelación tendientes a que se revoque el fallo de primera instancia emitido por el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito y se acceda a las súplicas de la demanda.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 24 - La ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira: concurrió con escrito contenido en archivo digital “014alegatosESEHospital” en el que manifiesta que ratifica los argumentos de la contestación de la demanda, así como los alegatos de primera instancia presentados ante el a quo, con base en los cuales solicita exonerar de responsabilidad a la entidad, por cuanto no se incurrió en una falla en la prestación del servicio médico dispensado a la señora Rosmira Muñetón. - Asmet Salud EPS-S SAS indicando que tal como lo indicó el a quo en la sentencia de primera instancia, la parte demandante no acreditó omisión alguna por parte del equipo de salud adscrito al Hospital San Jorge de Pereira ni tampoco probó la causa de la fractura bilateral de húmero padecida por la señora Rosmira Muñeton, por lo cual se solicita con el debido respeto a su Despacho se tengan en cuenta los planteamientos antes descritos y se confirme la sentencia apelada.
Se acreditó la falta de legitimación en la causa por pasiva respecto de Asmet salud EPS SAS, en consideración a que en la época de las supuestas conductas que generaron el aparente daño antijurídico, la señora Rosmira Muñetón no se encontraba afiliada a la eps, pues de acuerdo con el certificado de afiliación que fue aportado en la contestación a la demanda, se acreditó que la señora Rosmira Muñeton se afilió a la EPS desde el día 28 de julio de 2014, es decir, 30 días después a las fechas en que ocurrieron las supuestas fallas, aunado a ello, conforme a la historia clínica de la paciente y tal como lo señala el Hospital San Jorge en su contestación, la entidad aseguradora de la paciente, para la época de los hechos, fue el Departamento de Risaralda.
Precisa que en el recurso de apelación propuesto por la parte demandante no se realiza reproche alguno frente a la decisión del a quo de declarar probada la excepción de falta de legitimación en la causa presentada por ASMET SALUD EPS SAS ni tampoco señala medio probatorio alguno que acredite responsabilidad en cabeza de la EPS en mención, por lo que solicita que al momento de emitir la decisión de segunda instancia se confirme la ausencia de responsabilidad en cabeza de ASMET SALUD EPS SAS, y en consecuencia se nieguen las pretensiones de la demanda respecto a la EPS que represento.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 25 Finalmente sostiene que la parte demandante no acreditó omisión alguna por parte del equipo de salud adscrito al Hospital San Jorge de Pereira ni tampoco probó la causa de la fractura bilateral de húmero padecida por la señora Rosmira Muñeton, por lo cual solicita confirmar la sentencia apelada - La aseguradora Mapfre Seguros Generales de Colombia presenta escrito en el que solicita sean desestimadas las pretensiones de la demanda y que se confirme la decisión de primera instancia, ya que tanto de las consideraciones como de las conclusiones del fallo se observa que la parte actora, dentro de su deber de probar los tres elementos configurativos de la responsabilidad solo logra demostrar la existencia del daño, que se refiere a las secuelas de fractura en ambos hombros; sin embargo, en relación con el hecho antijurídico e imputable a las demandadas y el nexo de causalidad, no se demostraron, por cuanto los hechos acreditados dentro del proceso lograron confirmar los argumentos de defensa planteados por las entidades demandadas; desvirtuándose en este caso, la supuesta falla u omisión del servicio por parte de la E.S.E. Hospital San Jorge de Pereira pretendida con la demanda.
Sostiene que en el evento de considerarse el estudio de la relación contractual existente la E.S.E. Hospital san Jorge de Pereira y la aseguradora que represento, manifiesto que, reiteramos los argumentos de defensa y las excepciones propuestas dentro del escrito de contestación al llamamiento en garantía. VII. CONSIDERACIONES 1. COMPETENCIA. Procede el Tribunal a decidir sobre el asunto litigioso, para lo cual es competente en segunda instancia, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 153 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, en concordancia con el artículo 243 Ibídem.
Revisados los presupuestos procesales de la acción y del procedimiento, y por cuanto no se observa causal alguna que imponga dejar sin valor la actuación que hasta ahora se ha surtido, procede la Sala a decidir en esta instancia sobre el Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 26 asunto planteado, de acuerdo con el recurso de apelación interpuesto por por las partes y la llamada en garantía.
2. OBJETO DE LA DECISIÓN. Atendiendo el recurso de apelación interpuesto por la parte actora la decisión en la presente instancia se centra en establecer la imputabilidad del daño o causa de la fractura compleja de humero proximal bilateral sufrida por la señora Rosmira Muñetón, esto es, determinar si como lo afirma la parte demandante, se originó como consecuencia de las convulsiones sufridas por la actora a raíz del suministro del medicamento Meperidina cuando ingresó a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, y por la deficiencia en la atención ante la fractura de humero proximal bilateral padecida por la actora; o por el contrario, no tuvo su génesis en ello como lo plantean las entidad demandada y su llamada en garantía. 3.
ACERVO PROBATORIO. Del material de pruebas que conforma el expediente, se destacan como jurídicamente relevantes para la decisión que habrá de adoptarse, los siguientes: - Historia clínica correspondiente a la atención brindada a la señora Rosmira Muñeton en la ESE Hospital San Jorge de Pereira a partir del 7 de mayo de 2014 (fl.101 cd.1). - Copia del carnét de afiliación de la señora Rosmira Muñetón Parra No. 6204889704 como beneficiaria del Sisben y afiliada a Asmet Salud EPS S.A.S. desde el 28 de julio de 2014 (fl. 35 C. 2). - Testimonio del médico Diego Andrés Osorno Chica, practicado en audiencia de pruebas celebrada el día 08 de agosto de 2018, del cual se extrae: “…El consumo crónico de medicamentos como las benzodiacepinas generalmente producen unos cambios estructurales en el sistema nervioso central que cuando se produce una supresión abrupta o súbita del medicamento puede generar algunas dificultades como alteraciones de comportamiento, síndrome de abstinencia porque es un medicamento que produce dependencia física y crisis convulsivas de manera súbita y el otro analgésico que se utilizó que también se contempló la posibilidad de que fuera el causante es un medicamento que está contraindicado en mayores de 65 Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 27 años porque derivado de los cambios del envejecimiento…genera un metabolito toxico que es potencialmente epileptogenico en poblaciones ancianas, entonces una de las recomendaciones es no utilizar ambos medicamentos en personas mayores de 65 años (…) PREGUNTADO: En la nota usted ordena suspender meperidina riesgo de crisis convulsiva, indíquele al Despacho si dada la edad de la paciente de esa crisis convulsiva y aunado también a los antecedentes clínicos que presentaba.
CONTESTÓ: Sí, sí digamos tiene una sumatoria de cosas, la primera es una paciente con una enfermedad de alzheimer de base, en principio todos los pacientes con enfermedad de alzheimer… tienen potencial de epilepsia en cualquier momento sólo por el diagnóstico de la enfermedad pero hay medicamentos que pueden favorecer la precipitación de esas crisis como pueden ser las benzodiacepinas que ella venía con uso crónico y segundo el uso de medicamentos (…) que pueden precipitar crisis convulsivas por eso en la historia clínica se ordenó el retiro de ranitidina y posteriormente el retiro de la meperidina como medicamento, por grupo etareo, por antecedentes de base es un paciente de alto riesgo de hacer crisis convulsivas.
PREGUNTADO: Indíquele al Despacho si cuando se suministra ese medicamento en pacientes como la demandante en este caso, el suministro del medicamento debe estar vigilado o en qué forma se suministra dicho medicamento. CONTESTÓ: En principio el medicamento no debe administrase en esas personas, las recomendaciones que hay en relación al manejo de ese medicamento en especial en ese grupo de edad…si el medicamento se utiliza como es un medicamento derivado opioide que pueden tener eventos adversos dentro de ellos depresión del sistema nervioso central, depresión respiratoria, puede producir delirium, agitación, nausea, vómito… puede producir sedación, riesgo de caídas, etc, o sea que son medicamentos que obligan a que cuando se administran por vía endovenosa o por vía intramuscular, por vía subcutánea y más en personas que tienen grupos de edad avanzados, son personas que requieren monitoreo y vigilancia continua para prevenir o identificar la aparición de los eventos adversos (…) en caso de crisis convulsivas cuando aparecen no ejercería ningún efecto el medicamento antagonista por el mecanismo de acción porque no es ejercido directamente por el medicamento si no por el metabolito que generalmente suele ser el resultado del metabolito en ese hígado envejecido, básicamente lo que se hace es el manejo de las convulsiones cuando aparecen los medicamentos anticonvulsivantes que hay disponibles en la institución, muchas veces esperar a que pasen las crisis convulsivas, pero dependiendo de la dosis, de la edad del paciente, dependencia del porcentaje de grasa corporal, de la función renal puede haber no solamente una única crisis si no que puede entrar también en un estatus convulsivo pero eso es imposible de predecir (…) PREGUNTADO: Pudo establecerse a que se debió el dolor que refería la paciente en los hombros CONTESTÓ: La fractura de humero, la fractura de humero en este grupo de edad puede haber sido precipitada por las crisis convulsivas porque de todas maneras la probabilidad de que esa paciente tenga osteoporosis es muy alta por la edad y por género, no necesariamente la fractura tiene que tener un golpe de alto impacto para generarse de hecho hay personas que con actividades cotidianas se fracturan cuando la osteoporosis es muy severa entonces digamos que si la paciente tuvo crisis convulsivas lo suficientemente con una contractura muscular que pudiese generar la fuerza que se necesita para generar la fractura o puede haber ocurrido de manera espontánea o dentro de la armonizacion del paciente, no necesariamente implicaría que alguien lo haya maltratado o lo haya cogido de manera errónea porque pudo haber ocurrido incluso en su propio domicilio solamente moviéndose en la cama, cuando ocurre ese tipo de fracturas… son muy indicativas de osteoporosis como el caso de la fractura de cuello de húmero, como la fractura de muñeca, la fractura de cadera o las fracturas de vertebras, digamos que este tipo de fracturas en estos grupos de edad son diagnosticas de Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 28 osteoporosis, las fracturas por debilidad que no se explicarían por el uso de medicamentos, ese sería el caso de lo que se puso analizar de la historia…podría ser un diagnóstico de osteoporosis que no se hizo posteriormente un estudio con densitometría ósea pero el hallazgo de la fractura se considera diagnóstico para la condición (…) PREGUNTADO: Indique al Despacho si se descartó completamente que la crisis convulsiva se hubiera debido al suministro del medicamento meperidina.
CONTESTÓ: No se descartó de pleno más sin embargo la principal hipótesis que se manejó en la hospitalización siempre fue la supresión aguda de las benzodiacepinas. (Minuto 36). - Informe pericial de clínica forense No. COPDF-DROCC-0817-2016 de fecha 13 de abril de 2016, suscrito por el médico forense Hernán Villa Mejía del Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de Pereira (fls. 55 a 58 C. 2). - Testimonios de las señoras Katherine González Melan y Lorenza Gallego de González, recepcionados en la audiencia de pruebas celebrada el 03 de mayo de 2018, (fls. 635 y s.s. C. 1-3).
4. ANÁLISIS JURÍDICO PROBATORIO. La parte demandante endilga responsabilidad extracontractual a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por la de la fractura compleja de humero proximal bilateral sufrida por la señora Rosmira Muñetón, con ocasión de las convulsiones sufridas el día 8 de mayo de 2014, cuando se encontraba hospitalizada en la ESE demandada, las cuales se atribuyen al suministro del medicamento Meperidina En la sentencia de primer grado fueron denegadas tales súplicas, al considerar el a quo que no existían pruebas para establecer el nexo causal entre el medicamento Meperidina con el ataque convulsivo, como tampoco que las fracturas hayan sido ocasionadas a raíz de las convulsiones sufridas.
La parte actora impugna la providencia, por cuanto insiste en que la fractura se produjo como consecuencia de las convulsiones que a su vez se señala fueron producto del medicamento Meperidina, y no se obtuvo consentimiento informado antes de su suministro, con información previa del riesgo de convulsión. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 29 Procede la Sala en esta instancia, a la luz de los elementos probatorios que han quedado relacionados, y del (i) régimen de responsabilidad aplicable, al análisis de la (ii) imputabilidad del daño sufrido por los demandantes (fractura compleja de humero proximal bilateral de la señora Rosmira Muñetón), esto es, si se deriva o no de una falla en el servicio asistencial a cargo de la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
4.1. RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD. De conformidad con lo establecido en el artículo 90 de la Constitución Política, es deber del Estado responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas. Así mismo fue estipulado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo el instrumento para hacer efectiva dicha cláusula constitucional de responsabilidad estatal, mediante el medio de control de reparación directa, que permite demandar el resarcimiento del daño cuando la causa del mismo sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble con ocasión de trabajos públicos o por cualquiera otra causa.
Tiene establecido la jurisprudencia del Consejo de Estado que dos son los postulados que fundamentan la responsabilidad estatal en los términos del artículo 90 superior: i) El daño antijurídico, y ii) la imputación del mismo a la administración, “sin que sea posible predicar la existencia y necesidad y/o valoración y análisis de otro tipo de componentes a efectos de configurar la responsabilidad”2.
Igualmente, la Corte Constitucional ha señalado que “la fuente de la responsabilidad patrimonial del Estado es un daño que debe ser antijurídico, no porque la conducta del autor sea contraria al derecho, sino porque el sujeto que lo sufre no tiene el deber jurídico de soportar el perjuicio, razón por la cual se reputa indemnizable”3. 2 Consejo de Estado;
Sección Tercera; Sentencia del 30 de agosto de 2007; Exp. 15932 3 Corte Constitucional, Sentencia C-333 de 1996. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 30 Esta cláusula general de responsabilidad extracontractual del Estado tiene como fundamento la determinación de un daño antijurídico causado a un administrado y la imputación del mismo a la administración pública, tanto por la acción, como por la omisión de un deber normativo.
Es así que con la Carta Política de 1991 se produjo la “constitucionalización”4 de la responsabilidad del Estado y se erigió ésta como garantía de los derechos e intereses de los administrados, que venía reconociendo la jurisprudencia y que ha dado lugar a la existencia de diversos regímenes de responsabilidad, como la falla en el servicio, el régimen de riesgo o el de daño especial.
La determinación de uno u otros regímenes de responsabilidad estatal corresponde al juzgador, en virtud del principio de iura novit curia, aplicable en las acciones de reparación directa como una excepción de la regla de la justicia rogada en materia contencioso administrativa, el cual le confiere al operador jurídico el direccionamiento hacia el régimen de responsabilidad pertinente a los fundamentos de hecho o causa petendi, para realizar la valoración que le corresponde por excelencia acerca de las actividades y elementos que hubieren intervenido en tales sucesos, con miras a encauzar el análisis del asunto planteado hacia el sistema de imputación que la jurisprudencia ha elaborado, precisamente, en consideración a las diversas actividades de la administración y a los elementos involucrados en tales actuaciones.
En relación con el régimen de responsabilidad en materia de prestación del servicio médico, como el que se debate en el sub examine, la jurisprudencia del Consejo de Estado ha recorrido desde el régimen inicial de la falla probada, el cambio hacia la falla presunta5, y las teorías de la carga dinámica de la prueba6/7 y de la probabilidad determinante8, para regresar el régimen probatorio de la exigencia de la prueba de la falla médica, o falla probada9. 4 Consejo de Estado.
Sección Tercera. Subsección C. Sentencia del 23 de enero de 2015. C.P. Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Rad. 760012331000199703251 01 (20.507) 5 Expediente 6897. De esta evolución da cuenta el fallo expedido por la misma Corporación el 24 de agosto de 1992.Expediente 6754. Actor: Henry Enrique Saltarín Monroy. 6 Sentencia del 22 de marzo de 2001, expediente 13.284. 7 H. Consejo de Estado.
Sección Tercera. Consejero Ponente: Jesús María Carrillo Ballesteros. Expediente 12.706. Sentencia de enero 24 de 2.002. 8 Consejo de Estado. Sección Tercera. Decisión reiterada recientemente, que tiene su origen en la sentencia de mayo 3 de 1.999. 9 Consejo de Estado. Sección Tercera. Consejera Ponente: Ruth Stella Correa Palacio. Sentencia de agosto 31 de 2.006.
Radicación número 68001-23-31-2000-09610-01 (15772). Actor: María Olga Sepúlveda Ramírez. Demandado: Hospital Ramón González Valencia, sentencia del 15 de febrero de 2012, Expediente 23001-23-31-000-1999-01599-01(21738), demandante: Eugenio Isaza Bohórquez, demandado: Instituto De Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 31 Al respecto, se trae a cita lo reiterado por el Consejo de Estado sobre el régimen de responsabilidad en materia médica: “(…) es importante recordar que desde hace ya varios años la jurisprudencia del Consejo de Estado abandonó la teoría de la falla presunta para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, esto es, el daño, la actividad médica y el nexo de causalidad entre ésta y aquel10, sin perjuicio de que para la demostración de este último elemento las partes puedan valerse de todos los medios de prueba legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria…”11 Precisamente sobre la mencionada prueba de indicios, la doctrina12 indica: “…Indicio es un medio de prueba resultante de una operación lógica mediante la cual, a partir de una circunstancia fáctica plenamente demostrada en el proceso, se infiere la existencia de otro hecho desconocido.
El hecho que se quiere probar, es decir, el hecho objeto de la prueba, no es conocido a través de la percepción del juez o de un tercero, sino mediante su deducción a partir o derivada de un hecho previamente probado, el hecho que sirve para la comprobación de aquél, vale decir el indicio, en tanto esa consecuencia aparezca naturalmente por obra de un juicio lógico.
(…) Los indicios son una prueba crítica o lógica e indirecta. No pueden ser una prueba histórica ni representativa y mucho menos directa, porque su función probatoria consiste únicamente en suministrarle al juez una base de hecho cierta, de la cual pueda inferir indirectamente y mediante razonamientos crítico-lógicos, basados en las normas generales de la experiencia o en conocimientos científicos o técnicos especializados, un hecho desconocido cuya existencia o inexistencia está investigando.
Esta prueba consiste, básicamente, en la inferencia que induce del hecho conocido el hecho sometido a prueba. De ahí su carácter indirecto, por cuanto el resultado se obtiene por razonamiento y se apoya en otras pruebas…”. La jurisprudencia del Consejo de Estado mantiene el criterio de la falla probada en materia de prestación del servicio médico asistencial, como en la siguiente sentencia13 en la que se explican los fundamentos y efectos de este régimen de responsabilidad del servicio médico, así como la garantía que dicho servicio Seguros Sociales; sentencia del 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000-23-26-000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta. 10 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencias de 31 de agosto de 2006, Exp. 15.772, C.P. Ruth Stella Correa Palacio; y de 30 de julio de 2008, Exp. 15.726, C.P. Myriam Guerrero de Escobar, entre otras. 11 Consejo de Estado.
Sección Tercera. CP: Danilo Rojas Betancourth, 3 de mayo de 2013, Expediente: 25000-23-26-000-2001-00572-01(26352), demandante: Guillermo León Arboleda Arboleda, demandado: Hospital Salazar de Villeta. 12 Serrano Escobar, Luis Guillermo. El Régimen Probatorio en la Responsabilidad Médica. Bogotá: Doctrina y Ley, 2012, p.281-282. 13 Consejo de Estado.
Sección Tercera. CP: Jaime Orlando Santofimio Gamboa. Sentencia del 18 de mayo de 2017, Rad.: 76-001-23-31-000-2003-03842-01 (35.613) Actora: María Trinidad Castillo Rojas, Demandado: Nación – Ministerio de Defensa Nacional – Ejército Nacional – Dirección de Sanidad Milita. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 32 comporta respecto del derecho a la salud, que debe ser prestado conforme al principio de integralidad: “3.
Régimen de imputación derivado de la actividad médica. Ahora bien, en cuanto al régimen de responsabilidad derivado de la actividad médica, en casos como el presente la Sección ha establecido que el régimen aplicable es el de falla del servicio, realizando una transición entre los conceptos de falla presunta y falla probada, en la actualidad la posición consolidada de la Sala en esta materia la constituye aquella según la cual es la falla probada del servicio el título de fundamento bajo el cual es posible configurar la responsabilidad estatal por la actividad médica hospitalaria (…).
En el mismo sentido, partiendo del análisis del caso en el marco de la falla probada del servicio como título de imputación (…), “… en la medida en que el demandante alega que existió una falla del servicio médico asistencial que produjo el daño antijurídico por el cual reclama indemnización…” (…). Dicho título de imputación opera, como lo señala la jurisprudencia de la Sección Tercera no sólo respecto de los daños indemnizables derivados de la muerte o de las lesiones corporales causadas, sino que también comprende: “… los que se constituyen por la vulneración del derecho a ser informado; por la lesión del derecho a la seguridad y protección dentro del centro médico hospitalario y, como en este caso, por lesión del derecho a recibir atención oportuna y eficaz” (..).
Cuando la falla probada en la prestación del servicio médico y hospitalario se funda en la “lesión al derecho a recibir atención oportuna y eficaz”, se debe observar que está produce como efecto la vulneración de la garantía constitucional que recubre el derecho a la salud, especialmente en lo que hace referencia al respeto del principio de integralidad en la prestación de dicho servicio, el cual según el precedente jurisprudencial constitucional: “La protección al derecho fundamental a la salud no se limita simplemente al reconocimiento de los servicios que se requieren con necesidad; sino que comprende también su acceso de manera oportuna, eficiente y de calidad.
La prestación del servicio de salud es oportuna cuando la persona lo recibe en el momento que corresponde para recuperar su salud sin sufrir mayores dolores y deterioros. En forma similar, el servicio de salud se considera eficiente cuando los trámites administrativos a los que se somete al paciente para acceder a una prestación requerida son razonables, no demoran excesivamente el acceso y no imponen al interesado una carga que no le corresponde asumir.
Por otro lado, el servicio de salud es de calidad cuando las entidades obligadas a prestarlo actúan de manera tal “que los usuarios del servicio no resulten víctimas de imponderables o de hechos que los conduzcan a la desgracia y que, aplicando con razonabilidad los recursos estatales disponibles, pueden ser evitados, o su impacto negativo reducido de manera significativa para la persona eventualmente afectada” (…).
Dicho principio de integralidad del servicio exige considerar, según el precedente jurisprudencial constitucional, que “todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento, así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud” (70).
A lo que se agrega, según el precedente jurisprudencial constitucional: “Se considera por tanto que hay un daño, cuando se produce un dolor intenso, cuando se padece la incertidumbre y cuando se vive una larga e injustificada espera, en relación con la prestación de servicios médicos, la Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 33 aplicación de medicamentos o la ejecución de procedimientos que no llegan o que se realizan de manera tardía o incomoda.
“Al respecto cabe destacar que el derecho a la salud de conformidad con la jurisprudencia de la Corte Constitucional: — Debe ser integral: “(…) la atención y el tratamiento a que tienen derecho los pertenecientes al sistema de seguridad social en salud cuyo estado de enfermedad esté afectando su integridad personal o su vida en condiciones dignas, son integrales; es decir, deben contener todo cuidado, suministro de medicamentos, intervenciones quirúrgicas, prácticas de rehabilitación, exámenes para el diagnóstico y el seguimiento (…), así como todo otro componente que el médico tratante valore como necesario para el pleno restablecimiento de la salud del paciente (…) o para mitigar las dolencias que le impiden llevar su vida en mejores condiciones; y en tal dimensión, debe ser proporcionado a sus afiliados por las entidades encargadas de prestar el servicio público de la seguridad social en salud” (…).
En ese sentido, la Sala ha manifestado en decisiones precedentes que dicha falla se circunscribe a una consideración básica: “La obligación de prestar asistencia médica es compleja, es una relación jurídica total, compuesta por una pluralidad de deberes de conducta (deber de ejecución, deber de diligencia en la ejecución, deber de información, deber de guardar secreto médico, etc.).
Ese conjunto de deberes conforma una trama, un tejido, una urdimbre de la vida social responde a la idea de organización — más que de organismos— en punto a la susodicha relación jurídico total (…) Por tanto, aquel deber jurídico principal supone la presencia de otros deberes secundarios de conducta, como los de diagnóstico, información, recepción de la voluntad jurídica del enfermo —llamada comúnmente consentimiento del paciente—, prescripción, guarda del secreto profesional, satisfacción del plan de prestación en su integridad (actividad que supone no abandonar al enfermo y cuidar de él hasta darlo de alta)” (…) (resaltado fuera de texto).
Los elementos de la responsabilidad extracontractual bajo el título de la falla del servicio, de acuerdo con la reiterada jurisprudencia son tres (i) el daño antijurídico sufrido por el interesado, (ii) la falla del servicio propiamente dicha, que consiste en el deficiente funcionamiento del servicio, porque no funcionó cuando ha debido hacerlo, o lo hizo de manera tardía o equivocada o incurrió en incumplimiento de sus deberes, y finalmente, (iii) una relación de causalidad entre los dos elementos anteriores, es decir, la comprobación de que el daño se produjo como consecuencia de la falla del servicio, en este caso servicio médico.
A la parte actora le corresponde la carga de la prueba de los anteriores elementos, en orden a que se declare la pretendida responsabilidad de la entidad estatal accionada, de conformidad con lo previsto en el artículo 167 del CGP, aplicable por remisión supletoria del artículo 306 del CPACA. En forma correlativa, a la parte demandada le corresponde la carga de demostrar las causales eximentes de responsabilidad, esto es, caso fortuito, fuerza mayor y hecho determinante y exclusivo de la víctima o de un tercero. Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 34
4.2. IMPUTABILIDAD DEL DAÑO. El elemento imputabilidad, es definido por la jurisprudencia de la siguiente manera: "La Imputabilidad es la atribución jurídica que se le hace a la entidad pública del daño antijurídico padecido y por el que, por lo tanto, en principio estaría en la obligación de responder, bajo cualquiera de los (títulos de imputación de los regímenes de responsabilidad, esto es, del subjetivo (falla en el servicio) u objetivo (riesgo excepcional y daño especial)."10 La imputabilidad se debe analizar desde dos órbitas, la primera desde un ámbito de imputación material (imputación fáctica), entendida como la atribución del resultado dañoso a una acción u omisión del Estado, y la segunda desde un ámbito jurídico (imputación jurídica), en el sentido de que la imputación abarca el título jurídico en el que encuentra fundamento la responsabilidad administrativa endilgada.
En materia de imputabilidad y partiendo del daño indemnizable, la doctrina ha indicado14: “…la responsabilidad solo podrá declararse cuando ocurran todos sus elementos estructurales, que serían comunes a la responsabilidad de los particulares y del Estado: el daño, la conducta (activa o pasiva) del demandado, la relación de causalidad jurídica (adecuada) entre esta y aquel y, por último, el fundamento o título jurídico (subjetivo u objetivo) que permita atribuir el daño a dicho demandado.
En ese sentido, la responsabilidad puede definirse como la obligación de reparar el daño causado a una persona, que corresponde a otra persona a quien dicho daño resulta imputable por existir fundamento jurídico para ello.” (Negrilla fuera de texto). De conformidad con el régimen de responsabilidad que ha quedado precisado en el capítulo que antecede, examinará el Tribunal el elemento de imputabilidad o nexo causal entre el daño sufrido por los demandantes (fractura de compleja de humero proximal bilateral sufrida por la señora Rosmira Muñetón, y los perjuicios que del mismo se derivan y su relación con la actuación médico asistencial desplegada por la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, en la atención médica prestada desde el 7 de mayo de 2014. 14 M’Causland Sánchez, María Cecilia.
Equidad Judicial y Responsabilidad Extracontractual. Bogotá: Universidad Externado de Colombia, 1ª ed., 2019, p.338-339. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 35 En este punto es de resaltar que si bien la demanda fue dirigida, además, contra ASMET SALUD EPS, lo cierto es que en el recurso de apelación ninguna oposición se formula en relación con la decisión de declarar probada la excepción de falta de legitimación en la causa por pasiva y, por tanto, no se estudiará su responsabilidad en esta instancia. Ahora bien, las pruebas obrantes en el proceso, específicamente la historia clínica de la demandante informa que el día el 7 de mayo de 2014, la paciente ingresa la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira por presentar dolor abdominal y emesis, siendo valorada por médico general en el servicio de urgencias, registrándose respecto de esta atención lo siguiente: Beneficios: VINCULADOS DEPARTAMENTO DE RISARALDA Nivel - Estrato: SUBSIDIADO 0 Entidad: DEPARTAMENTO DE RISARALDA (…) Fecha: 07/05/2014 08:26 B. ANAMNESIS Motivo de la Consulta DOLOR ABDOMINAL Y EMESIS Enfermedad Actual PACIENTE DE 79 AÑOS DE EDAD, HIPERTENSA, DIABETICA CON CUADRO CLINICO DE 12 HORAS DE EVOLUCION DE DOLOR ABDOMINAL EN EPIGASTRIO E HIPOCONDRIO DERECHO, ACOMPAÑADO DE ESCALOFRIO Y EMESIS DE CONTENIDO ALIMENTARIO, PACIENTE ACTUALMENTE EN ESTUDIO POR GASTROENTOROLOGIA PARA MANEJO DE POLIPO SESIL CECAL + ESTIRPACION COMPLETA, TRAE TAC ABDOMINAL TOTAL DEL 06/02/14 QUE REPORTA HIGADO GRASO Y COLELITIASIS CON VESICULA ESCLEROATROFICA, PACIENTE NIEGA FIEBRE U OTROS SINTOMAS.
ANTECEDENTES PERSONALES: PATOLOGICOS: HTA MANEJADA CON LOSARTAN 50 MG DIA, ASA 100 MG DIA, DIABETES CON METFORMINA 850 MG C/8HRS. DISLIPIDEMIA: GEMFIBROZILO 600 MG DIA. QUIRUGICOS: NIEGA ALERGICOS: NIEGA (…) REVISION POR SISTEMAS NO REFIERE OTROS SINTOMAS S I S T E M A U O R G A N O 1. CABEZA U ORGANO: NORMOCEFALICA 2. O.R.L: MUCOSAS ROSADAS, HUMEDAS /..) 5.
CUELLO: NORMAL 6. CARDIO: RSCSRS SIN SOPLOS 7. RESPIRATORIO: MURMULLO VESICULAR NORMAL SIN SOBREAGREGADOS 8. URINARIO: NORMAL 9. ABDOMEN: BLANDO, DEPRESIBLE, SIN MASAS NI MEGALIAS 10. OSTEOMUSCULAR: NORMAL 11. NEUROGICO: SIN DEFICIT NEUROLOGICO 12. PIEL Y ANEXOS: NORMAL (…) PROCEDIMIENTO: - PACIENTE HIPERTENSA DIABETICA, CON DOLOR ABDOMINAL INTENSO EN EPIGASTRIO, TAC ABDOMINAL DE FEBRERO QUE REPORTA COLELITIASIS, ACTUALMENTE DOLOR ACOMPAÑADO DE MESIS Y ESCALOFRIO.- SS ECOGRAFIA ABDOMINAL, HEMOGRAMA, BILIRRUBINAS, PCR, VSG, GLICEMIA, TGO/TGP, TP/TPT, BUN, CREATININA, UROANALISIS.- LEV 2000 CC SSN PARA 24 HRSRANITIDINA 50 MG IV C/12HRS- METFORMINA 850 MG C/8 HRS- LOSARTAN 50 MG DIA- ASA 100 MG DIA” Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 36 En relación con el estado de salud de la paciente para el día 08 de mayo de 2014 a la 8 y 54 a.m. se registra en la historia clínica la siguiente nota: “diabetes en el momento controlada, dolor abdominal asociado a hallazgos ecográficos sugerentes de colelitiasi sen el momento sin criterios de manejo medico intrahospitalario por medicina interna debe ser valorada por cirugía general.” De acuerdo con la nota de las 16:17 de ese mismo día, la paciente manifiesta “dolor fuerte en el abdomen”, encontrándose una frecuencia cardiaca de 168 / 69 frecuencia respiratoria de 21, temperatura de 36, eutérmica hidratada, sin compromiso abdomen con dolor en epigastrio e hipocondrio derecho sin masas sin defensa abdominal buenos pulsos y llenado distal extremidades bien, y según se observa en el acápite de “ANALISIS” se indica por el médico general “una dosis de analgésico meperidina y de base buscapina, resto sin cambios” A las 17:43 del día 8 de mayo de 2014 se registra nota que da cuenta que la actora es traída de pasillo por convulsión tónico clónica, paciente quien venia tomando de manera crónica benzodiacepina hidroxina en varias presentaciones y levomepromazina, paciente con problemas de metabolismo hepático, que toma muchos medicamentos de metabolismo hepático el cual fue suspendido abruptamente, por lo cual se reformula tratamiento se solicita TAC de cráneo urgente: “SUBJETIVO PACIENTE CON DIAGNOSTICO DE EPILEPSIA Y TRASTORNO HEPATICO INGRESO A LA INSTITUCION EL 07/05/14 POR DOLOR ABDOMINAL, PACIENTE TRAIDA DE PASILLO POR CONVULSION TONICO CLONICA, EN ESTADO POSTICTAL BAJO EFECTO DE SEDACION OBJETIVO PACIENTE QUIEN VENIA TOMANDO DE MANERA CRONICA BENZODIAZEPINA HIDROXINA EN VARIAS PRESENTACIONES Y LEVOMEPROMAZINA, PACIENTE CON PROBLEMAS DE METABOLISMO HEPATICO, QUE TOMA MUCHOS MEDICAMENTOS DE METABOLISMO HEPATICO EL CUAL FUE SUSPENDIDO ABRUPTAMENTE, POR LO CUAL SE REFORMULA TRATAMIENTO SE SOLICITA TAC DE CRANEO URGENTE (…) PLAN DE MANEJO BUTILBROMURO HIOSCINA 20 mg/ml SOL INY 20 MG/ML 3 MEDIA AMPOLLA IV CADA 8 HORAS LENTA DILUIDA SODIO CLORURO AL 0.9 SOL INY X 100 ML BOLSA 5 DILUCIONES.
LORAZEPAN 2 MG TAB” El día 09 de mayo se consigna en nota de las 9:15 a.m que “persiste dolor abdominal no defensa de predominio en hipocondrio derecho..valorada pro medicina interna define manejo por cirugía general que a su vez solicita angioresonancia que no autorizan hasta definir si hay colelitiasis con colecistitis o Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 37 si hay una vesícula escleroatrofica el dr guarnizo cirujano general solicita nueva lectura de la ecografía vs repetirla pendiente reporte de tac cerebral”. Como diagnosticó se señala DX: colecistitis con colelitiasis vs vesicula escleroatrofica // hepatopatia // sx convulsivo secundario a medicamentos ///.
Paciente quien persiste con dolor abominal con morphy insinuado con signos vitales ta 147/78 tam 93 fc 75 saturando 97 % (…) no edemas no focalizada no ingurgitada sin deficit motos ni sensitivo consciente orientada álgida extremidades eutróficas resto de examen físico dentro de parámetros aceptable para su condición de base reporte de ecografía: opinión: hallazgos en relación con esteatosis hepática. vesícula escleroatrofica vs vesícula llena de cálculos. vía biliar extrahepática.
PLAN DE MANEJO: LORAZEPAN 2 MG TAB… MEPERIDINA HCL 100 MG/2 ML SOL INY” En las notas del día 11 de mayo de 2014 se ordena valoración por medicina interna y neurología, anotándose por el cirujano general respecto del estado de salud de la paciente lo siguiente: “OBJETIVO PACIENTE CONSCIENTE, ALERTA, SE NOTA ALGICASV: (…) CON ABDOMINOPLASTIA, SIN SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL.NEUROLOGICO: PUPILAS SIMETRICAS REATIVAS A LA LUZ, FUERZA 2/5 EN AMBOS MIEMBROS SUPERIORES, 4/5 EN AMBOS MIEMBROS SUPERIORES, SENSIBILIDAD CONSERVADA, SIN OTROS HALLAZGOS RELEVANTES.
BUENA PERFUSION DISTAL ANALISIS PACIENTE DE 79 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL A ESTUDIO, ANTECEDENTES DE BASE DE HTA Y DM, QUIEN PRESENTO EPISODIO CONVULSIVO CON POSTERIOR DISMINUCION DE LA FUERZA EN AMBOS MIEMBROS SUPERIORES, SENSIBILIDAD CONSERVADA. CON SOSPECHA DIAGNOSTICA DE COLECISTITS CON COLELITIASIS VS VESICULA ESCLEROATROFICA SIN EMBARGO ESTO NO EXPLICA CUADRO CLINICO ACTUAL DE LA PACIENTE POR LO CUAL SE SOLICITA VALORACION POR MEDICINA INTERNA Y NEUROLOGIA PLAN 1- SE SOLICITA VALORACION POR MEDICINA INTERNA Y NEUROLOGIA.” “MEDICINA INTERNA Y GERIATRIA ANCIANA DE 79 AÑOS DE EDAD CONOCIDA POR LA ESPECIALIDAD HACE POCO EPISODIO CONVULSIVO INTRAINSTITUCIONAL.
EL FAMILIAR DICE QUE HACE 5 MESES INICIA DOLOR ABDOMINAL, EN LAS ULTIMAS SEMANAS SE HA AGUDIZADO MOTIVO POR EL CUAL LA TRAEN. DICE QUE ES DIABETICA, ES HIPERTENSA, ACTUALMENTE ESTA MEDICADA CON METFORMINA, LOSARTAN, CBZ, GEMFIBROZILO, RANITIDINA, ACETAMINOFEN.ESTA MEDICADA CON LORAZEPAM 2 MG EN LA NOCHE. TUVO EPISODIO DE SUPRESION AGUDA MOTIVO POR EL CUAL ENTRO EN DELIRIUM E HIZO EPISODIO CONVULSIVO ADEMAS AL PARECER POR ORDEN DE CIRUGIA RECIBIO MEPERIDINA LO CUAL PUEDE EXPLICAR LA CRISIS CONVULSIVA.
TIENE UNA DEMENCIA INSTAURADA DESDE HACE MAS O MENOS 3 AÑOS, TIENE ALTERACIONES DE COMPORTAMIENTO (…). AHORA TIENE UN INTENSO DOLOR ARTICULAR PREDOMINIO EN HOMBRO DERECHO, EL ACOMPAÑANTE DICE QUE NO SE CAYO DE LA CAMILLA.AL EXAMEN FISICO TIENE ESTIGMAS DE SINOVITIS EN MANOS Y EN HOMBROS. (…) HAY LIMITACION ARTICULAR PASIVA Y ACTIVA PARA LA MOVILIZACIN EN HOMBROS CONSIDERO
1. DEMENCIA DE TIPO ALZHEIMER EN ESTADIO MODERADO PROBABLE CON ALTERACIONES DE COMPORTAMIENTO 2. DM E EL MOMENTO Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 38 SIN EVIDENCIA DE COMPLICACION AGUDA 3. DEPENDENCIA A LAS BZD, RECIENTE CRISIS CONVULSIVA POR SUPRESION AGUDA (…) PLAN 1. TRASLADO A SALA DE MEDICINA INTERNA
2. GLUCOMETRIA CADA 8 HORAS
3. ACIDO URICO EN SANGRE
4. RA TEST
5. VSG MAS HEMOLEUCOGRAMA COMPLETO 6. PCR 7. UROANALISIS
8. DUPLEX DE VASOS MESENTERICOS 9. INTERCONSULTA A PSIQUIATRIA
10. SUSPENDER BUSCAPINA
11. SUSPENDER MEPERIDINA (RIESGO DE CRISIS CONVULSIVAS, RIESGO DE DEPRESION DE SNC CON USO DE CBZ Y LORAZEPAM A DOSIS ALTAS)
12. SUSPENDER RANITIDINA
13. RX DE HOMBROS” Ese día 11 de mayo de 2014 se realiza la valoración por el médico internista Dr. Osorno, de la cual obra la siguiente nota: OBJETIVO ANCIANA DE 79 AÑOS DE EDAD CONOCIDA POR LA ESPECIALIDAD, CIRUGIA CONSIDERA QUE HALLAZGOS ECOGRAFICOS NO CORRESPONDE CON ESTADO ACTUAL DE LA PACIENTE.HACE POCO EPISODIO CONVULSIVO INTRAINSTITUCIONAL.EL FAMILIAR DICE QUE HACE 5 MESES INICIA DOLOR ABDOMINAL, EN LAS ULTIMAS SEMANAS SE HA AGUDIZADO MOTIVO POR EL CUAL LA TRAEN.DICE QUE ES DIABETICA, ES HIPERTENSA, ACTUALMENTE ESTA MEDICADA CON METFORMINA, LOSARTAN, CBZ, GEMFIBROZILO, RANITIDINA, ACETAMINOFEN.ESTA MEDICADA CON LORAZEPAM 2 MG.EN LA NOCHE.TUVO EPISODIO DE SUPRESION AGUDA MOTIVO POR EL CUAL ENTRO EN DELIRIUM E HIZO EPISODIO CONVULSIVO ADEMAS AL PARECER POR ORDEN DE CIRUGIA RECIBIO MEPERIDINA LO CUAL PUEDE EXPLICAR LA CRISIS CONVULSIVA.TIENE UNA DEMENCIA INSTAURADA DESDE HACE MAS O MENOS 3 AÑOS, TIENE ALTERACIONES DE COMPORTAMIENTO, TIENE INCONTINENCIA.AHORA TIENE UN INTENSO DOLOR ARTICULAR PREDOMINIO EN HOMBRO DERECHO, EL ACOMPAÑANTE DICE QUE NO SE CAYO DE LA CAMILLA.
AL EXAMEN FISICO TIENE ESTIGMAS DE SINOVITIS EN MANOS Y EN HOMBROS.SE REVISAN PARACLINICOS, NO SE DOCUMENTAN MARCADORES DE INFLAMACION PCR NEGATIVA DE 7 DE MAYO VSG NEGATIVA DE 7 DE MAYO HEMOGRAMA SIN LEUCOCITOSIS TIENE UNA GLUCEMIA DE 7 DE MAYO DE 148.SE HA DESCARTADO PATOLOGIA ABDOMINAL QUIRURGICA HAY LIMITACION ARTICULAR PASIVA Y ACTIVA PARA LA MOVILIZACIÓN EN HOMBROS CONSIDERO
1. DEMENCIA DE TIPO ALZHEIMER EN ESTADIO MODERADO PROBABLE CON ALTERACIONES DE COMPORTAMIENTO 2. DM En EL MOMENTO SIN EVIDENCIA DE COMPLICACION AGUDA 3. DEPENDENCIA A LAS BZD, RECIENTE CRISIS CONVULSIVA POR SUPRESION AGUDA
4. HTA CONTROLADA
5. DOLOR ABDOMINAL DE CAUSA NO CLARA 6. ARTRITIS ?: DEBE DESCARTARSE GOTA, AR 7. ISQUEMIA MESENTERICA? 8. COLELITIASIS ANALISIS. PLAN 1. TRASLADO A SALA DE MEDICINA INTERNA
2. GLUCOMETRIA CADA 8 HORAS
3. ACIDO URICO EN SANGRE
4. RA TEST
5. VSG MAS HEMOLEUCOGRAMA COMPLETO 6. PCR 7. UROANALISIS
8. DUPLEX DE VASOS MESENTERICOS 9. INTERCONSULTA A PSIQUIATRIA
10. SUSPENDER BUSCAPINA
11. SUSPENDER MEPERIDINA (RIESGO DE CRISIS CONVULSIVAS, RIESGO DE DEPRESION DE SNC CON USO DE CBZ Y LORAZEPAM A DOSIS ALTAS)
12. SUSPENDER RANITIDINA
13. RX DE HOMBROS El 12 de mayo de 2014 es valorada por neurología frente a la cual se reporta: Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 39 “NEUROLOGIA RESPUESTA A INTERCONSULTA***PACIENTE DE 79 AÑOS CON ANTECEDENTE DE EMENCIA HACE TRES AÑOS, QUIEN ES TRIDA AL SERVICIO DE URGENCIAS POR CUADRO DE DOLOR ABDOMINAL, PARA EL QUE FUE ESTUDIADA POR LOS SERVICIO DE MEDICINA INTERNA Y CIRUGIA GENERAL.
DURANTE SUS ESTANCIA EN URGENCIAS SE SUSPENDEN LORAZEPAM QUE LA PACIENTE TOMA DESDE AHCE VARIOS AÑOS Y SE INICIA MEPERIDINA CON PRESENCIA DE UNA CRISIS CONVULSIVA NO DESCRITA EN LA HISTORIA CLINICA, NO DESCRIBEN CARACTERISTICAS, TIEMPO DE DURACION, TIEMPO DE POST ICTAL. NO SE INICIO MANEJO TAMPOCO. POSTERIOR A LA CRISIS CONVULSIVA, LA PACIENTE REFIERE DOLOR IMPORTANTE EN AMBOS HOMBROS, QUE LIMITAN LA MOVILIZACION TANTO ACTIVA COMO PASIVA DE LAS EXTREMIDADES SUPERIORES CON DOLOR INTENSO LIMITANTE EN AMBOS HOMBROS.
SE REALIZA TOMOGRAFIA DE CRANEO SIMPLE (…) LIMITACION PARA ELEVAR EL BRAZO SOBRE EL HOMBRO, CON DOLOR INTENSO EN AMBOS HOMBROS QUE SE IRRADIA A BRAZOS Y ANTEBRAZSO. FUIERZA DISTAL CONSERVADA. IDX: EPISODIO CONVULSIVO SECUNDARIO A SUPRESION DE BENZODIACEPINAS. DEMENCIA DE ALZHEIMER?? DESCARTAR LUXACION DE HOMBROS. A: PACIENTE DE 79 AÑOS CON HISTORIA ANOTADA, QUEIN INGRESA A URGENCIAS POR DOLOR ABDOMINAL, Y HACE UNA CRISIS CONVULSIVA AL PARECER POR SUPRESION DE BENZODIACEPINAS QUE LA PACIENTE VIENE TOMANDO DE FORMA CRONICA, AY AHORA CON UN DOLOR IMPORTANTE Y LIMITANTE EN AMBOS HOMBROS SI BIEN LA LUXACION DE HOMBROS BILATERAL ES UNA CONDICION EXTREMADAMENTE RARA EN UN CRISIS CONVULSIVA, DEBE DESCARTARSE LESION ESTE NIVEL SECUNDARIO A CRISIS CONVULSIVA.
DEBE REINICIARSE MANEJO CON LORAZEPAM A LA DOSIS HABITUAL DE LA PACIENTE, NO ADMINISTRAR OPIOIDES NI MEDICAMENTOS QUE PUEDAN FAVORECER DELIRIUM. SE SUGIERE VALORACION POR ORTOPEDIA. DIAGNOSTICOS Dx Principal F009 DEMENCIA EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER, NO ESPECIFICADA ” Ese mismo día, es valorada por especialista en ortopedia y traumatología quien ante el diagnóstico de fractura de diáfisis de humero proximal derecho ordena reducción abierta más fijación interna de fractura de diáfisis proximal de humero derecho MAOS, al respecto se registra la siguiente nota: “SUBJETIVO IDX: FRACTURA DE DIAFISIS DE HUMERO PROXIMAL DERECHO OBJETIVO ALERTA Y ORIENTADA, ESTABLE HEMODINAMICAMENTEOM: EQUIMOSIS EN CARA INTERNA DE BRAZO DERECHO, DOLOR A PALPACION Y MOVILIZACION DE TERCIO PROXIMAL DE BRAZO DERECHORX HUMERO DERECHO: FRACTURA DE DIAFISIS PROXIMAL DE HUMERO DERECHO (…) PLAN SE PROGRAMA PARA REDUCCION ABIERTA MAS FIJACION INTERNA DE FRACTURA DE DIAFISIS PROXIMAL DE HUMERO DERECHOSS MAOS ANALGESIA CON HORARIOSS VALORACION PREANESTESICA” Posteriormente el día 14 de mayo de 2014 la paciente es valorada nuevamente por la especialidad de neurología, quien registra: “ANALISIS TAC CEREBRAL NORMAL.
RX DE MIEMBRO SUPERIOR DERECHO CON LA FRACTURA SUBCAPITAL. CON ESTE CUADRO CLINICO LA PRIMERA POSIBILIDAD NEUROLOGICA ES UN SX CENTROMEDULAR POR LO CUAL SOLICITAMOS RESONANCIA SIMPLE Y CON GADOLINIO DE COLUMNA CERVICAL Y DORSAL. (…) PLAN RESONANCIA SIMPLE Y CON GADOLINIO CERVICAL Y DORSAL. TRASLADAR A CUARTO PISO. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 40 (…) DIAGNOSTICOS Dx Principal G992 MIELOPATIA EN ENFERMEDADES CLASIFICADAS EN OTRA PARTE Con ocasión de la orden de cirugía la señora Rosmira Muñetón Parra es valorada el 15 de mayo por anestesiología, quien según se observa en la nota dejada en la historia clínica no debe ser llevada a cirugía del humero hasta no aclarar el diagnóstico de columna cervical, aduciéndose que puede tener proceso de hernia cervical que al momento de manipulación de la vía aérea agrave su problema medular.
El día 16 de mayo es valorada nuevamente por medicina interna quien deja la siguiente nota: “*** INGRESO SALAS MEDICINA INTERNA ***PACIENTE DE 79 AÑOS. FEMENINA, DIAGNOSTICOS: 1. SINDROME CONVULSIVO, 2.FRACTURA SUBCAPITAL DE HUMERO DERECHO.
3. SX CENTROMEDULAR
4. DIABETES MELLITUS TIPO 2. 5. HIPERTENSION ARTERIAL6. DISLIPIDEMIA7. COLELITIASIS.
8. DEMENCIA TIPO ALZHEIMER HACE 3 AÑOS - PACIENTE HIPERTENSA DIABETICA (…) DURANTE ESTANCIA HOSPITALARIA SE SUSPENDE LORAZEPAM Y SE INICIA MEPERIDINA CON PRESENCIA DE CRISIS CONVULSIVA, POSTERIOR A LA CONVULSION PRESENTA DOLOR INTENSO EN AMBOS HOMBROS, CON DIFICULTAD PARA LA MOVILIDAD, TAC DE CRANEO NORMAL, NEUROLOGIA CONSIDERA EPISODIO CONVULSIVO SECUNDARIA A SUSPENSION DE BEZODIACEPINAS, ORTOPEDIA CONSIDERA REALIZACION DE OSTEOSINTESIS, POSTERIOR VALORACION POR NEUROLOGIA CONSIDERA SINDROME CENTROMEDULAR Y SOLICITA RMN COLUMNA CERVICAL Y DORSAL POR LO ANESTESIOLOGIA CONSIDERA NUEVA VALORACINO CON REPORTE DE ESTAS PARA PODER REALIZAR CIRUGIA.
MEDICINA INTERNA CONSIDERA TRASLADO A SALAS MEDICINA INTERNA, REALIZACION DE PARACLINICOS. S// REFIERE MUCHO DOLOR EN HOMBROS. IMPOSIBILIDAD PARA MOVER LOS BRAZOS.” (Resalta el Despacho). De la historia clínica referida, se puede establecer que la paciente el día 7 de mayo de 2014 consulta al servicio de urgencia de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira por presentar dolor abdominal y emesis, por lo cual se le ordena ecografía abdominal, hemograma, bilirrubinas, PCR, vsg, glicemia, tgo/tgp, tp/tpt, bun, creatinina, uroanálisis.- lev 2000 cc ssn para 24 hrs, Ranitidina 50 mg iv c/12hrs, metformina 850 mg c/8 hrs- Losartan 50 mg dia- ASA 100 mg día, así como interconsulta con medicina interna, gastroenterología y cirugía general.
Al día siguiente, esto es, el 8 de mayo de 2014 al ser valorada por el médico general y referir dolor fuerte en el abdomen se le ordena una dosis de analgésico meperidina el cual es suministrado a las 5:00 pm de ese día, según se observa a folio 7 de las notas de enfermería, y a las 17:43 del día 8 de mayo de 2014 se Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 41 registra nota, que da cuenta que la actora es traída de pasillo por convulsión tónico clónica, describiéndose que es una paciente que venía tomando de manera crónica benzodiacepina hidroxina en varias presentaciones y levomepromazina, suspendido abruptamente, por lo cual se reformula tratamiento con benzodiazepina y se solicita TAC de cráneo urgente.
Posteriormente el día 12 de mayo de 2014 ante el dolor manifestado por la paciente y radiografía practicada al hombro derecho se concluye por el especialista en ortopedia y traumatología fractura de diáfisis de humero proximal derecho y ordena reducción abierta más fijación interna de fractura de diáfisis proximal de humero derecho MAOS, la cual solo fue posible realizar el día 5 de junio de 2014 debido al presunto diagnóstico de mielopatia dictaminado por el neurólogo tratante, por lo que fue ordenada previamente una resonancia simple con gadolinio cervical y dorsal, y al ser valorada por anestesiología, se indica que no es posible realizar la intervención quirúrgica ordenada por el ortopedista hasta que se estableciera el diagnóstico sospechado por neurología síndrome centromedular a través de la resonancia magnética de columna cervical y dorsal.
Posteriormente el día 19 de mayo, es valorada por medicina interna en la que se registra el resultado del TAC columna cervical y dorsal ordenado a la paciente, en los siguientes términos: “ANALISIS PACIENTE CON HISTORIA CLINICA ANOTADA, HOY MEJOR CONTROL DE CIFRAS TENSIONALES, SIN NUEVOS EPISODIOS CONVULSIVOS, ESTABILIDAD HEMODINAMICA (…)” “SUBJETIVO **NEUROCIRUGIA**PACIENTE CON ANTECEDENTE DE DM, HTA, DETERIORO COGNITIVO TIPO DEMENCIA ALZHAIMER, FX HUMERO DERECHO, QUIEN AL REALIZAR RNM DE COLUMNA DORSAL ENCUENTRAN FRACTURA A NIVEL DE T12, MOTIVO POR EL CUAL SE SOLICITA INTERCONSULTA.
ANALISIS PACIENTE CON IRM DE COLUMNA DONDE SE APRECIA FRACTURA A NIVL DE T12 Y CON HIPOINTENSIDAD EN SECUENCIA DE T2 A NIVEL DE LA VERTEBRA DE L1 Y CON EDEMA DIFUSO EN STIR TANTO EN T12 COMO EN L1, ESTA ULTIMA CON COMPROMISO DEL PEDICULO POR LO QUE SE SUGIERE ESTUDIOS DE EXTENSION CON TAC DE TORAX Y DE ABDOMEN Y ESTUDIO CON GAMAGRAFIA OSEA CON SPECT, DADO QUE SE DEBE DESCARTAR LESION SECUNDARIA.
POR EL MOMENTO SIN INDICACION NEUROQUIRURGICA, SIN EMBARGO CON RESULTADO DE EXAMENES SUGERIDOS, SE DEFINIRA SI REQUIERE BIOPSIA GUIADA POR TAC O ABIERTA DE NO TENER DIAGNOSTICO” El día 22 de mayo a las 12:34 al ser valorada por medicina interna se indicó como diagnóstico “OSTEOPOROSIS POSTMENOPAUSICA CON FRACTURAS PATOLOGICAS CON DEFICIT DE VITAMINA” Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 42 El día 30 de mayo de 2014 a las 11:14 se indica paciente con fractura de humero bilateral, TAC de hombro, dejándose anotado que no se evidencia zonas de luxofractura, y en la radiografía de miembros superiores de control se observa zona de fractura con callo ósea, alineada, por lo cual no requiere intervención quirúrgica, se indica realización de sesiones de fisioterapia para mejorar la movilización de miembros superiores.
El 1º de junio de 2014 se registra en la historia clínica paciente con fractura bilateral de humero pendiente de definir cirugía, y el día 02 de junio de 2014 a las 16:22 se refiere paciente hemodinámicamente estable, reporte de tac de hombro izquierdo (…) y fractura impactada multifragmentaria que compromete la unión diafisometafisiaria humeral del lado izquierdo, se señala queestá pendiente densitometría ósea y valoración por hematooncologica, revaloración en ronda de neurología y ortopedia El día 3 de junio de 2014, la paciente es revalorada por ortopedia quien ordena- continuar hospitalización.- “ss. material de osteosíntesis”, y programar para cirugía. "reducción abierta con MAOS” El día 5 de junio de 2014, se realiza reducción abierta bilateral de humeros derecho e izquierdo registrándose los siguientes hallazgos: (…) F. DESCRIPCION DE LOS HALLAZGOS OPERATORIOS, PROCEDIMIENTOS Y COMPLICACIONES previa asepsia y antisepsia vía a en silla de playa via a humero proximal derecho incisión deltopectoral, disección por planos, se llega afoco de fractura, reducción directa, luego se coloca placa especial anatómica de humero proximal con 4 tornillos proximales y 4 distales, los dos procedimiento sin complicaciones vía previa asepsia y antisepsia en silla de playa vía a humero proximal izquierdo incisión deltopectoral, disección por planos, se llega a foco de fractura, reducción directa, luego se coloca placa especial anatómica de humero proximal con 4 tornillos proximales y 4 distales, los dos procedimiento sin complicaciones.
Ese mismo día 05 de junio de 2014, la paciente es valorada el especialista en hematología, dejándose la siguiente nota: ANALISIS LEUCOS 6800 NEUT 4510 LINF 1700 HB 11.5 VCM 90.3 PLT 352000 CA 1.24 RMN COLUMNA HIPERCAPTACION A NIVEL DE L4. PACIENTE EN LA OCTAVA DECADA DE LA VIDA CON CUADRO ACTUAL DE FRACTURAS PATIOLOGICAS EN EL CONTEXTO DE UNA PACIENTE CON OSTEOPOOSIS, ADEMAS EVIDENCIA DE HIPERCAPTACION A NIVEL DE COLUMNA LUMBAR SIN COMPONENTE CRAB EN QUIEN SE DEBE DESCARTAR METASTASIS DESDE PRIMARIO AUN NO CONOCIDO.
POR HEMATOLOGIA SE PLANTEA LA NECESIDAD DE ESTUDIAR MAMA PAA DESCARAT TUMOR SOLIDO A ESTE NIVEL Y CON EL FN DE DESCARTAR MIELOMA MULTIPLE SE REALIZARA ESTUDIO DE MEDULA OSEA. Fecha: 13/06/2014 13:47 Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 43 PLAN RETIRAR PUNTOS DE SUTURA DE HERIDAS EN HOMBROSA LA ESPERA DE REALIZACION DE ASPIRDO DE MEDULA OSEA POR PARTE DE HEMATOLOGIA” Finalmente, el día 14 de junio de 2014, fecha en la cual la paciente se encontraba a la espera de realización de aspirado de medula ósea por parte de hematología, manifiesta que desea abandonar la institución según da cuenta la nota de ese mismo día, así: “ANALISIS (…)A LA ESPERA DE REALIZACION DE ASPIRADO DE MEDULA OSEA POR PARTE DE HEMATOLOGIA -- PACIENTE MAYOR DE EDAD EN PLENO USO DE SUS FACULTADES LEGALES Y MENTALES, MANIFIESTA DE MANERA LIBRE Y ESPONTANEA EL DESEO DE NO PERMANECER EN LA INSTITUCION.
SE EXPLICA DE MANERA DETALLADA SU CONDICION ACTUAL, QUE POR EL MOMENTO LA ESPECIALIDAD TRATANTE NO HA DETERMINADO EGRESO NI PLAN AMBULATORIO DE MANEJO Y QUE DEBIDO A SU ESTADO ACTUAL Y HALLAZGOS ENCONTRADOS, PUEDE TOMAR RIESGOS INNECESARIOS PARA SU SALUD E INCLUSO COMPLICACIONES QUE PUEDEN AFECTAR SU VIDA; CON RIESGO DE MUERTE. PESE A LA CLARIDAD DE LO EXPLICADO LA PACIENTE FIRMA FORMATO DE RETIRO VOLUNTARIO, ACOGIENDOSE AL DECALOGO DE LOS DERECHOS DEL PACIENTE, RESOLUCION 13437 /
91. SE LE EXPLICAN SIGNOS DE ALARMA Y RECONSULTA INMEDIATA POR URGENCIAS. NO SE INSTAURA UN PLAN AMBULATORIO DADO LO DICHO. SE DEJA CONSIGNADO ACTA DE RETIRO VOLUNTARIO EN HISTORIA CLINICA FISICA.” Ahora bien, insiste la parte actora en el recurso de apelación que contrario a lo señalado por el a quo, la Meperidina que le aplicaron a la señora Rosmira Muñeton el 8 de mayo de forma intravenosa, sin firmar consentimiento, fue la que le provocó la convulsión y no la falta del medicamento ATIVAN, pues de acuerdo con la ciencia médica su uso por vía intravenosa está prohibido en personas mayores, por producir convulsiones y delirio, riesgos que no fueron informados a la paciente, pues no se aportó por parte del centro hospitalario, copia del consentimiento informado.
Al respecto de la causa del síndrome convulsivo padecido por la paciente el día 8 de mayo de 2014 que se atribuye por la parte actora al medicamento Meperidina, ha de precisarse que aunque de acuerdo con la declaración rendida por el médico internista Diego Andrés Osorno, galeno que atendió a la paciente el día 11 de mayo de 2014, dicho medicamento, en principio no debe ser suministrado en personas mayores de 65 años, ya que genera un metabolito tóxico que es potencialmente epileptogénico en poblaciones ancianas, a partir de dicha afirmación no es dado concluir, que su suministro haya sido el causante de las convulsiones sufridas por la paciente, pues como el mismo especialista lo indicó, en la demandante cursaban otras patologías de base que potencializaban el riesgo de epilepsia, como lo era la enfermedad de alzheimer que padecía, la cual Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 44 no fue informada por ésta al momento del ingreso a la institución, pues de ello solo tuvo conocimiento el personal médico días después de haber ingresado al centro hospitalario. Así mismo, el deponente fue enfático en señalar como posible causa de las convulsiones, la supresión aguda de las benzodiacepinas, medicamento que venía siendo usado por la paciente con anterioridad al ingreso a la ESE, y suspendido de manera abrupta desde el momento en que acude al servicio de la entidad, ya que no informó sobre su uso, siendo esta última hipótesis la que cobró mayor fuerza en los especialistas tratantes como desencadenante de las convulsiones, según lo indica el especialista en medicina interna, y lo registrado en la historia clínica por el neurólogo que valoró a la señora Rosmira el día 12 de mayo de 2014 en al que refiere que “HACE UNA CRISIS CONVULSIVA AL PARECER POR SUPRESION DE BENZODIACEPINAS QUE LA PACIENTE VIENE TOMANDO DE FORMA CRONICA” Aunado a ello, según se evidencia en la historia clínica allegada al plenario, no era la primera vez que a la señora Rosmira se le suministraba el medicamento Meperidina, pues de acuerdo con lo registrado en nota del 10 de marzo de 2014 a la paciente se le ordenó dicho medicamento para la realización de una colonoscopia total, sin que se evidenciará episodio convulsivo a raíz de su aplicación. Como puede verse las pruebas aportadas al proceso no informan que el origen de las convulsiones sufridas por la paciente el día 8 de mayo de 2014, lo fuera el suministro del medicamento Meperidina; por el contrario, se formulan varias hipótesis como causante de ello, como el síndrome de abstinencia por el no suministro del medicamento Ativan (lorazepam) que venía siendo tomado por la paciente de manera crónica; y la predisposición a presentar convulsiones a raíz del alzhéimer que padecía, pues según criterio del médico el solo diagnóstico de la enfermedad la hacia potencial de epilepsia en cualquier momento, crisis que podían precipitarse por el uso de medicamentos como las benzodiacepinas.
En ese orden, no le es posible a la Sala establecer, con fundamento en la historia clínica aportada y la declaración del médico Diego Andrés Osorno, que la causa u origen de la convulsión que padeció la paciente, haya sido el medicamento Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 45 meperidina, cuando está probado que en la paciente concurrían otras situaciones que la predisponían a sufrir convulsiones, como lo era el alzhéimer y el síndrome de abstinencia por la suspensión abrupta del medicamento ATIVAN (benzodiacepinas).
Además, de lo anterior aunque se predica en la demanda y se insiste en el recurso de apelación que el acompañante de la señora Rosmira sí informo al médico que los atendió en el ingreso al hospital sobre el consumo por parte de su esposa del medicamento ATIVAN, pero que éste le manifestó que dicho medicamento debían llevarlo porque el hospital no lo suministraba, no hay prueba en el plenario que corrobore lo afirmado por el recurrente; contrarios sensu, en la nota de ingreso de ese día se registra claramente en el acápite de “ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: HTA MANEJADA CON LOSARTAN 50 MG DIA, ASA 100 MG DIA, DIABETES CON METFORMINA 850 MG C/8HRS.
DISLIPIDEMIA: GEMFIBROZILO 600 MG DIA”, sin que se observe en la relación de los medicamentos que venían siendo usados por la paciente el ATIVAN, lo que descarta, o por lo menos deja sin respaldo probatorio que la señora Rosmira o su acompañante en el momento en que ingresa a la ESE hubiere informado acerca del consumo de dicho medicamento, por lo tanto ninguna omisión o irregularidad resulta predicable a la entidad por la no continuidad del medicamento en el centro hospitalario.
De otra parte, en cuanto a la falta de consentimiento informado que depreca el libelista por no haberse explicado los efectos adversos del medicamento en materia asistencial, es preciso señalar que en efecto el médico tiene prohibido exponer al paciente a riesgos injustificados, y está obligado a solicitar su consentimiento para aplicar los tratamientos médicos y quirúrgicos que considere indispensables y que puedan afectar física o síquicamente, a lo cual debe anteceder la explicación al paciente o a sus responsables, sobre las consecuencias del procedimiento o posibles secuelas.
En lo referente a la responsabilidad médica por reacciones adversas, inmediatas o tardías, producto del tratamiento, ésta no irá más allá del riesgo previsto, del cual se advertirá al paciente o a sus familiares15. 15 Ley 23 de 1981, “Por la cual se dictan normas en materia de ética médica”, artículos 15 y 16. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 46 El Decreto 3380 del 30 de noviembre de 1981, sobre el consentimiento informado y la responsabilidad que de éste pueda derivarse, señala: “ART. 10.
El médico cumple la advertencia del riesgo previsto, a que se refiere el inciso segundo del artículo 16 de la Ley 23 de 1981, con el aviso que en forma prudente, haga a su paciente o a sus familiares o allegados, con respecto a los efectos adversos que, en su concepto, dentro del campo de la práctica médica, pueden llegar a producirse como consecuencia del tratamiento o procedimiento médico.
ART. 11. El médico quedará exonerado de hacer la advertencia del riesgo previsto en los siguientes casos: a) Cuando el estado mental del paciente y la ausencia de parientes o allegados se lo impidan: b) Cuando exista urgencia o emergencia para llevar a cabo el tratamiento o procedimiento médico. ART. 12. El médico dejará constancia en la historia clínica del hecho de la advertencia del riesgo previsto o de la imposibilidad de hacerla.” Sobre el consentimiento informado, como fuente de obligación por el servicio médico asistencial, la jurisprudencia del H. Consejo de Estado16 ha realizado las siguientes consideraciones: “…De igual manera, esta Corporación en sentencia del tres (3) de mayo de dos mil siete (2007)17 dijo: “Debe anotarse, en primer lugar, que la autorización genérica del Hospital (…), para realizar los procedimientos médicos y quirúrgicos requeridos, suscrita por la demandante y su hermana, no puede entenderse como un consentimiento informado, así lo determinó la Sala en sentencia del tres de mayo de 1999: “Obra en el expediente copia del documento suscrito por la menor y su madre, señora Marta de Sierra en el que se hizo constar que renunciaban “a cualquier reclamación en caso de que, como consecuencia de los exámenes o tratamientos practicados en el Instituto, quedare alguna incapacidad funcional u orgánica” (fl. 59 C-3).
“Este documento no exonera de responsabilidad a la entidad demandada, por las siguientes razones:… “b) En segundo lugar, dicho documento no reúne las características del consentimiento informado pues no sólo no contiene una aceptación por parte de los representantes legales de la paciente del procedimiento terapéutico específico que se le va a practicar sino que también carece de información sobre las consecuencias, secuelas o riesgos del mismo. 16 Consejo de Estado – Sala de lo Contencioso Administrativa – Sección Tercera Subsección C. C.P.: Jaime Enrique Rodríguez Navas. 26 de octubre de 2018, radicado: 25000-23-26-000-2006-01724-01(41144) 17 Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia del 3 de mayo de 2007, expediente: 16.098.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 47 “Allí sólo se autoriza en forma genérica la práctica de todos los exámenes que el Instituto considere necesarios, inclusive examen post-mortem y el someterse al tratamiento que el mismo indique para la enfermedad. “Se destaca que la Sala en sentencia del 15 de noviembre de 199518 consideró que el sólo hecho de no obtener el consentimiento informado del paciente compromete la responsabilidad del centro asistencial, así la intervención quirúrgica se hubiere efectuado en forma adecuada… “c) Por último se observa que la renuncia previa a reclamaciones por daños derivados de hechos ilícitos, culposos y en el caso de las personas jurídicas de derecho público por falla en el servicio no puede ser admitida porque tiene causa ilícita (arts. 15 y 1522 del C.C.).
Adicionalmente, en el evento de que fuese legal la disposición del derecho de la menor a accionar que pretendía ejercitar la madre requería la previa autorización judicial (art. 489 ibídem). Por lo tanto, el documento aportado por la entidad demandada no podrá tenerse en cuenta para exonerarla de responsabilidad”19. La Corte Constitucional ha considerado el consentimiento informado como un desarrollo específico de varios derechos fundamentales, principalmente el de la autonomía personal.
En la sentencia T-1229 de 2005 señaló: “Ha considerado esta Corporación en su jurisprudencia que … el derecho constitucional y en particular en lo relacionado con los derechos fundamentales de toda persona, el paciente tiene el derecho a conocer, de manera preferente y de manos de su médico tratante, la información concerniente a su enfermedad, a los procedimientos y/o a los medicamentos que podrán ser empleados para el mejoramiento de su estado de salud, con el fin de que pueda contar con los suficientes elementos de juicio que le permitan, en uso de sus derechos a la libertad, a la autodeterminación y a la autonomía personal, otorgar o no su asentimiento acerca de las actuaciones médicas que incidirán en su salud, y en su propia vida”20. 18 C.P. Daniel Suárez Hernández, expediente: 10.301, actor: Emilse Hernández de Pérez. 19 Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 3 de mayo de 1999, expediente: 11.169, actor Vicente Segundo Sierra Pérez. 20 Sobre el mismo tema se puede consultar las sentencias T-477 de 1995, SU-337 de 1999, T-597 de 2001, T-850 de 2002, T-1025 de 2002, T-510 de 2003, y T-1021 de 2003.
La misma Corte ha señalado que el consentimiento informado implica un cambio de modelo en la relación médico- paciente, en la sentencia T- 762/04 comentó: “El sustrato filosófico de esta forma de manejar y entender las relaciones médico- paciente entró en crisis durante los siglos XV al XVIII. Había tomado auge la idea de que las personas son sujetos morales autónomos con capacidad para decidir en todo aquello que les afectara de forma decisiva, surgiendo la noción de los derechos individuales y colectivos, civiles y políticos y ya en el siglo XIX económicos y sociales.
En la ilustración aflora de este modo el principio de autonomía y Kant su gran artífice al afirmar que la ley moral no puede provenir de fuera del sujeto, sino que es el propio hombre, actuando racionalmente el que tiene que dársela a sí mismo. Así pues, el principio del respeto de la persona (principio kantiano) pertenece a una concepción moral, en la que se dice que la dignidad del ser humano reside en su autonomía moral, y por tanto, en su libertad (principio de autonomía).
“Es un hecho incontrovertible que el tema del consentimiento informado es ajeno a la tradición médica, que lo ha desconocido a lo largo de su historia, si bien en la actualidad constituye un presupuesto esencial de la relación médico-paciente, lo que redundará en una significativa mejora de la calidad asistencial. Sobre este particular señalan algunos autores contemporáneos que “el consentimiento informado ha llegado a la medicina desde el derecho y debe ser considerado como una de las máximas aportaciones que el derecho ha realizado a la medicina por lo menos en los últimos siglos”.
“Lejos queda entonces aquella medicina paternalista, basada esencialmente en el principio de beneficencia, donde el médico decidía aisladamente la actitud terapéutica adecuada a cada paciente (“todo para el enfermo, pero sin el enfermo”). Había entonces la errónea tendencia a pensar que un ser en estado de sufrimiento o bajo la molestia de alguna anomalía en la salud, no era capaz de tomar una decisión libre y clara, por cuanto la enfermedad no solo afectaba a su cuerpo, sino también a su alma.
Antaño, la relación médico-paciente era de tipo vertical, de forma que el médico desempeñaba el papel de autor y el enfermo, el Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 48 Esto es así, pues el consentimiento que exonera, no es aquel que se otorga en abstracto, sino el referido a los riesgos concretos de cada procedimiento; sin que sea suficiente por otra parte la manifestación del galeno en términos científicos y complejos de las terapias o procedimientos a que deberá someterse el paciente, sino que deben hacerse inteligibles para que conozca ante todo los riesgos que el procedimiento específico implica y así pueda expresar su voluntad de someterse al tratamiento o procedimiento.
Ahora bien, el Decreto 3380 de 1981, dispone en su artículo 11, como excepciones al deber de información, las siguientes: “Artículo 11. El médico quedará exonerado de hacer la advertencia del riesgo previsto en los siguientes casos: a) Cuando el estado mental del paciente y la ausencia de parientes allegados se lo impidan. b) Cuando existe urgencia o emergencia para llevar a cabo el tratamiento o procedimiento médico.” En el sub examine, los medios de convicción que obran en el expediente indican, en primer lugar, que el paciente no se encontraba incurso en ninguna de las causales antes transcritas para exonerar a la institución del deber de informar al paciente; en segundo lugar, que el consentimiento informado previo al procedimiento no existió; y, por último, que no existió diagnóstico previo que indicara la necesidad de la extirpación del órgano, ni registro de su práctica.
El silencio observado en la historia clínica resulta especialmente significativo, pues la historia clínica es el medio más idóneo con el que cuentan el personal médico y sus instituciones, para demostrar que la actividad médica fue adecuada, diligente y oportuna, cumpliendo con los criterios de diligencia, pericia y prudencia establecidos por la lex artis para determinada patología, razón por la que constituye pieza probatoria fundamental en los asuntos de responsabilidad médica…” Así las cosas, si bien le asiste la obligación al médico tratante de explicar al paciente las reacciones adversas, inmediatas o tardías, así como los riesgos producto de un tratamiento o intervención quirúrgica, lo cierto es que en este caso la presunta falta de información se predica respecto de un medicamento analgésico y no de un tratamiento, pues dicho medicamento fue ordenado por el galeno tratante para mejorar el dolor abdominal que presentaba la paciente mas no correspondía a un tratamiento propiamente dicho, por tanto, no hay lugar a predicar una falla en el servicio por falta del consentimiento informado. de desvalido (la palabra enfermo proviene del término infirmus, es decir, sin firmeza, pero no solo física, sino también moral; de ahí que tradicionalmente se haya prescindido de su parecer y consentimiento).
“Este sustancial cambio, en el que se pasa de un modelo de moral de código único a un modelo pluralista, que respeta los diferentes códigos morales de las personas, ha sido motivado por muy diversos factores: por una parte, la pérdida de esa atmósfera de confianza que, en épocas pretéritas, presidía indefectiblemente las relaciones médico-paciente, y por otra parte, la complejidad creciente y correlativa especialización del ejercicio de la medicina, determinante, en último término, de una sensible deshumanización de su ejercicio”.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 49 Ahora, de aceptarse en gracia de discusión que se requiriera de dicho consentimiento para el suministro del medicamento, lo cierto es que la ausencia del consentimiento informado por sí misma no es fuente de responsabilidad del Estado, ya que se debe determinar el nexo causal entre ésta y el daño; sin embargo, en el presente asunto no se demostró que tal falencia hubiera tenido incidencia en las convulsiones sufridas por la demandante ni mucho menos en la fractura bilateral de humero, lo que pone de manifiesto que no se estableció un nexo causal entre la falla que se atribuyó a la demandada y el daño alegado.
En ese orden, tampoco hay elementos de juicio para concluir que la fractura padecida por la señora Rosmira Muñetón se produjeran como consecuencia del episodio convulsivo sufrido el 8 de mayo de 2014, pues aunque al momento de ingreso a la entidad no se registró dolor ni anormalidad en los hombros de la paciente, en la misma se sospecharon otras patologías como lo eran la mielopatía y la osteoporosis postmenopáusica con fracturas patológicas con déficit de vitamina diagnosticada el 22 de mayo de 2014, que la hacían propensa a sufrir fracturas patológicas, diagnósticos que aunque no pudieron ser confirmados, por el retiro voluntario de la paciente de la institución antes de realizarle la totalidad de los exámenes diagnósticos ordenados para determinar su estado de salud, no fueron descartados, y los resultados de los demás exámenes practicados eran muy sugestivos de dichas patologías. en la nota del 11 de mayo de 2014 a las 09:39, que da cuenta de la valoración del médico Internista Diego Andrés Osorno Chica y hace alusión al episodio convulsivo se registra que el acompañante dice que no se cayó de la camilla, lo que descarta que hubiere sufrido un golpe traumático o una caída a raíz de las convulsiones sufridas el 8 de mayo de 2014 que explicara la fractura padecida, lo que reafirma el diagnóstico de fracturas patológicas indicado por el galeno, que de acuerdo con la literatura médica se producen sin necesidad de un traumatismo agudo o por un traumatismo incapaz de fracturar un hueso sano, pues el proceso patológico disminuye la resistencia del hueso y lo predispone para sufrir fácilmente una fractura, resultando frecuente en procesos que se acompañan de osteoporosis, lesiones quísticas, tumores osteolíticos o displasias.
Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 50 Aunado a lo anterior, se evidencia en la historia clínica que el día 9 de mayo fecha en la cual sufrió las convulsiones, la paciente no refirió dolor en los hombros solo pérdida de fuerza por lo que se solicita la interconsulta con neurología, y solo hasta el día 11 de mayo informa dolor en el hombro derecho, lo que impide establecer si en efecto la fractura se dio como consecuencia del episodio convulsivo.
Finalmente en lo que concierne a la omisión en la solicitud de la TAC de hombros que predica el demandante en el recurso de apelación y que dio lugar a la cirugía de reducción abierta bilateral de humeros derecho e izquierdo de la paciente, es preciso señalar que de acuerdo con lo registrado en la historia clínica, el diagnóstico de la fractura se registró en la nota el día 12 de mayo de 2014 ordenándose para ello el procedimiento quirúrgico de reducción abierta con fijación interna de fractura con material de osteosíntesis, y si bien en principio no ordenada una tomografía computarizada, ello no implica per se una falla en la prestación del servicio por incumplimiento de los protocolos como lo sugiere la parte actora, pues no puede perderse de vista que la radiografía es un examen imagenológico que genera imágenes de las estructuras internas del cuerpo, en especial de los huesos. que se utiliza para detectar fracturas, tumores o afecciones que causan desgaste (degeneración)21, lo que pone de manifiesto que se constituía en el examen diagnóstico idóneo para establecer en principio si se presentaba fractura en los miembros superiores, sin que haya sido allegada ninguna otra prueba por la parte actora que señale la necesidad de haber practicado en primer lugar un TAC, y que descarte la eficacia la radiografía practicada.
Se precisa además que el TAC sí fue practicado a la paciente, por orden del especialista, pero una vez conocido los resultados de la radiografía, como complemento de dicho estudio. Así las cosas, esta falta de certidumbre sobre la causa del daño sufrido por la demandante, impide a la Sala establecer el elemento nexo causal entre el mismo y la actuación a cargo de la entidad demandada, o descartar las diferentes hipótesis establecidas por los galenos, para establecer como su origen el suministro del medicamento meperidina o una dilación en la atención médica prestada ante la fractura presentada. 21 https://www.mayoclinic.org/es-es/tests-procedures/chest-x-rays/about/pac-20393494 Exp.
Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 51 Reitera esta magistratura que, en materia de responsabilidad médica, las obligaciones son de medio, un incumplimiento de las obligaciones por parte de la entidad demandada,, frente a la cual se estructura la imputación fáctica y jurídica en este proceso, y mucho menos que la prestación del servicio de salud sea la causa de las afectaciones de salud que presenta la demandante.
Sobre las obligaciones de medio en la atención médica, la jurisprudencia del Consejo de Estado22 ha considerado: “…En este punto de la providencia resulta oportuno señalar que la jurisprudencia ha sido reiterada en destacar que la práctica médica debe evaluarse desde una perspectiva de medios y no de resultados, razón por la cual los galenos están en la obligación de realizar la totalidad de procedimientos adecuados para el tratamiento de las patologías puestas a su conocimiento, procedimientos que, como es natural, implican riesgos de complicaciones, que, de llegar a presentarse, obligan al profesional de la medicina, de conformidad con la lex artis, a agotar todos los medios que estén a su alcance para evitar daños mayores y, de así hacerlo, en ningún momento se compromete su responsabilidad, incluso en aquellos eventos en los cuales los resultados sean negativos o insatisfactorios para la salud del paciente…”.
Al respecto la Doctrina indica: “…En la mayoría de los casos la responsabilidad es de naturaleza contractual, pero algunos excepcionalmente asumen carácter extracontractual; la obligación del médico generalmente es de medio, y en algunos casos se convierte en obligación de resultado con lo que su responsabilidad se ve más fácilmente comprometida.
En la doctrina nacional como en la extranjera, de ordinario se acepta que la responsabilidad médica es obligación de medio, pues se ha entendido que el compromiso profesional y ético del médico es el de “otorgarle al enfermo los cuidados concienzudos y atentos, conforme a sus principios deontológicos y a los datos que en el momento le proporciona la ciencia”….
Como suele explicar la doctrina, “en las obligaciones de medios –o de prudencia y diligencia- el incumplimiento no se califica sólo por la no obtención del resultado, pues éste no quedó comprometido, sino por la falta de diligencia del deudor en la actividad que comprometió; de tal suerte, en este caso el acreedor debe probar la culpa del deudor y éste tendrá a su cargo probar, en contrario, que observó la diligencia debida y que la frustración del resultado no se debió a un obrar u omitir culpable de su parte”.”23. 22 Consejo de Estado – Sección Tercera – Subsección A. 22 Feb. 2017 e, 52001-23-31-000-2005-00882- 01(39907).
En igual sentido: (i) Consejo de Estado – Sección Tercera – Subsección A. 17 Ago. 2017, e76001- 23-31-000-2002-00569-01(36898). (ii) Consejo de Estado – Sección Tercera – Subsección A. 28 Sept. 2017, e05001-23-31-000-2006-02055-01(43316). (iii) Consejo de Estado – Sección Tercera – Subsección A. 06 Dic. 2017, e08001-23-31-000-2002-02725-01(43847). 23 Posada Velásquez, Obdulio.
Responsabilidad Civil Extracontractual. Bogotá: Temis, 2ª ed., 2013, p.45-46. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 52 Concluye la Sala que no se demostró el nexo causal entre el daño y la actuación médico asistencial llevada a cabo por la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, por lo que considera la Sala que no hay lugar a imputar responsabilidad a la institución médica demandada, pues a tono con la jurisprudencia del Consejo de Estado solo podrá hacerse responsable una persona cuando su acción u omisión fue determinante en la producción del hecho, es decir, en los eventos en que sea su causa directa, criterio llamado teoría de la causa adecuada.
En relación la condición necesaria para la producción del daño, se ha indicado por la doctrina: “…cualquiera que sea la teoría de la causalidad que se acoja, lo cierto es que, (…), siempre es indispensable que el fenómeno que se estudia como posible causa sea conditio sine qua non del daño. Es decir, desde el punto de vista jurídico, solo se considera causa del daño aquel fenómeno sin el cual el daño no se habría producido.
Ello significa que si, en el caso concreto, el juez llega a la conclusión de que el daño de todas maneras se habría producido así no hubiera ocurrido la culpa del demandado, entonces este no se considera causante del daño…”24 (Negrilla de la Sala). En igual sentido, la jurisprudencia del Consejo de Estado25, ha señalado: “…Para la Sala es importante resaltar que no todas las circunstancias que anteceden a la producción del daño son causas directas del mismo, como se plantea en la teoría de la equivalencia de las condiciones; es un sinsentido otorgarle igual importancia a cada hecho previo a la producción del daño, pues lo relevante es identificar cuál acción u omisión fue la causa determinante, principal y eficiente del hecho dañoso.
De lo contrario, se llegaría al absurdo de que la consecuencia o daño, sería la sumatoria de todos los antecedentes, lo que generaría un retorno al infinito…” (Subrayado de la Sala). Así las cosas, toda vez que no se acreditaron los elementos fundamentales para imputar responsabilidad patrimonial al Estado, pues, conforme se acaba de ver, el daño causado a la parte actora no es antijurídico y no resulta imputable a la entidad demandada, y ante la ausencia de responsabilidad estatal, esta 24 Tamayo Jaramillo, Javier.
Tratado de Responsabilidad Civil. Bogotá: Legis, 2007 p. 384. 25 Consejo de Estado – Sección Tercera – Subsección A, sentencia del 27 de septiembre de 2018, Radicado: 23001-23-31-000-2008-00156-01(42545). Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 53 Colegiatura confirmará la decisión recurrida en tanto negó las súplicas de la demanda. 5.
COSTAS. No se condenará en costas a la parte demandante vencida, de conformidad con las previsiones contenidas en el artículo 365 del Código General del Proceso, aplicable por remisión a las normas procedimentales civiles, contenida en el artículo 188 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, por cuanto no se encuentran acreditadas las mismas, acorde con la posición que ha asumido el Consejo de Estado en sus distintas Secciones como se desprende de esta orientación de la Sección Cuarta del alto tribunal que, luego de señalar el criterio objetivo- valorativo para la imposición de costas, ha indicado que “la regla que impone la condena en costas [regla nro. 1, 3, 4 y 5) «“debe analizarse en conjunto con la regla del numeral 8, que dispone que “solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación… para la Sala, atendiendo el tenor literal del 365 del CGP, en principio, la parte vencida en el proceso o en el recurso “tendría que ser condenada a pagar las costas de ambas instancias”…Sin embargo, tal circunstancia está sujeta a la regla del numeral 8, según la cual solo habrá lugar a condenar en costas cuando, en el expediente, aparezcan causadas y, siempre y cuando, estén probadas”26; igualmente lo ha sostenido la Sección Segunda de la alta corporación27 en el sentido que: “…en esta oportunidad la Subsección A varía aquella posición y acoge el criterio objetivo para la imposición de costas (incluidas las agencias en derecho) al concluir que no se debe evaluar la conducta de las partes (temeridad o mala fe).
Se deben valorar aspectos objetivos respecto de la causación de las costas, tal como lo prevé el Código General del Proceso, con el fin de darle plena aplicación a su artículo 365”, ha proferido sin número de sentencias28 con la exigencia de la causación de las costas para la procedencia de 26 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Cuarta.
CP Jorge Octavio Ramírez Ramírez, sentencia del 5 de abril de 2018. Radicación No. 76001233300020120043001 (21873); sentencia del 6 de julio de 2016. Radicación250002337000-2012-00174-01 [20486]. Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Derecho de carácter tributario. Demandante: Diego Javier Jiménez Giraldo. Demandado: DIAN 27 Sentencia del 7 de abril de 2016, radicación número: 13001-23-33-000-2013-00022-01(1291-14 Actor: José Francisco Guerrero Bardi), 28 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, providencia del 17 de octubre de 2018.
Radicación: 66001-23-31-003-2012-00140-01, Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Derecho. Demandante: Héctor Alexander Zamora Perea. Demandado: Municipio de Pereira; providencia del 19 de abril de 2018, Radicación: 66001-23-33-000-2013-0334-01, Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 54 la condena a las mismas. criterio que en la actualidad ha sido reiterado por la Alta Corporación de lo Contencioso29, en sentencia calendada el 25 de junio de 2020, en la que se insiste que para su valoración se debe verificar la gestión que hubiere realizado la parte contraria a la cual le resultan desfavorables las pretensiones.
En efecto, la Ley 1564 de 2012 (Código General del Proceso), dispone en el artículo 365,8 que: «Solo habrá lugar a costas cuando en el expediente aparezca que se causaron y en la medida de su comprobación»; una vez revisado el expediente, se advierte que no existen elementos de prueba que demuestren o justifiquen las erogaciones por concepto de costas en esta instancia, como tampoco se evidencia conducta que amerite la condena por ese concepto, razonamientos estos que son sustento de los que las diferentes secciones de la Sala de lo Contencioso Administrativo del Consejo de Estado han señalado en punto a costas, como quedó referido, en las cuales la regla general ha sido la negativa a la condena por tal concepto.
En consecuencia, al no existir fundamento para su imposición, la Sala concluye que no es procedente la condena en costas en la presente instancia. Por lo expuesto, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Risaralda, administrando justicia en nombre de la República de Colombia, y por autoridad de la ley, VIII. FALLA 1. CONFÍRMASE la sentencia proferida en este proceso por el Juzgado Quinto Administrativo del Circuito de Pereira, por los argumentos anotados en la parte motiva del presente fallo. 2.
Sin condena en costas en esta instancia, por las razones expuestas. Derecho. Demandante: Luz Nelly Meza Ocampo. Demandado: Departamento de Risaralda; providencia del 26 de abril de 2018. Radicación: 66001-23-33-000-2013-00203-01. Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Derecho. Demandante: Esmeralda García Carvajal. Demandado: Departamento de Risaralda; providencia del 21 de junio de 2018.
Radicación: 66001-23-33-000-2013-00427-01. Medio de Control: Nulidad y Restablecimiento del Derecho. Demandante: Ligia Stella López Restrepo. Demandado: Departamento de Risaralda, entre otras. 29 Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Subsección A- C.P. Rafael Francisco Suárez Vargas. Rad. 14001-23-33-000-2016-00502-01(5485-18).
Actora: Nohemí Suaza Triviño. Demandado: FOMAG. Exp. Rad. 66001-33-33-005-2016-00212-01 (F-0662-2020) Reparación Directa 55 3. Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al Juzgado de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE FERNANDO ALBERTO ÁLVAREZ BELTRÁN Magistrado DUFAY CARVAJAL CASTAÑEDA Magistrada JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA Magistrado (Ausente con permiso) «Este documento fue firmado electrónicamente. Usted puede consultar la providencia oficial con el número de radicación en http://samairj.consejodeestado.gov.co»