Código: FCA-SAI-05 Versión: 01 Fecha: 14/08/2018 TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL DEPARTAMENTO ARCHIPIÉLAGO DE SAN ANDRÉS, PROVIDENCIA Y SANTA CATALINA SIGCMA Sentencia No. 145 San Andrés Isla, dieciocho (18) de diciembre de dos mil veinte (2020) I. OBJETO DE LA DECISIÓN Surtido el trámite de ley, sin que se observe causal de nulidad que invalide lo actuado, y debidamente integrada la Sala, procede la Corporación a decidir los recursos de apelación interpuestos por las entidades demandadas y las llamadas en garantía contra la sentencia No. 018 de fecha 19 de febrero de 2019 proferida por el Juzgado Único Contencioso Administrativo de este circuito judicial, dentro del proceso iniciado por los señores Shirly Hernández Pacheco, Juan Emilio Guzmán Díaz, actuando en nombre propio y de su menor hija Ketty Jineth Guzmán Bent, Kety Díaz Dixon y Lindsay Guzmán Díaz en contra del Departamento Archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina, la IPS Universitaria de la Universidad de Antioquia y la Nueva EPS S.A., mediante la cual se dispuso lo siguiente:
PRIMERO: DECLÁRANSE no probadas las excepciones de mérito planteadas por las demandadas.
SEGUNDO: DECLÁRANSE solidariamente responsables al Departamento de San Andrés, Providencia y Santa Catalina, la Nueva EPS S.A. y la Ips Universitaria de Antioquia, por los daños causados a los demandantes con ocasión a la muerte de la menor Karen Saraith Guzmán Hernández (q.e.p.d) en los hechos ocurridos el 11 de febrero de 2014, acorde lo expuesto en la parte motiva de esta providencia.
TERCERO: En consecuencia, CONDÉNESE solidariamente al Departamento de San Andrés, Providencia y Santa Catalina, la Nueva EPS S.A. y la Ips Universitaria de Antioquia, pagar por concepto de perjuicios morales a los actores así: Medio de Control Reparación Directa Radicado 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante Shirly Hernández Pacheco y Otros Demandado Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros Magistrado Ponente Noemí Carreño Corpus Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa Nombre SMLMV TOTAL Juan Emilio Guzmán Díaz 50 $41.405. 800.oo Shirly Hernández Pacheco 50 $41.404. 800.oo Ketty Jineth Guzmán Bent 25 $20.702. 900.oo Ketty Díaz Dixon 25 $20.702. 900.oo Diomedes Hernández Beltrán 25 $20.702. 900.oo CUARTO: De conformidad con el artículo 188 del CPACA, condénese en costas a la parte demandada, así como agencias en derecho, las cuales se fijan en 4% de lo pedido.
QUINTO: NIÉGANSE las demás pretensiones de la demanda.
SEXTO: DECLÁRASE Tercero Civilmente Responsable a: 1. La IPS Universitaria de Antioquia, respecto a la Nueva EPS en virtud del contrato de prestación de servicios asistenciales del plan obligatorio de salud del régimen contributivo bajo la modalidad de evento, por tanto, la IPS Universitaria debe corresponder con su llamante a la reparación del daño en el monto que aquella se le imputa. 2.
Fedsalud respecto a la IPS Universitaria de Antioquia, en virtud del objeto del contrato sindical No. 035 entre la Federación Gremial de Trabajadores de la Salud “Fedsalud” y la IPS Universitaria, por lo tanto, la debe corresponder (sic) con su llamante a la reparación del daño en el monto que aquella se le imputa. 3. A TAHUS, en virtud del contrato intersindical vigente para la época de los hechos celebrado con Fedsalud, por tanto, la debe corresponder (sic) con su llamante a la reparación del daño en el monto que aquella se le imputa.
4. SEGUROS DEL ESTADO S.A., de conformidad con las pólizas Nos. 65-03- No. 65-03 (sic) 101023398 de fecha 4 de diciembre de 2015, el cual es base ocurrencia y la póliza 101023397 de fecha 4 de diciembre de 2015 la cual es CLAIMS MADE, en consecuencia, la aseguradora deberá responder en forma solidaria con la afianzada en la cuantía determinada y que corresponde al tope del valor asegurado, menos el monto deducible, respecto a la condena que aquí se impone por perjuicios de orden moral a los demandantes.
5. LA PREVISORA S.A. de conformidad con las pólizas Nos. 1009612 de fecha 01 de agosto de 2013 y Nos. 1009616 de fecha 20 de agosto de 2013, en consecuencia, la aseguradora deberá responder con la afianzada en la cuantía determinada y que corresponde al tope del valor asegurado, menos el monto deducible, respecto a la condena que aquí se impone por perjuicios de orden moral a los demandantes.
SÉPTIMO: ORDÉNASE actualizar y pagar la condena impuesta a la entidad demandada conforme a los términos del artículo 192 del CPACA.
OCTAVO: Expídanse copias de esta providencia conforme a las previsiones de estos artículos 114 y 115 del Código General del Proceso. Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa NOVENO: Ejecutoriada esta providencia, por secretaría, liquídense los gastos del proceso, y en caso de remanentes, devuélvanse al interesado.
Desanótese en los libros correspondientes y archívese el expediente.
DÉCIMO: Contra la presente decisión procede el recurso de apelación en los términos del artículo 247 del CPACA. II.
ANTECEDENTES - DEMANDA Los señores Shirly Hernández Pacheco, Juan Emilio Guzmán Díaz, actuando en nombre propio y de su menor hija Ketty Jineth Guzmán Bent, Kety Díaz Dixon y Lindsay Guzmán Díaz por intermedio de apoderado judicial, y en ejercicio del medio de control de reparación directa consagrado en el artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, solicitaron se efectúen las siguientes declaraciones y condenas, así: - PRETENSIONES PRIMERA: Que las entidades DEPARTAMENTO ARCHIPIÉLAGO DE SAN ANDRÉS, PROVIDENCIA Y SANTA CATALINA, NUEVA EPS S.A. E IPS UNIVERSITARIA DE LA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA son administrativamente y solidariamente responsables de los perjuicios causados a los demandantes con ocasión a la muerte de la menor KAREN SARAITH GUZMÁN FERNÁNDEZ en el Hospital “Amor de Patria” por la falla en la prestación del servicio médico al no brindarle una adecuada, digna, eficiente y oportuna atención médica.
SEGUNDA: Como consecuencia, se condene a la empresa prestadora de salud NUEVA EPS, la IPS UNIVERSITARIA DE LA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA y AL DEPARTAMENTO ARCHIPIÉLAGO DE SAN ANDRÉS, PROVIDENCIA Y SANTA CATALINA a indemnizar y pagar solidariamente los perjuicios morales causados a los demandantes, en la forma que a continuación se indican: PERJUICIOS MORALES Por los nexos afectivos y estrechos vínculos familiares es innegable y debe presumirse que la muerte de la menor Karen Saraith produjo intensos Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa padecimientos interiores de aflicción, congoja, angustia, impotencia y profundo dolor a sus padres JUAN EMILIO GUZMÁN DÍAZ y SHIRLY HERNÁNDEZ PACHECO, a su hermanita KETTY JINETH GUZMÁN BENT, a sus abuelos KETTY DIAZ NIXON y DIOMEDES HERNÁNDEZ BELTRÁN, a sus tíos LINDSAY GUZMÁN DÍAZ Y DIOVER MANUEL HERNÁNDEZ PACHECO, por lo que siguiendo los lineamientos de la jurisprudencia del H. Consejo de Estado y estando acreditado el parentesco, se deberá reconocer la suma equivalente a cien (100) salarios mínimos mensuales legales vigentes para cada uno de ellos.
Esta indemnización deberá reconocerse principalmente por la falla en la prestación del servicio médico y sólo de forma subsidiaria por cualquier otro régimen de responsabilidad extracontractual que el juez encuentre probado. TERCERA: Las sumas reconocidas en la sentencia se pagarán con los respectivos intereses moratorios y comerciales a la tasa máxima legalmente permitida, conforme lo establece el artículo 195 del CPACA. - HECHOS La parte demandante fundamenta su demanda en los hechos que a continuación se resumen: Inicia manifestando que el Departamento Archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina celebró con la IPS Universitaria de la Universidad de Antioquia el contrato interadministrativo No. 540 de fecha 31 de julio de 2012, cuyo objeto consistió en la operación asistencial y logística de la red hospitalaria del Departamento Archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina, para la prestación de los servicios asistenciales de salud en los niveles de alta, mediana y baja complejidad.
Por su parte, la IPS Universitaria de la Universidad de Antioquia celebró contrato con la Nueva EPS S.A., para la prestación de servicios médicos y hospitalarios a sus afiliados y/o beneficiarios del Departamento. Refiere que la menor Keren Saraith Guzmán Hernández se encontraba afiliada a la entidad Nueva EPS en calidad de beneficiaria de sus padres, los señores Juan Emilio Guzmán y Shirly Hernández Pacheco.
Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa Relata que el día seis (6) de febrero de 2014, la menor Karen Saraith Guzmán Hernández de 11 meses de edad fue llevada por su madre al hospital departamental Amor de Patria, toda vez que presentaba un brote en su cuerpo y fiebre muy alta.
Explica que pese a su estado febril, la menor no fue atendida por dicha institución puesto que no se encontraba registrada en el sistema de salud. Señala que al día siguiente siete (7) de febrero de 2014, la madre llevó nuevamente a la menor a la institución hospitalaria por continuar su estado febril, a pesar de haberle estado suministrando acetaminofén. Informa que aproximadamente a las 12:30 pm del día después de haber esperado por espacio de más de dos horas, la menor fue atendida por el médico general de turno, quien ordenó continuar con el suministro de acetaminofén para la fiebre de 40º y su remisión al servicio de pediatría para observación. No obstante, durante todo ese día la menor no recibió atención por parte del pediatra o algún otro galeno. Sostiene que a la mañana siguiente a eso de las 08:58 am el pediatra observó a la menor, y sin realizarle una exploración profunda para saber cuál era el punto de dolor por el cual lloraba, ordenó su hospitalización en pediatría y el suministro de dipirona cada 8 horas si presentaba fiebre.
Señala que al tercer día de hospitalización el médico pediatra anotó en la historia clínica que la menor se encontraba hemodinámicamente compensada, sin embargo, pasadas tres horas, la menor presentó un cuadro clínico de deshidratación debido a la diarrea que presentaba, tanto que al notar el estado de deshidratación de la menor la enfermera de turno dio aviso al pediatra quien ordenó el suministro de suero.
En las horas de la tarde de ese día - domingo 9 de febrero -, la menor comenzó a realizar deposiciones fétidas y sanguinolentas, razón por la cual los familiares de la menor le avisaron al médico con la finalidad que este la revisara puesto que observaban en la menor su abdomen inflamado, sin embargo, el galeno no acudió al llamado de los familiares.
Refiere que a la mañana del día lunes, la abuela de la menor rogó al pediatra que examinara a la menor, pero este le informó que ya había sido ordenada la realización de un examen coprológico. Afirma que solo en la tarde de ese día, el médico pediatra revisó a la menor y advirtió que se encontraba irritable, con episodios de dolor abdominal, deposiciones fétidas y sanguinolentas y deshidratada, por lo que ordenó el suministro de ampicilina 500MG de base de polvo Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa para inyectar 250 mg cada 6 horas y de un purgante (pirante). Afirma que en la madrugada del día 11 de febrero, cuando la menor se encontraba séptica, debido a que su apéndice se había reventado le fue iniciado un tratamiento consistente en: una radiografía de abdomen (03:08am) ceftriazina 500MG polvo para inyección 400mg (04:12 am) Lidocaína Gel 0.5 GR (04:14 am) Furosemida 20mg/2 inyectable 5mg (04:19am) Ranitidina (clorhidrato) 50 MG/”ML de base, solución, 10mg (04:18 am) Agrega que fue valorada por anestesiología quien diagnosticó: 1.
Shock séptico, 2. Enterocolitis necrotizante, 3. Falla respiratoria, 4. CID? (hematuria_Epistaxis- Rectorragia) 5. Síndrome de bajo gasto. Ingresa al quirófano (12.00m) Finalmente señala que la menor salió muerta del quirófano y aunque no se le practicó autopsia el resumen de la atención médica señala que falleció por “Peritonitis por gangrena apendicular”. - CONTESTACIÓN DE LA DEMANDA Las entidades demandadas y llamadas en garantía dieron contestación a la demanda en los siguientes términos: NUEVA EPS S.A. Frente a los hechos expuestos en la demanda, sostiene que los numerales 1, 2, 3, 6, 7 y 8 son ciertos y los numerales 4, 5, 9 al 27 no le constan.
En cuanto a las pretensiones de la demanda, manifiesta oponerse a todas y cada una de ellas al considerar que no existe fundamento jurídico o fáctico alguno que pueda conllevar responsabilidad en relación a los hechos que se exponen en el libelo de la demanda, en el entendido que Nueva EPS cumplió a cabalidad con sus obligaciones como EPS del paciente, al haber otorgado todas las autorizaciones requeridas y el desenlace fatal de su enfermedad y no de error médico alguno. Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa Por otra parte, propuso las siguientes excepciones: Inexistencia del hecho ilícito y cabal cumplimiento de las obligaciones de Nueva Eps Inicia manifestando que la teoría general de responsabilidad civil señala que un hecho ilícito es un evento jurídicamente relevante de condición antijurídica, cometido o ejecutado por un sujeto de derecho, de manera consciente, que ha causado una lesión o agravio a un interés jurídicamente protegido.
Teniendo en cuenta lo anterior, considera que no es posible señalar que la Nueva EPS cometió un hecho ilícito en la medida que no actuó de forma violatoria del orden jurídico, toda vez que cumplió a cabalidad con las funciones y obligaciones que le asigna la ley. Cumplimiento cabal de las obligaciones de la Nueva Eps en su condición de asegurador.
Refiere la entidad que cumplió a cabalidad con todas las obligaciones que como EPS tiene con la demandante, emitiendo para ello las autorizaciones que fueron requeridas en los diferentes centros médicos a los que acudió la demandante, por lo que a su parecer, no existe acto volitivo que pueda considerarse nexo causal entre el pretendido error médico y el daño alegado, toda vez que dentro del recaudo probatorio no se encuentra prueba alguna que demuestre que la Nueva EPS omitió, retardó o incumplió defectuosamente sus obligaciones frente a la usuaria.
Explica que la prestación del servicio de salud puede estar en cabeza de la EPS o de forma indirecta a través de entidades contratadas para tal fin, que, para el caso bajo estudio, la prestación del servicio se encuentra a cargo de la IPS contratada. Indica que dentro del Sistema de Seguridad Social en Salud es claro que las EPS no son responsables de los diagnósticos, procedimientos, rehabilitaciones y prevención de sus afiliados, puesto que estas obligaciones se encuentran a cargo de los prestadores del servicio de salud, es decir, las IPS.
A las EPS les corresponde garantizar el acceso de sus afiliados o beneficiarios a tales prestaciones ya sea a través de su propia red prestadora del servicio de salud o a Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa través de una red externa contratada, obligación que a su parecer en la presente causa fue cumplida a cabalidad. Finalmente indica que la demandante incurre en un error al pretender de la empresa promotora de servicio de salud, obligaciones que sólo le son exigibles al prestador de servicios, siendo estas entidades de naturaleza eminentemente diferentes, razón por la cual la obligación considerada defectuosa por la demandante, no se encontraba en cabeza de la EPS, sino en el equipo médico contratado por la IPS tratante.
Inexistencia de yerro inexcusable en el actuar del médico tratante-responsabilidad de medio no de resultado Al respecto, manifiesta que en tratándose de responsabilidad médica se ha dicho que dicha actividad genera obligaciones de medio y no de resultado, puesto que la regla general indica que ningún médico puede garantizar a su paciente el 100% de efectividad y, por otro lado, al ser una actividad humana, siempre existe un riesgo implícito en la conducta médica.
INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIO DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA-IPS UNIVERSITARIA Inicia manifestando que el debate probatorio y problema jurídico en la presente causa debe girar en determinar si era exigible o no para los médicos tratantes realizar el diagnóstico de apendicitis. Respecto a los hechos de la demanda, sostiene que los numerales 1 al 3 son ciertos; sobre los numerales 4, 5 y 6, manifiesta atenerse a lo demostrado en el proceso; en cuanto a lo afirmado en los numerales 7 y 8 expresa que no le constan.
En cuanto a los numerales 9, 10, 13, 14, 17, 20, 21, 22, 23 y 26 manifiesta que no son ciertos; los numerales 11, 12, 15, 16, 24, 25 y 27 no son ciertos en la forma en que se relatan y finalmente el numeral 28 no es un hecho. En cuanto a las pretensiones de la demanda, manifiesta oponerse a todas y cada una de ellas por cuanto la atención médica brindada a la menor Karen Saraith Guzmán Hernández fue oportuna, adecuada y ajustada a derecho.
Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa Propuso las siguientes excepciones: Ausencia de incumplimiento por parte de la IPS Universitaria Sostiene que el análisis correcto del caso permite concluir que las atenciones médicas que se brindaron a la menor fueron totalmente ajustadas a la ley, la ciencia médica y sobre todo a la sintomatología reportada por la paciente a lo largo de la estancia hospitalaria.
Refiere que se trataba de una paciente que ingresó con un cuadro inespecífico de fiebre alta el cual cursaba sin sintomatología abdominal asociada, ya que en cada consulta fue examinada de manera juiciosa en cada uno de sus sistemas, sin reportes iniciales de dolores a la palpación o alteraciones, lo cual de ninguna manera hacía pensar a los médicos tratantes la presencia de una apendicitis.
Señala que al momento de presentarse el deterioro del cuadro clínico con reporte de otros síntomas tales como la diarrea con sangre, vómito con sangre y dificultad respiratoria, esto hacía un cuadro compatible con una patología gastrointestinal, sin que pudiese sospecharse de una apendicitis aguda. Indica que el síntoma patognomónico de la apendicitis es el abdomen en tabla o con defensa involuntaria, lo cual en ningún momento se presentó en el caso de la menor.
La apendicitis en ningún momento cursa o se acompaña de episodios diarreicos o de vómitos con sangres o hematuria ni mucho menos con un síndrome de coagulación como el que presentaba la menor, síntomas estos que eran indicativos de una patología gastrointestinal de origen bacteriano y como tal fue tratado. Sostiene que una vez que la menor presentó un deterioro respiratorio con requerimiento de ventilación mecánica, de manera diligente y oportuna se ordenó su remisión a UCI pediátrica e igualmente fue llevada a cirugía para colocación de catéter venoso, y estando en cirugía reportó un paro cardiovascular súbito que requirió maniobras de reanimación y conjuntamente se realizó laparotomía exploratoria encontrándose una apendicitis gangrenada.
Por lo anterior, considera que, si se da un análisis integral del caso, es evidente que no existió una conducta inadecuada de los médicos que atendieron a la paciente en la IPS Universitaria. Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa Ausencia de culpa como elemento estructural de la responsabilidad civil médica por parte de la IPS Universitaria. Sostiene que la atención brindada por la IPS Universitaria no puede ser catalogada como inadecuada por el hecho que la paciente, sin presentar síntoma claro, reportara como hallazgo quirúrgico una apendicitis que en ningún momento se manifestó con claridad.
Asevera que la IPS Universitaria desplegó todos los esfuerzos médicos y lógicos con que contaba - según su nivel de complejidad - para lograr el restablecimiento de la salud de la menor, proporcionando para ello todo el conocimiento médico y recursos tecnológicos con que se contaba, sin embargo, la patología que aquejaba a la menor según la lex artis es de difícil diagnóstico tratándose de bebés por la atipicidad de sus síntomas y la inexistencia de prueba o ayuda diagnóstica específica.
Por lo anterior, considera que no existió ningún hecho culposo atribuible a la IPS Universitaria, razón suficiente para que se desestimen las pretensiones de los demandantes. Ausencia de nexo causal Al respecto indica que, del análisis de la historia clínica de la paciente, desde el momento de ingreso se evidencia una ausencia de síntomas inequívocos de una apendicitis, por lo que a su parecer no le era exigible a los médicos tratantes realizar dicho diagnóstico y tratar dicha patología. |Reitera el hecho que la menor presentó fiebre, diarrea, vómito y adinamia los cuales son propios y característicos de un evento diarreico y de una gastroenteritis y como tal fue diagnosticada y tratada conforme a los protocolos médicos y recursos de la institución. Por otra parte, sostiene que en la medicina la obligación del médico es de medio y no de resultado, es decir, que el profesional de la salud despliega una serie de actitudes y comportamientos científicos tendientes a obtener el resultado esperado por el paciente, pero ello no conlleva a que se logre el resultado siempre y cuando se haya obrado con diligencia y respetando la ciencia médica, tal como ocurrió en el caso bajo estudio.
Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa Indebida tasación de los perjuicios Sostiene que en el evento hipotético que deba liquidarse perjuicios a favor de los demandantes, no debe perderse de vista que los perjuicios solicitados son exagerados y desconocen los referentes jurisprudenciales existentes en la materia. - CONTESTACION DE LAS LLAMADAS EN GARANTÍA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIO DE SALUD DE LA UNIVERSIDAD DE ANTIOQUIA-IPS UNIVERSITARIA En cuanto a los hechos expuestos en la solicitud de llamamiento en garantía realizado por la NUEVA EPS, sostiene lo siguiente: el numeral 1, no le consta, el numeral segundo es cierto y el numeral 3 no es cierto.
Frente a las pretensiones del llamamiento, manifiesta oponerse a todas y cada una de ellas, por cuanto la atención brindada a la menor por parte de la IPS fue adecuada y ajustada a derecho. Por otra parte, propuso la excepción de improcedencia del llamamiento, al considerar que la IPS también se encuentra vinculada al proceso en calidad de demandada directa, por lo cual, en el caso hipotético en que se profiera una sentencia condenatoria en contra de la IPS en calidad de demandada directa y en contra de los demás codemandados, y por tal razón le correspondiera realizar un pago, no podrá luego el despacho ordenar el reembolso a la llamante, puesto que se estaría pagando dos veces por los mismos hechos.
SEGUROS DEL ESTADO S.A. El apoderado de la compañía aseguradora manifiesta que los hechos que se aducen en la demanda no le constan, en tanto le resultan ajenos, por lo que no se niegan ni se aceptan, sin embargo, no se observa falta en la prestación del servicio por parte de la IPS Universitaria, pues los servicios de salud prestados a la menor Karen Guzmán Hernández, se efectuaron de acuerdo a los protocolos médicos establecidos para ello, y atendiendo a las necesidades y sintomatologías de la paciente.
Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa En cuanto a las pretensiones de la demanda, manifiesta oponerse a la prosperidad de la mismas hasta tanto no se demuestre que efectivamente la IPS Universitaria incurrió por culpa de sus agentes en la responsabilidad que se le atribuye derivada de una presunta falla médica, la cual considera no haberse configurado, puesto que de lo que evidencia la historia médica y demás documentos obrantes en el expediente, a la paciente le fue brindada la atención oportuna y su lamentable deceso se debió a un hecho súbito e impredecible.
Por otra parte, propuso las siguientes excepciones: excepción genérica, ausencia de responsabilidad de parte de la IPS Universitaria, inexistencia de nexo causal y exoneración de culpa por cumplimiento de obligación de medio e indebida tasación de perjuicios morales. En cuanto a la pretensión del llamante en garantía, refiere que Seguros del Estado S.A, celebró con la IPS Universitaria contratos de seguros para amparar la responsabilidad civil profesional del seguro frente a los daños que se le ocasionen a un tercero llamado víctima, como consecuencia de una acción u omisión en el ejercicio de su profesión, de acuerdo con los límites, condiciones y exclusiones fijadas en las pólizas Nos. 65-03-101023397.
Como fundamentos de defensa propuso las siguientes excepciones: Condición para afectar la póliza Claims Made No. 65-03-101023397. Manifiesta que como bien se puede observar y según puede ser verificado en el texto contenido dentro del clausulado de la póliza No. 65-03-101023397, obrante en el expediente, el mencionado contrato de seguro se definió como una “Póliza Complementaria’’ en la medida en que su efectividad se entendió supeditada a la existencia de otro contrato de seguro que amparara los mismos riesgos que esta, pero bajo una cobertura de ocurrencia que se encontrara vigente para el momento de ocurrencia de los hechos que dieron base a la reclamación. En ese orden, debe entenderse que la efectividad de la cobertura otorgada en la póliza No. 65-03-101023397 se encuentra sujeta a la demostración de un requisito indispensable que las partes acordaron exigir, requisito este que no se encuentra acreditado su cumplimiento.
Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa Límite de responsabilidad de la póliza/ suma asegurada Señala que la responsabilidad civil extracontractual a cargo de la sociedad mediante la póliza No. 65-03-101023397, se encuentra limitada, no solo por lo establecido en la ley sino por lo pactado entre las partes del contrato de seguro, que, entre otras cosas, además de sus amparos, exclusiones y demás características, establece de manera expresa la suma asegurada para cada evento cubierto por la misma.
Explica que, para el caso bajo estudio, las partes establecieron un límite al valor asegurado equivalente a $3.000.000.000. Igualmente, la póliza consagra un deducible equivalente a $5.000.000. o 10%, lo que significa que si en algún caso el valor reclamado llega a ser inferior a $5.00.000, Seguros del Estado S.A. no estaría obligado a realizar ningún pago y en caso de ser superior a dicho monto se descontará el 10% del valor a pagar.
Finalmente, sostiene que de acuerdo con lo establecido en el artículo 111 del Código de Comercio, deben tenerse en cuenta las sumas pagadas en anteriores siniestros ocurridos dentro de la póliza No. 65-03-101023397, lo que lleva a una reducción de la suma asegurada, lo que a su parecer imposibilita acceder de manera positiva a las pretensiones económicas solicitadas por la demandante.
Excepción genérica Solicita que de conformidad con el artículo 187 de la Ley 1437 de 2011 se exculpe a Seguros del Estado S.A de su obligación como llamada en garantía, por conducto de cualquier excepción que resulte probada en el proceso relacionado con la vinculación de este interviniente. FEDERACIÓN GREMIAL DE TRABAJADORES DE LA SALUD-FEDSALUD Esta entidad gremial al pronunciarse respecto a los hechos de la demanda sostiene que los numerales 1 al 3, son ciertos, los numerales 4, 5, 6, 7 y 8, no le constan; los numerales 9, 10, 13, 14, 17, 20, 21, 22, 23 y 26, no son ciertos; los numerales 11, 12, 15, 16, 24, 25 y 27 no son ciertos en la forma en que se relatan y finalmente el numeral 28 no es un hecho.
En cuanto a las pretensiones de la demanda manifiesta oponerse a todas y cada una de ellas, al considerar que FEDSALUD no es ni individual ni solidariamente responsable de daño alguno frente a los demandantes, toda vez que no fueron presentados los elementos estructurales de la falla del servicio médico, no se ha Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa incurrido en culpa alguna y no se evidencia la existencia de una relación de causalidad entre el presunto daño alegado y la atención médica brindada. Para su defensa, propuso las siguientes excepciones: Ausencia de responsabilidad por inexistencia de falla en el servicio Al respecto sostiene que FEDSALUD no causó ni por acción ni por omisión daño alguno frente a los demandantes, situación que se encuentra acreditada en la historia clínica de la paciente, toda vez que el tratamiento suministrado fue el idóneo y se encontraba enmarcado dentro de los lineamientos establecidos en la lex artis.
Refiere que todo el proceso de atención médica brindada a la menor en las instalaciones de la IPS Universitaria se efectuó con total diligencia, prudencia, pericia y oportunidad requerida. Indica que en tratándose de responsabilidad médica, tanto la jurisprudencia como la doctrina han señalado que independientemente que esta institución se invoque con fundamento en un contrato o en un hecho ilícito, la misma siempre exige para su estructuración la demostración de la culpa galénica, teoría que parte de la base de que el médico únicamente se obliga a poner en actividad todos los medios que tenga a su alcance para atender al paciente, de tal forma que en caso de una reclamación el interesado deberá probar la culpa del médico y no solamente pretender que acreditando la ausencia de curación cumpliría con su carga probatoria.
Por otra parte, señala que FEDSALUD no es la prestadora directa de los servicios de salud, puesto que son los sindicatos afiliados a esta los que prestan de manera directa los servicios de salud a los diferentes pacientes. Inexistencia de culpa Sostiene que FEDSALUD no es civilmente responsable de los presuntos daños sufridos por los demandantes, toda vez que no es la entidad prestadora del servicio de salud, su actividad está encaminada a agremiar y representar a los sindicatos del gremio quienes son los que prestan directamente el servicio de salud a los pacientes.
Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa Por otra parte, señala que la actuación de todo el equipo médico tanto en procedimientos ejecutados como en las atenciones posteriores fueron efectuadas conforme a la diligencia, prudencia y cuidado que la literatura médica demanda, razón por la cual, en su consideración, las atenciones brindadas a la menor Karen Guzmán Hernández, fueron totalmente ajustadas a la ciencia médica.
Inexistencia de nexo causal Sostiene que en el caso bajo estudio no existe una causalidad física ni jurídica entre Fedsalud y los presuntos daños alegados por la parte demandante, toda vez que la federación no es prestadora del servicio de salud por lo que no existe causalidad entre su actividad apremiadora y de representación de los sindicatos con los daños reclamados por los demandantes.
Tasación excesiva de perjuicios Manifiesta que en caso que se considere que existe obligación de indemnizar, se pone de presente que la pretensión solicitada por la parte demandante resulta excesiva frente a los parámetros señalados por la jurisprudencia. Hecho de un tercero Al respecto señala que la atención médica fue brindada por médicos que actuaron con independencia y autonomía de FEDSALUD.
En cuanto al llamamiento en garantía formulado por la IPS Universitaria realizó su pronunciamiento en los siguientes términos: Manifiesta oponerse a la prosperidad de las pretensiones contenidas en la demanda en contra de la FEDERACION y a favor del llamante en garantía, toda vez que no existe responsabilidad ni individual ni solidaria de daño alguno alegado por los demandantes, en la medida que no se encuentran estructurados los elementos de la responsabilidad contractual, extracontractual, falla del servicio o cualquier otra institución de responsabilidad que se pretenda acreditar dentro del proceso.
Por otra parte, propuso las siguientes excepciones: Falta de fundamento de las pretensiones del llamante Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa Sostiene que en el llamamiento en garantía no existen elementos que señalen o precisen la conducta de la federación como causante de los presuntos perjuicios sufridos por los accionados, puesto que de la historia clínica se desprende que la menor Keren Guzmán Hernández, se le prestó la atención médica del caso en las mejores condiciones conforme a los postulados de la ciencia médica, como así lo ratifica el llamante en garantía en la contestación de la demanda.
Ausencia de responsabilidad Reitera que el proceso de atención de la menor en la IPS Universitaria se efectuó con diligencia, prudencia, pericia y oportunidad requerida por la paciente. Señala que el hecho que la paciente no haya obtenido los resultados esperados no es indicativo de una mala praxis médica. Inexistencia de culpa Señala que no puede decirse que existe algún grado de culpa por parte del personal médico que intervino en la atención de la paciente y mucho menos de la federación a través de los sindicatos adscritos, puesto que los actos médicos en general realizados fueron adecuados, íntegros, oportunos e idóneos como puede apreciarse en la historia clínica.
Ausencia de nexo causal Sostiene que no existe causalidad física ni jurídica entre el actuar de FEDSALUD y los presuntos perjuicios causados a los demandantes por la atención prestada en las instalaciones de la IPS Universitaria, toda vez que de la historia clínica se logra establecer que todas las atenciones médicas brindadas se realizaron de forma adecuada, oportuna diligente y con pericia de acuerdo con la ciencia médica.
Inexistencia de solidaridad Sostiene que la conducta de las personas que integran la parte pasiva deberá ser analizada de forma independiente, como si cada uno de ellos fuera el único demandado, puesto que no se trata de personas que se hubieran obligado solidariamente a cumplir determinada prestación, ni mucho menos existe una concurrencia de culpas que los haga solidariamente responsables, ello con fundamento en lo establecido en el artículo 2344 del Código Civil.
Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa PREVISORA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. Manifiesta oponerse a cada una de las pretensiones de la demanda por considerar que no existe responsabilidad por parte de los demandados ya que se realizaron todas las acciones tendientes a la correcta atención de la menor, como también todos los exámenes, tratamientos y procedimientos requeridos.
Por otra parte, indica que la IPS Universitaria actuó con total diligencia y siguiendo los protocolos de la Lex artis para la correcta atención que necesitaba la menor teniendo en cuenta los síntomas presentados y los resultados de los exámenes practicados. Fueron propuestas las siguientes excepciones: Límite del valor asegurado y deducible pactado Fundamenta la excepción en el hecho de que la Previsora responderá dentro de los términos cuantitativos y económicos derivados de la vigencia del contrato de seguro póliza No. 1009612, y en virtud de tal contrato la aseguradora no está obligada a pagar más allá del valor asegurado, descontado del mismo el deducible pactado y dentro del sublímite por evento.
Disponibilidad de pago y agotamiento del valor asegurado Señala que al momento de proferirse el fallo ya sea de primera o segunda instancia y se proceda a su ejecución, la aseguradora sólo responderá hasta el valor asegurado siempre y cuando éste no se encuentre agotado al momento de proferirse el fallo definitivo. Sublímite del valor asegurado por perjuicios extrapatrimoniales Al respecto sostienen que la responsabilidad de la aseguradora en tratándose de perjuicios extrapatrimoniales se limita a la suma de $400.000.000 por evento descontado el deducible pactado.
Inexistencia de falla en el servicio Sostiene que de la historia clínica aportada por la IPS Universitaria no existen pruebas de las cuales se pueda concluir los elementos constitutivos de la falla en el servicio, ya que la consecuencia de la muerte de la menor Karen Saraith, se dio como consecuencia de un hecho adverso el cual escapó a la potestad del cuerpo médico.
La menor no presentaba ningún síntoma con el cual se pudiera concluir que Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa padecía de apendicitis y una posterior peritonitis, de tal manera que no era posible exigirle al cuerpo médico exámenes desmedidos.
La tasación de perjuicios morales no cumple con los lineamientos jurisprudenciales Señala que la parte demandante de manera desproporcionada, desmedida y sin un argumento firme y prueba fehaciente, establece unos perjuicios morales por valor de cien salarios mínimos para cada uno de los demandantes incluyendo tíos, abuelos, hermanos y padres sin tener en cuenta lo establecido por el Consejo de Estado en caso de muerte.
Excepción genérica Solicita con fundamento en lo establecido en el artículo 282 del C.G.P., reconocer de forma oficiosa cualquier excepción cuyos hechos resulten probados dentro del proceso. SINDICATO DE TALENTO HUMANO EN SALUD-TAHUS En la contestación de la demanda, al pronunciarse respecto a los hechos manifestó que los numerales 1 al 3 son ciertos; los numerales 4, 5, 6, 7 y 8 no le constan; los numerales 9, 10, 13, 14, 17, 20,21, 22, 23, 24, 25 y 26 no son ciertos; los numerales 11, 12, 15, 16 y 27 no son ciertos en la forma en que se relatan y finalmente el numeral 28 no es un hecho.
En cuanto a las pretensiones de la demanda manifiesta oponerse a todas y cada una de ellas, al considera que Tahus no es ni individual ni solidariamente responsable de daño alguno pretendido por los demandantes o por el llamante en garantía-FEDSALUD, dada la inexistencia de falla en la prestación del servicio médico a la paciente. Sostiene que por parte de TAHUS a la menor se le brindó la atención médica requerida de manera inmediata sin dilación y oportunamente.
Como fundamento de defensa propuso las siguientes excepciones: Inexistencia en los fundamentos esbozados por el llamante Indica que Tahus cumplió con el convenio intersindical suscrito con FEDSALUD prestando una atención médica especializada en pediatría en las mejores condiciones, con diligencia, prudencia, pericia y oportunidad. Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa Ausencia de responsabilidad Sostiene que para que pueda haber responsabilidad médica debe probarse la ocurrencia de un daño antijurídico, la falla del servicio y la imputación ya sea fáctica o jurídica. Considera que dentro de la demanda y del llamamiento en garantía hay ausencia total de pruebas en contra de TAHUS.
Por otra parte, propone las siguientes excepciones: Inexistencia de culpa Asevera que no existe algún grado de culpa por parte de Tahus a través de los médicos especialistas, en tanto los actos médicos fueron adecuados, íntegros, oportunos e idóneos como se puede evidenciar en la historia clínica Ausencia de nexo causal e inexistencia de falla en el servicio Manifiesta que no existe nexo causal entre la atención brindada por los médicos especialistas y la muerte de la paciente, por lo tanto, no es posible hablar de falla en el servicio médico brindado y por ende el fallecimiento de la menor no es objeto de reparación. Sostiene que el estudio objetivo de la historia clínica permite concluir que a la paciente se le brindó la atención debida frente al motivo de la consulta.
Inexistencia de solidaridad Expone que dentro del juicio de responsabilidad deberá hacerse un análisis individual de las acciones de los sujetos pasivos intervinientes, puesto que no hay relación solidaria entre los intervinientes del proceso, ello con fundamento en lo establecido en el artículo 2344 del Código Civil. Hecho de un tercero Sostiene que la atención de pediatría fue brindada por médicos que actuaron con independencia y autonomía de TAHUS.
LA PREVISORA COMPAÑÍA DE SEGUROS S.A. Manifiesta oponerse a todas y cada una de las pretensiones de la demanda por carecer de fundamentos de hecho y derecho. Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa Por otra parte, propuso las siguientes excepciones: límite del valor asegurado y deducible pactado, disponibilidad de pago y agotamiento del valor asegurado, sublímite del valor asegurado por perjuicios extrapatrimoniales, necesidad de aportar póliza como prueba de la existencia del contrato de seguros, tasación de los perjuicios morales no cumplen con los lineamientos jurisprudenciales y la excepción genérica. - SENTENCIA RECURRIDA El Juzgado Único Administrativo del Circuito de San Andrés, Providencia y Santa Catalina en sentencia No. 017-19 del quince (15) de febrero de 2019, accedió parcialmente a las pretensiones de los demandantes, con fundamento en las siguientes consideraciones: Señaló que el problema jurídico consistía en “establecer si existió falla en la prestación del servicio médico al no haberse dado una adecuada, digna, eficiente y oportuna atención médica” y encuadró el estudio del presente caso bajo el título de imputación de falla del servicio, revisando para ello la comprobación de la existencia (i) del daño, (ii) la falla del servicio propiamente dicha y (iii) la relación de causalidad de estos.
El A quo explica que a través del medio de control de reparación directa, la parte demandante pretende que se declare administrativamente responsable a la IPS Universitaria de la Universidad de Antioquia como operadora y administradora del Hospital Amor de Patria y el Departamento Archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina, por la falla del servicio y, a su vez, sean condenadas al pago de la totalidad de los perjuicios causados a los actores como consecuencia del daño representado en la muerte de la menor Keren Saraith Guzmán Hernández.
Hecho el análisis probatorio correspondiente, procedió a verificar la existencia de los elementos de la responsabilidad así: En lo que respecta al daño, sostuvo que de conformidad con los hechos probados en el proceso, se encuentra demostrado el daño invocado en la demanda, consistente en la muerte de la menor Keren Saraith Guzmán Hernández como consecuencia de una septicemia no especificada.
Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa En cuanto a la imputación, consideró que el daño antijurídico sufrido por los demandantes es atribuible a las entidades demandadas, de conformidad con los siguientes argumentos: Sostuvo que, desde el punto de vista de la responsabilidad extracontractual del Estado, lo relevante es analizar el alcance de la obligación que tenían los demandados en orden de garantizar que la menor Keren Saraith Guzmán Hernández recibiera la adecuada, digna, eficiente y oportuna atención médica y si en el caso concreto satisfizo o no dicha obligación. Bajo esa perspectiva, consideró que debía examinarse si la organización del servicio y su funcionamiento concreto en el caso bajo estudio garantizaron o no que la institución cumpliera de la mejor manera con la obligación a su cargo, dados los medios con que se disponía en el momento.
Señaló que una vez revisado el material probatorio allegado al plenario y las pruebas recaudadas durante el trámite del proceso, aparece demostrada la existencia de un error en el diagnóstico de la paciente constitutivo de una falla en el servicio. Explica que la institución hospitalaria no logró demostrar que el cuadro clínico de ingreso de la paciente para el mes de enero de 2014 que ameritó su hospitalización y el posterior reingreso en el mes de febrero se hubiese realizado el seguimiento que correspondía a la evolución de la enfermedad, bien sea para modificar el diagnóstico o el tratamiento y todas aquellas actuaciones que demostraran que el servicio fue prestado de manera diferente a como lo aconsejaba la lex artis.
Sostiene que en la presente causa (i) se omitió hacer el debido seguimiento a la enfermedad presentada por la paciente desde el mes de enero y (ii) en el ingreso realizado en el mes de febrero no se interrogó a la madre de la menor para establecer los motivos de las anteriores consultas y cuadros clínicos presentados que pudieran arrojar luces a la nueva atención hospitalaria.
Finalmente, reprochó el hecho de que pese a que los exámenes mostraran un cuadro clínico inespecífico, y al detrimento progresivo de la salud de la paciente no se hubiese pensado en una valoración con otras especialidades y/o la remisión del paciente a un hospital de mayor complejidad, situación que solo fue considerada cuando el resultado era irreversible, obstruyéndose de esa manera la posibilidad que la paciente recibiera un tratamiento oportuno y adecuado.
Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa - RECURSOS DE APELACIÓN Las entidades demandadas y las llamadas en garantía manifestaron su inconformidad con el fallo, conforme a los argumentos que a continuación se presentan: FEDERACIÓN GREMIAL DE TRABAJADORES DE LA SALUD – FEDSALUD El apoderado judicial de Fedsalud fundamenta su inconformidad con la sentencia recurrida en los siguientes cargos: Manifiesta que le resulta sorprendente que el juez de instancia referencie detalles de una atención médica que no fue cuestionada en los hechos de la demanda, como es la relacionada a la atención dispensada en el mes de enero 2014 y 03 de febrero de 2014.
Señala que si bien algunos de los intervinientes referenciaron dicha atención era para que el despacho tuviera en cuenta que el cuadro de gastroenteritis de enero y el cuadro que presentaba en febrero no tenía ninguna relación con el cuadro de apendicitis con que finalmente falleció la menor. Incongruencia de la sentencia de primera instancia Para fundamentar este cargo, señala la importancia de analizar la fijación del litigio.
A ese respecto indica que la parte demandante dentro de sus hechos afirmó de forma general que la IPS Universitaria, el Departamento Archipiélago y la Nueva EPS son administrativamente responsables de la muerte de la menor Keren Saraith Guzmán Hernández por la falla en la prestación de servicio médico al no brindarle una adecuada, digna, eficiente y oportuna atención médica.
Señala que la incongruencia alegada se fundamenta en las siguientes consideraciones realizadas por el a quo: i. Indicó que no se realizó un adecuado seguimiento a la enfermedad presentada por la paciente en el mes de enero. Cuestiona el hecho que el juzgador hubiera tenido en cuenta la atención médica suministrada en el mes de enero de 2014, cuando la misma no fue cuestionada en los hechos de la demanda, modificándose de esta manera los hechos expuestos en Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa la demanda con el fin de otorgar el derecho, situación que es a todas luces violatoria del derecho al debido proceso, puesto que no se dio la oportunidad de ejercer el derecho a la contradicción y defensa. ii. No haberse realizado un exhaustivo interrogatorio de parte a la madre de la menor. Al respecto, sostiene que el juez de instancia afirmó que fue tan solo hasta el 10 de febrero de 2014 cuando le fue realizado a la madre de la menor un interrogatorio respecto a los antecedentes de la paciente, situación que no fue objeto de reproche en la demanda y además que no es cierta, puesto que de la historia se evidencia que al ingreso a la institución se le realizaron los cuestionamientos respecto a los antecedentes de la menor. iii.
Haberse considerado como indicio grave la no realización de la patología y la necropsia. Sostuvo que jamás el perito manifestó que el resultado de la patología y de la necropsia eran medios de convicción para establecer el tiempo de la apendicitis en la menor, por lo que a su parecer el juez realiza una indebida interpretación de las manifestaciones del perito.
Por otra parte, señala que la sentencia de primera instancia refiere la no realización de la patología como un indicio grave y un acto de indiferencia de los médicos, situación que a su parecer genera una incongruencia en la sentencia, puesto que los demandantes nunca cuestionaron dicha circunstancia. Agrega que en el informe quirúrgico se evidencia que el cirujano sí envió a patología el apéndice de la menor, no obstante, el hecho que los resultados de la misma no fueron aportados al proceso, no es responsabilidad de los médicos tratantes sino de la IPS Universitaria quien tiene a su cargo la custodia de la historia clínica.
Además, dicha circunstancia tampoco fue objeto de reproche por los demandantes, siendo improcedente que el juez se apoyara en ello para fallar en contra de los demandados. Falta de valoración por otras especialidades, ausencia de remisión hospitalaria y falta de oportunidad. Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa Sostiene que los demandantes en ninguno de los hechos de la demanda ni en las pretensiones cuestionaron que la menor debió ser vista por otros especialistas o haber sido traslada generándose así una situación de incongruencia de la sentencia. Considera que la tesis del juez carece de un criterio científico que lo soporte, puesto que los médicos pediatras con más de 35 años de experiencia que tuvieron a cargo la paciente actuaron con la diligencia, oportunidad y cuidado requerido, además atendiendo todos los signos y síntomas que presentaba.
Una vez la menor empezó a presentar complicaciones graves de su cuadro clínico, fue dejada en la unidad de atención de paciente crítico por ser esta la alternativa que ofrecía la institución, el traslado a una clínica de mayor nivel fue ordenado cuando los médicos lo consideraron oportuno. Falta de oportunidad en el diagnóstico pese al cuadro inespecífico, pero sin lograr desligar el resultado final de la atención del mes de enero.
Señala que el juez de instancia creó un nexo causal entre la atención brindada a la menor en el mes de enero, la cual no fue objeto de reproche por los demandantes, y el resultado final, obviando la sintomatología que presentó la paciente los días 7,8 y 9 de febrero los cuales fueron distintos a los cuestionados en el mes de enero. Sostiene que el juez sin soporte probatorio alguno concluyó que la causa de la apendicitis en la menor obedeció a la infección que padecía desde el mes de enero, cuando de los laboratorios y el examen coprológico realizado a la menor se evidencia que del 7 al 9 de febrero de 2014, no había foco infeccioso, rompiéndose de esa manera el nexo causal entre el resultado final y la atención del mes de enero.
SINDICATO DE TALENTO HUMANO EN SALUD-TAHUS Esta entidad endilga el cargo de incongruencia de la sentencia, la cual sustenta en los siguientes términos: Incongruencia frente al daño como elemento de responsabilidad. Sostiene que el juez al analizar el daño como elemento de la responsabilidad del Estado realiza una conclusión errada, arbitraria e incongruente frente a la causa del fallecimiento de la paciente, puesto que señala como causa una septicemia de Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa origen no especificado, cuando en la demanda, su contestación y en el diagnóstico postquirúrgico se estableció apendicitis aguda con peritonitis generalizada. Incongruencia frente al factor de imputación Sobre este cargo, la parte solo lo presenta sin dar ningún tipo de explicación referente al mismo.
Incongruencia frente al motivo para imputar responsabilidad a la administración por daños derivados de un error de diagnóstico denominado “Que el médico dejó de hacerle el seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad, o simplemente, incurrió en un error inexcusable para un profesional de su especialidad” Considera que las atenciones médicas dispensadas con anterioridad al periodo comprendido entre el 6 de enero al 11 de febrero de 2014, no fueron objeto de reproche por parte de la demandante en los hechos ni en las pretensiones de la demanda.
Sostiene que durante la atención médica si se realizó seguimiento a la evolución de la enfermedad, prueba de ello son las notas de medicina general, pediatría, cirugía, de la unidad de paciente crítico y enfermería, así como los paraclínicos y ayudas de diagnóstico. Durante cada atención se realizaba un examen físico completo con plan a seguir, órdenes y tratamientos.
Por otra parte, señala que sí se estaría en un error inexcusable por cuanto ninguno de los médicos intervinientes sospechó un cuadro de apendicitis, ello por cuanto la paciente en ningún momento mostró signos o síntomas de dicha patología. Incongruencia frente al motivo para imputar responsabilidad a la administración por daños derivados de un error de diagnóstico denominado “el profesional de la salud omitió interrogar al paciente o a su acompañante sobre la evolución de los síntomas que lo aquejaban” Al respecto, sostiene que el a quo tergiversa el motivo señalado por el Alto Tribunal que señala “el profesional de la salud omitió interrogar al paciente o a su acompañante sobre la evolución de los síntomas que lo aquejaban” puesto que al Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa momento de consultar la paciente solo presentaba fiebre, no diarrea o deposiciones con moco y hematoquecia, por lo que a su parecer el juez incurre en incongruencia al trasladar una atención médica que no fue cuestionada ni debatida en el proceso. Agrega que no obstante lo anterior, si se realiza una revisión detallada de los antecedentes médicos de la menor, se puede constatar que el médico pediatra efectivamente constató los antecedentes de la paciente y que en este caso si se tuvieron en cuenta pero no podían dar luces a la atención médica del mes de febrero como lo afirma el juez de instancia, simplemente porque la paciente a su ingreso solo presentaba un cuadro febril, por lo que ajustado a la lex artis se procedió a buscar un foco infeccioso.
NUEVA EPS Sostiene que contrario a lo señalado por el juez, es claro que dos peritos externos y los médicos tratantes informaron las dificultades del diagnóstico de apendicitis en la menor, como quiera que la misma fue atendida conforme a los síntomas y signos que presentaba, concluyen que no hubo error en la atención. Sostiene que la sentencia al exceder la demanda y fallar en contra de las pruebas de la demandante y lo probado técnicamente en el proceso debe ser revocada.
Afirma que el fallo es contrario a toda evidencia científica aportada y desbordada incluso la argumentación de la demanda, violando de contera el debido proceso al condenar por causa distinta de las razones expuestas en la demanda. En cuanto a la no realización de la necropsia por parte del ente hospitalario, indica que el juez se acoge a lo establecido en el Decreto 786 de 1990, art. 15 lit. c), d) y e), olvidando que la necropsia se requiere cuando exista duda sorbe la causa de la muerte.
Precisa que este no es el caso pues es evidente según lo anotado en la historia clínica que la paciente falleció por una sepsis de origen abdominal con foco en una apendicitis gangrenada, lo cual es suficiente para establecer la causa de la muerte no habiendo argumento para que el médico tratante solicitara la práctica de la necropsia.
Concluye indicando que el fallo es contrario a toda la evidencia científica aportada y desborda incluso la argumentación de la demanda, violando de contera el debido proceso al condenar por causa diferente de las razones de la demanda. A lo anterior Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa agrega que “ (…) si la demanda hubiera culpado de la atención médica de enero de 2014, hubiéramos podido alegar válidamente al respecto, tanto desde el punto de vista médico, al desvirtuarse que hubiera relación alguna, o desde el punto de vista de culpa de la víctima, si si (sic) hubiera relación y la madre no hubiera atendido tanto las instrucciones médicas, como la cita de control o causa de la víctima si su obrar no fue culposo, o un eximente para la IPS demandada si se hubiera demostrado la negligencia de un tercero en dar la cita.
Como se ve habría muchas vías diferentes de defensa de cada uno de los condenados, que no emplearon pues el reproche nace no en la demanda sino en el fallo.”1 DEPARTAMENTO ARCHIPIÉLAGO DE SAN ANDRÉS, PROVIDENCIA Y SANTA CATALINA Fundamenta los motivos de la apelación indicando que es principio basilar de la legislación procesal que la sentencia sea congruente con lo pedido en la demanda, lo discutido y lo probado en el proceso.
Para explicar el punto cita aparte de una sentencia del Consejo de Estado que explica el entendimiento de la congruencia interna y externa de la sentencia. En tal sentido, sostiene que los argumentos fácticos que fundaron la sentencia proferida no fueron invocadas en la demanda ni expuestas contestaciones y menos aún discutidas en el interregno probatorio, lo que hace que la sentencia sea incongruente y lesiva a los derechos de las demandadas.
Para la explicación de este argumento indica que el juzgador tomó como punto de partida servicios médicos brindados a la menor con antelación a las atenciones médicas que fueron traídas por la demandada como presupuesto fáctico de la demanda que se concitaron en las dispensadas a partir del 7 de febrero de 2014. Sostiene que la tesis del juzgador de primera instancia en cuanto que hubo “falta de seguimiento adecuado de la enfermedad” es un asunto que no fue traído al escenario probatorio ni mencionado siquiera por la parte demandante, por lo que con ello se rompe el derecho de defensa y contradicción como conceptos del debido proceso de la parte demandada.
En esa medida se sorprendió a ambos extremos con dichos argumentos perjudicando a la parte pasiva. 1 Ver folio 267 del cuaderno de apelación de sentencia. Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa En cuanto a la supuesta ausencia de un debido interrogatorio a la madre de la menor señala que la historia clínica desvirtúa tal apreciación en tanto que en las rondas de interconsulta se consignaban las manifestaciones de la madre sobre la evolución de la menor y también quedó consignado lo descrito por la madre al momento de la atención inicial el 07 de febrero de 2014.
Adicionalmente, indica que no encuentra ninguna relación en la determinación de la condición clínica de la menor con el hecho de no haber cuestionado a la madre sobre la condición socioeconómica y la condiciones de su vivienda, ya que lo relevante era que el interrogatorio se hiciera para la determinación del cuadro clínico y la entidad patológica de la paciente.
A partir de lo anterior, considera que carecen de sustento alguno las conclusiones dela sentencia. De otra parte, señala que sí se agotaron los recursos para determinar con precisión la enfermedad, de lo cual da cuenta la historia clínica en que se precisan con detalle los exámenes que periódicamente se le practicaron a la menor atendiendo los síntomas que tuvo y la evolución que en uno u otro momento presentó mientras estuvo hospitalizada.
Señala que los médicos fueron coincidentes en señalar que la menor no tenía síntomas de apendicitis, además de las bajas probabilidades de presentarse tal patología en menores de un (1) año de edad. Con fundamento en lo expuesto, solicita revocar la sentencia y absolver de cualquier responsabilidad a la entidad demandada. IPS UNIVERSITARIA La entidad demandada fundamenta su inconformidad con la sentencia recurrida en los siguientes argumentos: Error de incongruencia por condenar a la IPS Universitaria por atenciones de enero de 2014 y pérdida de la oportunidad.
Sostiene que a pesar de la delimitación del debate probatorio enmarcado en los hechos de la demanda, de manera sorpresiva el juez de instancia condenó por una supuesta omisión de seguimiento en las atenciones del mes de enero de 2014, sin que dicho hecho haya sido objeto de debate en el proceso. Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa Explica que la demanda es muy clara en establecer como hechos imputables a las entidades demandadas un error en el diagnóstico en las atenciones médicas del 7 al 11 de febrero de 2014, las cuales a su parecer conllevaron a la muerte de la menor. En la demanda se reprocha la no realización de exámenes, el suministro de medicación contraindicada y en especial el error en el diagnóstico a lo que atribuye la causa de la muerte.
El juez de instancia de manera sorpresiva, inconsonante y con violación al derecho de defensa y contradicción realizó declaraciones por fuera de los argumentos dados por las partes y las peticiones realizadas, condenando así por hechos que ni siquiera la parte actora expuso en el escrito de demanda, desconociendo a su parecer los límites de la competencia funcional del juez, los cuales están dados por los hechos de la demanda.
Error por indebida valoración probatoria-unidad de la prueba Señala que los sustentos probatorios del fallo son solo fragmentos aislados y descontextualizados de afirmaciones que realizan los testigos e incluso el dictamen pericial, los cuales si se analizan conforme lo dispone la ley procesal de ninguna manera sería posible llegar a dicha conclusión, pues la única conclusión plausible en el caso es la absolución de las demandadas.
Indebida utilización de literatura científica no controvertida-violación al principio de necesidad de la prueba. Refiere que el despacho en la sustentación de la sentencia indica que se basó en varias fuentes jurisprudenciales e incluso en una página web de la cual extrajo argumentos científicos para concluir que posiblemente la paciente pudo tener una apendicitis crónica de larga data.
A su juicio, coloca así por encima del dictamen pericial y de los testimonios técnicos, una literatura científica, desatendiendo el principio de necesidad de la prueba, lo cual va en contravía de todas las garantías procesales de las partes. Indebida inversión de la carga de la prueba Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa Al respecto sostiene que el juez de instancia impuso en la sentencia cargas procesales a la IPS Universitaria que no podía controvertirse pues fueron ajenas y sorpresivas en la sentencia. Error en tener probado un nexo causal inexistente Sostiene que el juez de instancia concluyó que existía una relación entre la no realización de exámenes de egreso del mes de enero de 2014 con la apendicitis de la paciente y su posterior fallecimiento.
Sostiene que, de manera enredada, se concluyó que al omitirse los exámenes de egreso del mes de enero de 2014 y no hacer seguimiento estricto para conformar la erradicación de la patología de la paciente, esta terminó desarrollando una apendicitis que conllevó a la muerte de la paciente. Esta afirmación a su parecer carece de sustento probatorio científico racional, puesto que la apendicitis es una patología de presentación aguda.
Violación en la aplicación de la ley sustancial Sostiene que el juez afirmó que conforme lo dispuesto en algunos artículos del Decreto 786 de 1990, la IPS Universitaria debía solicitar la autopsia para determinar la causa de la muerte, sin embargo, omite el despacho que la IPS no tiene duda sobre la causa de la muerte de la menor y, por ende, la necropsia no era obligatoria, por lo que no existe ninguna violación a reglamentos que reprochar.
Indebida utilización de los indicios Indica que conforme a los lineamientos legales, la autopsia de la menor no era obligatoria por cuanto se conocía la causa de la muerte, pero de manera errónea y antitécnica el juez de instancia determinó que ello constituía un indicio grave en contra de la IPS Universitaria. Sostiene que en el caso de la menor Karen Saraith no existía duda sobre la causa de su muerte, por lo que los médicos tratantes no estaban obligados a más. Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa LA PREVISORA S.A. La entidad aseguradora manifiesta su inconformidad con el fallo recurrido bajo los siguientes argumentos: Inexistencia de falla en el servicio Sostiene que de las pruebas allegadas por la parte demandante y la historia clínica aportadas por la IPS, no existe prueba de las cuales se pueda concluir los elementos constitutivos de la falla en el servicio, los cuales son: (i) el daño ya que la consecuencia de la muerte de la menor no se dio en atención a una falta de atención médica, puesto que conforme a lo testimonios rendidos por los peritos especialistas el cuadro que presentaba la menor era inusual para su edad, por cuanto la apendicitis no es de frecuente ocurrencia en niños menores de un año. (ii) La actividad médica, según la historia clínica y los testimonios de los doctores Páez, Clavel Hoyos y Ospina, se observa que el cuerpo médico actuó en todo momento con la total diligencia, practicando los exámenes y suministrando los medicamentos y tratamientos adecuados.
Y (iii) nexo causal, no se encuentra estructurada la falta o falla del servicio por parte de la entidad estatal, pues a la paciente se le atendió con la mayor diligencia en cuanto a la atención en salud. Límite al valor asegurado y deducible pactado Señala que como quiera que existe un fallo condenatorio contra la aseguradora es importante destacar que la compañía responderá dentro de los términos cuantitativos y económicos derivados de la vigencia del contrato de seguro contenido en la póliza No. 1009612 y 1009616 y en virtud de tales contratos la aseguradora no está obligada a pagar más allá del valor asegurado, descontando de dicho valor el deducible pactado contractualmente, y dentro del sub límite por evento.
Sublímite del valor asegurado por perjuicios extrapatrimoniales De conformidad con el condicionado particular de la póliza 1009616 la responsabilidad de la aseguradora tratándose de perjuicios extrapatrimonial se limita a $200.000.000, por evento, suma a la cual se le debe aplicar el deducible pactado contractualmente del 10%sobre el valor de la pérdida, es decir, que el valor Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa a reconocer máximo ante un eventual fallo condenatorio sería de $180.000.000. esto para la póliza de Tahus. Ahora bien, de conformidad con el condicionado particular de la póliza 1009612, la responsabilidad de la aseguradora tratándose de daños morales se limita a la suma de $200.000.000. por evento, suma a la cual se le debe aplicar el deducible pactado contractualmente del 10% sobre el valor de la pérdida, es decir, que el valor a reconocer máximo ante un eventual fallo condenatorio sería de $180.000.000. esto para la póliza de Fedsalud.
Disponibilidad de pago y agotamiento del valor asegurado Sostiene que la entidad solo responderá hasta el valor asegurado siempre y cuando éste no se encuentre agotado al momento de proferirse el fallo definitivo. SEGUROS DEL ESTADO S.A. Solicita que la sentencia recurrida sea revocada al considerar que el juez de instancia no valoró adecuadamente las pruebas allegadas al plenario, incurriendo en error al haber declarado administrativamente responsable a las demandadas por el fallecimiento de la menor Keren Guzmán. Como argumentos para sustentar su petición expone los siguientes: Señala que el juez incurrió en error al asociar la causa del primer ingreso de la paciente al servicio de urgencias en el mes de enero de 2014, con la ocurrida en el mes de febrero, puesto que tal como se evidencia en la historia clínica la primera atención se originó en una infección intestinal que fue debidamente tratada.
En cuanto a la atención del mes de febrero, señala que durante la mayor parte del tiempo de hospitalización la menor presentó una sintomatología no muy clara, que fue asociada por los síntomas clínicos y los exámenes practicados a una infección intestinal, aclarando que durante el inicio de la atención no se presentó dolor o distensión de abdomen, lo cual es un factor determinante para el diagnóstico de una patología como la apendicitis.
Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa Aclaraciones sobre las pólizas por conducto de las cuales fue vinculada Seguros del Estado S.A. al proceso Señala que el juez de instancia se equivoca al ordenar una condena en contra de la aseguradora en virtud de una póliza de seguros ajena al llamamiento en garantía formulado (65-03-10123398) y que por ende no obra en el expediente del proceso, razón por la cual se hace imposible su afectación como consecuencia de la presente condena, máxime si se tiene en cuenta que de conformidad con la modalidad de cobertura otorgada en dicha póliza se estaría frente a la ausencia de cobertura temporal.
De la responsabilidad de Seguros del Estado S.A. Al respecto indica que la responsabilidad derivada del seguro existente a cargo de la aseguradora se encuentra limitada, no solo por lo establecido en la ley sino por lo pactado entre las partes dentro del contrato de seguros que, entre otras cosas, además de sus amparos, exclusiones y demás características establece de manera expresa la suma asegurada para cada evento cubierto por la misma. - ALEGACIONES DE SEGUNDA INSTANCIA IPS UNIVERSITARIA2 La entidad demandada señala que se deberá determinar si conforme a los reproches de la demanda existió un actuar culposo o negligente por parte de la IPS Universitaria en el proceso de atención en salud de la menor Keren S. Guzmán H. Agrega que “Específicamente, se deberá analizar, con independencia de lo alegado por el juez de manera sorpresiva en su sentencia, si para las atenciones del mes de febrero de 2014, la menor KAREN (sic) SARAITH GUZMÁN HERNÁNDEZ tenía signos y síntomas propios e inequívocos de una apendicitis, que orientaran al personal medico (sic) en relación con su patología.” Manifiesta que hoy día es tema decantado que el régimen probatorio en materia de responsabilidad médica es el de la falla probada.
También recuerda que las obligaciones de los médicos son de medio y no de resultado. Agrega que los 2 Ver folios 435 a 446 del cuaderno de apelación de sentencia No. 2 Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa demandantes no demostraron un error o culpa en el proceso de atención en salud de la menor Keren Guzmán por lo que se deben desestimar las pretensiones de la demanda. Por el contrario, lo que se demostró fue diligencia y oportunidad por el personal médico y asistencial de la IPS Universitaria insistiendo que durante el proceso de atención, la menor no reportó signos o síntomas inequívocos de una apendicitis por lo que no era exigible a los médicos sospechar dicho diagnóstico.
El apoderado reitera los mismos reproches formulados contra la sentencia de primera instancia: error de incongruencia, error por indebida valoración probatoria, indebida utilización de literatura científica, indebida inversión de la carga de la prueba, error en tener como probado un nexo causal inexistente, violación en la aplicación de la ley sustancial e indebida utilización de los indicios.
Concluye reiterando la solicitud de revocar la sentencia y desestimar las pretensiones de la demanda. NUEVA EPS S.A3. El apoderado de esta entidad demandada reitera esencialmente los argumentos expuestos en la apelación de la sentencia. TAHUS – TALENTO HUMANO EN SALUD SINDICATO DE GREMIO El apoderado de esta entidad, luego de hacer una síntesis del litigio y el estudio probatorio correspondiente, señala que el operador judicial se pronunció sobre hechos y circunstancias que no fueron motivo de reproche y de pruebas por la parte demandante, es decir que resolvió un litigio sobre la base de circunstancias que no fueron materia de debate.
Adicionalmente expone la necesidad que la sentencia tenga congruencia tanto interna como externa, reiterando los argumentos expuestos en el recurso de apelación. Concluye solicitando que se revoque o modifique la sentencia proferida en primera instancia, acogiendo los argumentos expuestos e insistiendo que la apelación debe ser resuelta con detenimiento según los términos delimitados de la demanda y las pruebas practicadas, salvaguardando los derechos fundamentales de las partes. 3 Ver folios 386 a 392 del cuaderno de apelación de sentencia No. 2 Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa FEDSALUD4 La apoderada presentó la síntesis del litigio señalando que de acuerdo con el material probatorio obrante en el expediente, la parte demandante no logró demostrar la presunta falla del servicio alegada en su demanda. Expone que Fedsalud no es una institución prestadora del servicio de salud sino que es un sindicato de segundo nivel cuya finalidad es congregar sindicatos de gremio de trabajadores del sector salud.
Precisa que Fedsalud no interviene en la ejecución material de procesos asistenciales sino que este servicio lo ejecutan los sindicatos afiliados que gozan de autonomía administrativa e independencia financiera en el desarrollo de la prestación de servicios. También indica que en el proceso quedó probado que no hubo falla en la prestación del servicio, dado que los médicos actuaron con diligencia, oportunidad y cuidado.
Aclara que la paciente no ingresó ni con signos ni síntomas de apendicitis, aserto que sustenta señalando lo expuesto por el perito. De igual manera, manifiesta que es relativamente fácil el juzgamiento ex post de la conducta de los médicos, quienes al efectuar el diagnóstico se encuentran siempre ante un panorama incierto. Y en el caso particular, las estadísticas mundiales – ratificadas por los especialistas – indican que no es común que a menores de un año les de apendicitis y en este caso la sintomatología propia era de una enfermedad gastrointestinal, máxime cuando en los exámenes físicos siempre hubo ausencia de dolor y “ cuando las características de los síntomas y el antecedente, el.,- contacto socioeconómico en que vivía la menor, la edad, EL BAJO PESO daban a pensar en otra patología5.” Explica que todos los cuestionamientos de la demanda fueron controvertidos con la historia clínica como es el tema del pirantel del que se afirmó que es un purgante que empeoró el cuadro clínico de la paciente, respecto de lo cual los médicos explicaron con suficiencia que no es un purgante sino un antiparasitario y que no genera efectos nocivos en la salud de las personas. 4 Ver folios 417 a 434 del cuaderno de apelación de sentencia No. 2 5 Ver folio 428 ibídem Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa Expone como razones para revocar la sentencia apelada los siguientes argumentos que se sintetizan: (i) hubo indebida valoración probatoria por parte del juez; (ii) la sentencia es incongruente ya que se traen hechos nuevos para dar el derecho, como es referirse a las atenciones de enero y de febrero de 2014 que no fueron cuestionados por los demandantes;
(iii) sí hubo adecuado seguimiento a la paciente; (iv) sí se le realizó el interrogatorio a la madre al momento del ingreso; (v) no hubo cuestionamiento en la demanda por la no realización y falta de publicación de la patología; (vi) se demostró que la necropsia no era obligatoria ya que las causas de la muerte fueron claras; (vii) se demostró que el foco infeccioso no venía del mes de enero de 2014;
(viii) se demostró que el cuadro de la paciente fue atípico, inespecífico, sin signos o síntomas que hicieran pensar en una apendicitis; (ix) Fedsalud no agremia personas naturales; (x) la sentencia estuvo motivada en apreciaciones subjetivas y carente de pruebas técnico científicas. - ACTUACIÓN PROCESAL El Juzgado Único Administrativo de San Andrés, Providencia y Santa Catalina, profirió sentencia el 15 de febrero de 2019.
La parte demandada, a saber: la IPS Universitaria de Antioquia, así como las llamadas en garantía Seguros del Estado S.A. y FEDSALUD, interpusieron dentro de la oportunidad procesal correspondiente recurso de apelación contra la sentencia proferida en audiencia, los cuales fueron concedidos en audiencia de fecha cinco (5) de junio de 2019.
Mediante auto de fecha 21 de junio de 2019, el Tribunal Administrativo de San Andrés, Providencia y Santa Catalina, admitió el recurso de apelación interpuesto por la parte demandada. En la misma providencia se corrió traslado a las partes para alegar de conclusión y al Ministerio Público, oportunidad procesal de la cual la IPS Universitaria y FEDSALUD hicieron uso.
III. CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO El Ministerio Público en esta etapa procesal guardó silencio. Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa IV. CONSIDERACIONES - COMPETENCIA, CADUCIDAD Y PROCEDIBILIDAD DE LA ACCIÓN Competencia Este Tribunal es competente para decidir el recurso de apelación interpuesto por las partes y los llamados en garantía contra la sentencia No. 018 de fecha 19 de febrero de 2019, proferida por el Juzgado Único Contencioso Administrativo de San Andrés, Providencia y Santa Catalina, en virtud de lo establecido en el artículo 153 de la Ley 1437 de 2011.
Caducidad De otra parte, de conformidad con el literal i) del numeral 2º del artículo 164 del C.P.A.C.A. la presente acción no caducó, toda vez que el daño alegado es decir, la muerte de la menor Keren Saraith Guzmán Hernández tuvo ocurrencia el día 11 de febrero de 20146. Así pues, la parte actora contaba hasta el día 12 de febrero de 2016 para presentar la demanda dentro del término legal.
La solicitud de conciliación prejudicial fue radicada el día dos (2) de febrero de 2016, llevándose a cabo la diligencia el día siete (7) de abril de ese mismo año. Finalmente, la demanda fue radicada el 15 de abril de 2016 por lo que ha de concluirse que no operó el fenómeno de la caducidad de la acción, por cuanto la demanda se presentó dentro del término de dos años previstos para el efecto.
Legitimación en la causa Por activa En primer lugar, la Sala procede a dilucidar si los demandantes han demostrado interés para actuar. El artículo 140 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo otorga el derecho de acción a la persona interesada y no condiciona su ejercicio a la demostración de su real interés, porque éste es objeto de probanza en juicio.
Luego, en el sub lite, los señores Shirly Hernández Pacheco, Juan Emilio Guzmán Díaz, actuando en nombre propio y de su menor hija Ketty Jineth Guzmán Bent, Kety Díaz Dixon y Lindsay Guzmán Díaz 6 Ver folio 20 del cuaderno principal. Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa se encuentran legitimados en la causa por activa, en tanto que se consideran lesionados por una presunta omisión del Estado. Por pasiva Se citaron como demandados a: el Departamento Archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina, la NUEVA EPS y a la Institución Prestadora de Servicios de Salud de la Universidad de Antioquia-IPS Universitaria, quienes, como extremo procesal pasivo, se encuentran legitimados de hecho en la causa, dado que se les imputa responsabilidad por la presunta omisión en el ejercicio de sus deberes.
Igualmente fueron vinculadas al proceso en calidad de llamados en garantía: Seguros del Estado S.A., La Previsora S.A., Federación Gremial de Trabajadores de la Salud – Fedsalud y el Sindicato de Talento Humano en Salud-Tahus. - PROBLEMA JURIDICO Teniendo en cuenta el objeto de los recursos de apelación, corresponde a la Sala determinar la responsabilidad de las entidades demandadas y las llamadas en garantía, respecto a la muerte de la menor Keren Saraith Guzmán Hernández.
Para ello se hace necesario igualmente revisar los elementos que configuran la responsabilidad estatal, a fin de determinar si en el caso concreto se encuentran debidamente demostrados y, en consecuencia, si hay lugar o no a la indemnización reclamada, al Igual que el alcance del principio Iura Novit Curia, así como el principio de congruencia de la sentencia. - TESIS A juicio de la Sala el a quo efectuó una indebida aplicación de los principios iura novit curia y congruencia al proceder a modificar la causa petendi de la demanda, sin embargo, tal circunstancia no impide la confirmación parcial de la sentencia en tanto que los elementos fácticos que encuentra la Sala debidamente demostrados para declarar la responsabilidad estatal fueron planteados desde la demanda. - MARCO NORMATIVO Y JURISPRUDENCIAL Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa De la responsabilidad del Estado La Sección Tercera del Consejo de Estado mediante sentencia del 19 de abril 20127, unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar8.
De conformidad con el artículo 90 de la Constitución Política, el Estado está en la obligación de responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que sean ocasionados por las acciones u omisiones de todas las autoridades públicas- cláusula general de responsabilidad, surgiendo así para quien se considere afectado ya sea por una acción u omisión de la administración y busque su resarcimiento, la obligación de demostrar la antijuridicidad del daño alegado; y su imputación al Estado.
En este orden, la responsabilidad extracontractual del Estado se configura con la demostración del daño antijurídico y de su imputación a la administración, entendiéndose como daño el menoscabo del interés jurídico tutelado y la antijuridicidad en que él no debe ser soportado por el administrado, ya sea porque es contrario a la Carta Política o a una norma legal, o, porque es “irrazonable,” sin depender “de la licitud o ilicitud de la conducta desplegada por la Administración.” Por otra parte, la imputación no es otra cosa que la atribución fáctica y jurídica que del daño antijurídico se hace al Estado, de acuerdo con los criterios que se elaboren para ello, como por ejemplo la falla del servicio, el desequilibrio de las cargas públicas, la concreción de un riesgo excepcional, o cualquiera otro que permita hacer la atribución en el caso concreto, según lo determine el juez con fundamento en el principio iura novit curia. 7 Consejo de Estado.
Sala Plena de la Sección Tercera, sentencia de 19 de abril de 2012. Exp. 21.515. 8 Consejo de Estado Sala de lo Contencioso Administrativo Sección Tercera Subsección A, sentencia del 10 de septiembre de 2014. Rad. No. 25000-23-26-000-1995-11369-01(27771) Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa Finalmente, indica la jurisprudencia9 que la responsabilidad extracontractual no puede ser concebida simplemente como una herramienta destinada a la reparación, sino que debe contribuir con un efecto preventivo que permita la mejora o la optimización en la prestación, realización o ejecución de la actividad administrativa globalmente considerada.
Del principio de congruencia Respecto del principio de congruencia, el Consejo de Estado efectuó el siguiente análisis: “La congruencia es una regla en virtud de la cual el juez, en su sentencia, no puede reconocer lo que no se le ha pedido (extra petita) ni más de lo pedido (ultra petita); es garantía del derecho fundamental del debido proceso y expresión del sistema dispositivo en el que las partes son las encargadas del impulso procesal.
La ley 270 de 1996 Estatutaria de Administración de Justicia establece en el artículo 55: “Las sentencias judiciales deberán referirse a todos los hechos y asuntos planteados en el proceso por los sujetos procesales”. Por su parte el Código de Procedimiento Civil Colombiano en el artículo 305 regula el tema así: “ARTÍCULO 305. CONGRUENCIAS.
Artículo modificado por el artículo 1, numeral 135 del Decreto 2282 de 1989. La sentencia deberá estar en consonancia con los hechos y las pretensiones aducidos en la demanda y en las demás oportunidades que este Código contempla, y con las excepciones que aparezcan probadas y hubieren sido alegadas si así lo exige la ley. “No podrá condenarse al demandado por cantidad superior o por objeto distinto del pretendido en la demanda, ni por causa diferente a la invocada en esta.
“Si lo pedido por el demandante excede de lo probado, se le reconocerá solamente lo último. “En la sentencia se tendrá en cuenta cualquier hecho modificativo o extintivo del derecho sustancial sobre el cual verse el litigio, ocurrido después de haberse propuesto la demanda, siempre que aparezca probado y que haya sido alegado por la parte interesada a más tardar en su alegato de conclusión, y cuando este no proceda, antes de que, entre el expediente al despacho para sentencia, o que la ley permita considerarlo de oficio”.
El Código se refiere a que la congruencia implica que la sentencia decida en armonía con los “hechos”, “pretensiones aducidas” y “excepciones probadas”, y prohíbe expresamente que se condene “por objeto distinto del pretendido en la demanda, ni por causa diferente a la invocada en esta”. De conformidad con el artículo 304 del Código de Procedimiento Civil Colombiano, la parte resolutiva de la sentencia “deberá contener decisión expresa y clara sobre cada una de las pretensiones de la demanda ”. 9 Consejo de Estado Sala de lo Contencioso Administrativo Sección Tercera Subsección C, sentencia del cinco (5) de julio de 2018 Rad.
No. 540012331000200400036 01 (42.120) Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa A su vez, el artículo 170 del Código Contencioso Administrativo indica que la sentencia debe ser motivada y para ello deben tenerse en cuenta los hechos y “las normas jurídicas pertinentes”, y diferencias estas de “los argumentos de las partes”: “ARTÍCULO 170.
CONTENIDO DE LA SENTENCIA. La sentencia tiene que ser motivada. Debe analizar los hechos en que se funda la controversia, las pruebas, las normas jurídicas pertinentes, los argumentos de las partes y las excepciones con el objeto de resolver todas las peticiones. Para restablecer el derecho particular, los Organismos de lo Contencioso Administrativo podrán estatuir disposiciones nuevas en reemplazo de las acusadas, y modificar o reformar estas”.
Así mismo, la importancia de que el fallo sea congruente con las pretensiones y las excepciones propuestas o las que hayan debido reconocerse de oficio ha llevado a que en el Código de Procedimiento Civil se incluya el vicio de inconsonancia entre las causales de casación, así: “ARTÍCULO 368. Son causales de casación: “[…] 2. No estar la sentencia en consonancia con los hechos, con las pretensiones de la demanda, o con las excepciones propuestas por el demandado o que el juez ha debido reconocer de oficio”.
La jurisprudencia de la Corte Constitucional, mediante sentencia C-037 de 1996, declaró condicionalmente exequible el artículo 55 de la Ley Estatutaria de Administración de Justicia, y para ello expresó que la más trascendental de las atribuciones asignadas al juez y que constituye la esencia misma del deber constitucional de administrar justicia es la de resolver con imparcialidad y en forma definitiva los casos que le son asignados, analizando todos los hechos y asuntos que rodearon el debate procesal, “e, inclusive, que se expliquen en forma diáfana, juiciosa y debidamente sustentada, las razones que llevaron al juez para desechar o para aprobar los cargos que fundamenten el caso en concreto”.
El máximo órgano de la jurisdicción constitucional entiende que no cualquier diferencia entre lo pedido y lo decidido se convierte en una incongruencia que vulnere derechos fundamentales, pues es necesario que se presente un cambio total de los términos en que se dio la contienda, al punto de desconocer el derecho de defensa y contradicción, pues la sentencia no puede recaer sobre aspectos respecto de los que no se dio oportunidad a las partes de emitir un pronunciamiento.- De tal suerte que la incongruencia que convierte en vía de hecho una providencia, es “sólo aquella que subvierte completamente los términos de referencia que sirvieron al desarrollo del proceso, generando dicha alteración sustancial, dentro de la respectiva jurisdicción, la quiebra irremediable del principio de contradicción y del derecho de defensa”10.
Respecto de la congruencia, el Consejo de Estado desde tiempo atrás11 ha establecido que, si bien existe la posibilidad de aplicar el principio iura novit curia, ello implica que frente a los hechos alegados y probados por la parte demandante corresponde al juez definir la norma o el régimen aplicable al caso, lo que no puede confundirse con la modificación de la causa petendi, es decir, los hechos que se enuncian en la demanda como fundamento de la pretensión. (subraya de la Sala).
Del principio Iura Novit Curia 10 Corte Constitucional, sentencia T-231 de 1994. Ponente: Eduardo Cifuentes Muñoz. 11 Consejo de Estado, Sala Plena, sentencia del 14 de febrero de 1995. Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa Para el análisis de este principio, la Sala en primer lugar cita lo expuesto en la revista virtual Via Inveniendi et Iudicandi de la Universidad Santo Tomás:12 Según un sector de la doctrina, la acción es “el derecho público cívico, subjetivo, abstracto y autónomo que tiene toda persona natural o jurídica, para obtener la aplicación de la jurisdicción del Estado a un caso concreto, mediante una sentencia, a través de un proceso” (Devis, 1963, p. 155).
Así, armonizando la concepción de derecho de acción y los derechos fundamentales que se relacionan con él, se desarrollan principios procesales que buscan satisfacer en todo momento al hombre, tales como la primacía de lo sustancial sobre las formalidades, el cual está consagrado dentro de la Constitución Política de 1991 en su artículo 228.
Esta garantía de rango constitucional se ve perfeccionada en el aforismo iura novit curia, que traduce “la Corte conoce el derecho”, y que le otorga poder al juez para decidir un asunto particular reconociendo los derechos que se demuestran de los hechos y facultándolo para apartarse de la calificación que de estos hace el demandante cuando la encuentre errada.
En esa misma línea la definió la Corte Constitucional, precisando que este principio tiene injerencia directa en el ámbito de movilidad sobre los derechos a reconocer mas no sobre los hechos relatados al ejercer el derecho de acción. El principio iura novit curia es aquel por el cual, corresponde al juez la aplicación del derecho con prescindencia del invocado por las partes, constituyendo tal prerrogativa, un deber para el juzgador, a quien incumbe la determinación correcta del derecho, debiendo discernir los conflictos litigiosos y dirimirlos según el derecho vigente, calificando autónomamente, la realidad del hecho y subsumiéndolo en las normas jurídicas que lo rigen.
(Corte Constitucional, sentencia T-851 de 2010, magistrado ponente Humberto Sierra Porto, 28 de octubre de 2010) (…) En ese sentido, se erige eficaz el predominio de lo sustancial sobre la formalidad, permitiendo al juez encauzar la imputación, apartarse de lo argumentado por la parte demandante y adoptar la decisión de reconocer los derechos a la reparación de los daños sufridos, con base en el título de imputación que encuentra probado, lo que protege el acceso a la administración de justicia de los particulares que, de no ocurrir de esta manera, verían negados sus derechos por tecnicismos que en nada afectan a las circunstancias de hecho.
(…) Así se ha precisado en recientes pronunciamientos del Consejo de Estado, donde se ha dicho: De manera que es posible analizar la responsabilidad patrimonial del Estado bajo un título de imputación diferente a aquel invocado en la demanda, en aplicación al principio iura novit curia que implica que frente a los hechos alegados y 12CASTRO NUÑEZ, Juan José. Alcance del principio iura novit curia en la responsabilidad del Estado Colombiano. / Vol. 13, N.° 1 / enero-junio 2018 / Bogotá, D. C. / Universidad Santo Tomás / pp. 169-187 (https://revistas.usantotomas.edu.co/index.php/viei/article/view/4270/4047) Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa probados por la parte demandante, corresponde al juez definir la norma o el régimen aplicable al caso, potestad del juez que no debe confundirse con la modificación de la causa petendi, esto es, de los hechos que se enuncian en la demanda como fundamento de la pretensión. (Consejo de Estado, Sección Tercera, Sentencia 76001-23-31-000-2003-00707-01, 10 de noviembre de 2016) Nótese cómo con el cambio de título de imputación que se declara efectivamente configurado no se altera la causa petendi de la demanda, por cuanto aun si se optara por uno u otro título de imputación el resultado sería uno solo: la declaratoria de responsabilidad del Estado y la consecuente condena.
Es en ese ámbito en el que puede moverse libremente el juez que conoce del proceso, y no reconocer más de lo pedido ni pretensiones que no fueron pedidas. Es apenas lógico que el juez no pueda variar la causa petendi de la demanda, por cuanto ello implicaría el desconocimiento del derecho fundamental al debido proceso de la parte demandada, la cual basa su contestación y sus argumentos de defensa con base en los hechos que alegan en el escrito de demanda.
No obstante, a diferencia con el medio de control de nulidad, y de nulidad y restablecimiento del derecho, donde le corresponde de manera obligatoria a la parte actora describir un concepto de la violación donde indique los cargos que les endilga a los actos administrativos, esta carga no puede exigirse en el medio de control de reparación directa.
Para continuar con el análisis del principio iura novit curia, la Sala se referirá a algunos de los conceptos expuestos por el profesor y tratadista español Guillermo Ormazabal Sánchez13 (profesor titular de Derecho Procesal – Universidad de Girona), que estudió el tema y que explica que es claro que el principio iura novit curia no puede ser invocado por el juez para modificar la causa de pedir en lo que se refiere a los hechos, porque el aludido principio no alude al elemento fáctico sino al normativo, en virtud del cual sí le es permitido al juez revisar los fundamentos o calificaciones jurídicas realizadas por el actor.
Así pues, conforme lo expresa el mencionado profesor y tratadista, para la doctrina española giran alrededor de las posiciones sobre la mayor o menor vinculación del juzgador respecto de la calificación jurídica realizada por el actor. Según Ormazabal Sánchez14, los partidarios de la mayor vinculación del juez a la calificación jurídica que presenta el demandante consideran que” el juez no es libre en el manejo del Derecho en tanto en cuanto su libertad pudiera atentar contra dicho principio dispositivo, concebido como una indicación de límites puestos por las partes a la función jurisdiccional.
Además, el autor advierte que el cambio de punto de vista jurídico en la sentencia puede dar lugar a una resolución sorpresiva del litigio, contraria al derecho de defensa de las partes (…)”15 13 ORMAZABAL SÁNCHEZ, Guillermo. Iura Novit Curia. La vinculación del juez a la calificación jurídica de la demanda. Madrid. 2007, Marcial Pons Ediciones Jurídicas y Sociales, S.A. 14 Para ese propósito estudia a varios autores españoles que se inscriben en esta tesis que denomina de la mayor vinculación. Ver Op. Cit.
Págs. 48 a 55 15 Op. Cit. Pág. 49 Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa Para explicar la tesis de los defensores de la menor vinculación del juez a la calificación jurídica de los litigantes, Ormazabal Sánchez cita al autor Ortells Ramos, quien al respecto del tema sostiene: “El actor puede proponer en la demanda una calificación jurídica (…) pero el juzgador no está vinculado a resolver según las tesis jurídicas sostenidas por las partes, sino que respetando los hechos y la petición que identifican el objeto del proceso, puede realizar la calificación jurídica que estime más correcta y lo mismo puede hacer con aquellos hechos no identificadores del objeto del proceso, por ej., los que se basan en la resistencia del demandado.” Y agrega este mismo autor que “(…) al mantenerse en la sentencia la identidad del objeto procesal deducido en la demanda, tampoco existiría incongruencia cuando el juez, sin apartarse de los hechos traídos al proceso por las partes, funda su pronunciamiento en normas jurídicas diferentes de las alegadas.” (Subrayas y negrillas de la Sala) De la misma manera cita al autor Gimeno Sendra, quien sostiene que “esta es la razón por la cual (…) el art. 218.1.II obliga al tribunal a ser respetuoso con la causa petendi de la pretensión, entendiendo por tal, en principio, los fundamentos de hecho y de derecho que la sustancian; pero dicha congruencia no impide, ya lo hemos dicho, que el juez aplique el Derecho que estime reclamable al caso (iura novit curia), haya sido o no expresamente invocado por las partes, es decir, no existe vinculación del juez a las alegaciones jurídicas efectuadas por las partes, sino tan sólo a las fácticas.” 16(Negrillas de la Sala) Al desarrollar su posición personal frente a la cuestión, el profesor Ormazabal Sánchez, señala fundamentalmente los siguientes postulados: 1.
La máxima iura novit curia debe ser entendida como la facultad judicial para desvincularse de la calificación jurídica del actor. 2. La demanda debe especificar los hechos y las razones jurídicas, por las que tales hechos engendran el derecho al reconocimiento de lo que se pide, porque “Si no se especificase o expusiese dicha razón jurídica concreta, se estará arrojando sobre el demandado la insoportable carga de rebatir todos los posibles argumentos jurídicos en que pudiese basarse la pretensión del actor.”17 16 Op. Cit.
Pág. 58 17 Op. Cit Pág. 94-95 Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa 3. Iura Novit Curia y principio dispositivo: “No obstante, como quiera que son los hechos los que engendran los derechos reconocidos por el ordenamiento, deducir en el proceso tales hechos o abstenerse de hacerlo está íntimamente relacionado con el ejercicio procesal de un derecho o la delimitación de la medida en que pretende ejercitarse tal derecho.
En dicho sentido, sí cabe afirmar que el principio dispositivo conecta directamente con la iniciativa en la aportación de los hechos. (…) Quien acude a los tribunales pretende conseguir la declaración a su favor de un cierto efecto jurídico, el reconocimiento de una determinada tutela. Difícilmente cabe aceptar que otorgarle o reconocerle dicho efecto jurídico con base en argumentos diferentes de los que esgrimió en el proceso suponga contrariar o suplantar su voluntad en el ejercicio de sus derechos subjetivos18.” (Subrayas de la Sala) Luego del estudio efectuado por la Sala, es claro que el principio iura novit curia amplía la facultad judicial pero única y exclusivamente para desvincularse de la calificación jurídica aducida por el actor en el marco del debate procesal.
Esto significa que la errada presentación de las coordenadas jurídicas por parte de la demandante no impide la posterior corrección del juzgador, pero es una corrección limitada a los planteamientos jurídicos sin que de ninguna manera pueda introducir modificaciones a los planteamientos fácticos que la parte trae al proceso, por las graves consecuencias que ello acarrea en tanto que generaría afectación al debido proceso y al derecho de defensa.
La Sala, atendiendo los estudios doctrinales y jurisprudenciales citados, considera que la fundamentación de la sentencia en supuestos fácticos no presentados, ni siquiera aludidos por la parte actora, cambia los términos de la controversia impidiendo en forma grave la defensa de los demandados, quienes se presentaron a un debate procesal y enfocaron su defensa y la solicitud de pruebas – que no podía ser de otra manera – a los elementos fácticos expuestos por la parte actora, determinando en ese marco cómo debían enfocar el esfuerzo probatorio para su defensa.
Conforme a la jurisprudencia anotada, al juez le queda totalmente vedado so pretexto de aplicar el principio iura novit curia, modificar los planteamientos fácticos 18 Op. Cit. Págs. 89 y 90 Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa expuestos por la parte en la demanda, puesto que son estos los que delimitan el objeto del debate y enmarcan el ámbito de defensa de la parte demandada. Cualquier modificación que el juez realizara al respecto, atentaría contra el derecho de defensa de la parte. Se reitera, bajo la aplicación del principio iura novit curia al juez le está permitido modificar la norma aplicable o el régimen de imputación que señaló la parte demandante en el escrito de demandada, más no los fundamentos fácticos que sustentan las pretensiones. - CASO CONCRETO Para dar solución al problema jurídico planteado, la Sala abordará el análisis del caso en dos partes, así: primero, lo referente a la configuración de la responsabilidad extracontractual del Estado con ocasión a la alegada falla en la prestación del servicio médico asistencial y, en segundo lugar, lo referente al cargo de violación al principio de congruencia de la sentencia. DE LA FALLA EN LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO MÉDICO ASISTENCIAL- ERROR EN EL DIAGNÓSTICO De acuerdo con lo manifestado en la demanda, el deceso de la menor Keren Saraith Guzmán Hernández se debió a una peritonitis por apendicitis gangrenada en razón a un error en el diagnóstico y en el tratamiento suministrado por los médicos tratantes, generándose de esta manera una falla en la prestación del servicio médico asistencial, imputable a la IPS Universitaria, el Departamento Archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina, y la NUEVA EPS.
La Sala encuentra que las pretensiones de la demanda y las pruebas que fueron aportadas y pedidas están encaminadas a lograr la declaratoria de la responsabilidad patrimonial de las demandadas y la indemnización de los perjuicios causados. Es así que endilgan a las demandadas la falla en el servicio por: 1) error en el diagnóstico dado desde la atención inicial, 2) el equivocado tratamiento suministrado, 3) la morosidad en la atención médica, 4) la no utilización de ayudas diagnósticas y 5) la no observación y exploración física continua de la paciente, yerros que a su parecer ocasionaron el desenlace fatal de la muerte de la menor.
Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa El A quo al realizar el análisis de las pruebas recopiladas señaló que el daño antijurídico se encontraba representado en la muerte de la menor Keren Saraith Guzmán Hernández, a consecuencia de una septicemia no especificada.
Luego del análisis probatorio efectuado consideró acreditada una falla del servicio en razón a la omisión del deber de prestación adecuada del servicio de salud, la cual se ve representada en (i) error en el diagnóstico, (ii) falta de seguimiento que corresponde a la evolución de la enfermedad que presentaba la menor desde el mes de enero, (iii) falta de interrogatorio a la madre de la menor respecto a antecedentes clínicos de la misma, (iv) omisión de valoración por otras especialidades y (v) omisión de la remisión a una institución hospitalaria de mayor nivel o categoría. Teniendo en cuenta las consideraciones del A quo para fundamentar la decisión de condena de las demandadas, la IPS Universitaria, la Nueva EPS y las llamadas en garantía-Fedsalud y Seguros del Estado S.A., en contraposición a lo argumentado por el juez de primera instancia, solicitaron la revocatoria de la sentencia, por cuanto consideran no haber incurrido en falla alguna del servicio.
Sostuvieron que: (i) existe vulneración al principio de congruencia, (ii) indebida apreciación de las pruebas recaudadas, (iii) no hubo omisión alguna en la prestación del servicio de salud. Corresponde ahora verificar, conforme a las pruebas allegadas al plenario, la configuración de los presupuestos necesarios para la declaración de la responsabilidad extracontractual del Estado.
El daño En lo concerniente al daño como primer elemento de la responsabilidad, se puede definir como la modificación o alteración negativa fáctica o material respecto de un derecho, bien o interés legítimo que es personal y cierto frente a la persona que lo reclama, y que desde el punto de vista formal es antijurídico, es decir, no está en la obligación de soportarlo porque la normativa no le impone esa carga19.
Para que dicho daño sea resarcible, la jurisprudencia ha señalado tres supuestos a saber: i) debe ser antijurídico, esto es, que la persona no tenga el deber jurídico de soportarlo; ii) que sea cierto, es decir, que se pueda apreciar material y 19 Consejo de Estado Sala delo Contencioso Administrativo Sección Tercera Subsección B sentencia del 25 de abril de 2012, Rad.
No. 05001-23-25-000-1994-02279 01(21861). Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa jurídicamente, que no se limite a una mera conjetura, y que suponga una lesión a un derecho, bien o interés legítimo que se encuentre protegido por el ordenamiento jurídico, y iii) que sea personal, es decir, que sea padecido por quien lo solicita, en tanto se cuente con la legitimación en la causa para reclamar el interés que se debate en el proceso, bien a través de un derecho que le es propio o uno que le deviene por la vía hereditaria.20 En el caso concreto, la Sala encuentra que el daño antijurídico se encuentra acreditado y consiste en la lesión del derecho a la vida de la menor Keren Saraith Guzmán Hernández, quien falleció el día 11 de febrero de 2014 en la isla de San Andrés, tal como consta en el registro civil de defunción obrante dentro del plenario21.
Así las cosas, y teniendo acreditado el daño antijurídico consistente en la lesión del derecho a la vida de la menor Keren Saraith Guzmán Hernández la Sala procederá a analizar la configuración del segundo elemento de la responsabilidad patrimonial del Estado, la imputación, entendida como la atribución fáctica y jurídica de dicho daño a las demandadas, es decir, al Departamento Archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina, la Ips Universitaria y la Nueva EPS.
Para ello, se partirá del estudio del material probatorio aportado al proceso. Pruebas obrantes en el proceso Historia clínica Teniendo en cuenta que la atención sobre la cual se imputa la falla del servicio fue la acontecida entre los días siete (7) al 11 de febrero de 2014, se realizará un análisis específico de la historia clínica22 respecto al lapso mencionado.
Especialidad: PEDIATRIA Análisis: Paciente quien está con síndrome febril desde hace 2 días, hemograma sin leucocitosis, parcial de orina sin anomalías, paciente con 20 Consejo de Estado Sala delo Contencioso Administrativo Sección Tercera Subsección B sentencia del 25 de abril de 2012, Rad. No. 05001-23-25-000-1994-02279 01(21861). 21 Ver folio 20 del cuaderno principal. 22 Folios 118 al 119 del cuaderno contestación de la demanda IPS Universitaria.
Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa buen semblante hidratada, afebril en el momento, hemodinámicamente compensada, sigue en observación, se hospitaliza en pediatría. Plan: 1.
Hospitalizar en pediatría 2. Dipirona 300mgs cada 8 horas, dar si tiene fiebre Fecha:08/0272014 Especialidad PEDIATRIA Análisis: Paciente quien está con síndrome febril desde 2 días, hemograma sin leucocitosis, parcial de orina sin anomalías. Paciente un poco irritable, afebril desde hace 10 horas, hemodinámicamente compensada, aguardamos que cumpla 24 horas sin fiebre, sigue en observación. Plan 1.
Acetaminofén 4.5cm vía oral cada 6 horas si tiene fiebre. Fecha: 09/02/2014 09:02 Especialidad: Pediatría Análisis: Paciente quien está con síndrome febril desde 2 días, hemograma sin leucocitosis, parcial de orina sin anomalías. Paciente un poco irritable, afebril desde hace 10 horas, hemodinámicamente compensada, aguardamos que cumpla 24 horas sin fiebre, sigue en observación. Plan 1.
Acetaminofén 4.5cm vía oral cada 6 horas si tiene fiebre. Fecha: 09/02/2014 09:10 Especialidad: Pediatría Análisis: quien interno por fiebre hoy amanece con diarrea y está irritable parece tener episodios de dolor abdominal, deposiciones líquidas en No. 8 en lo que va del día, las últimas según la madre son con sangre, ha desmejorado en su estado, deshidratada GI, se sospecha infección gastrointestinal bacteriana, se inicia ampicilina 100mgs/kg/día Plan: 1.
LEV mezcla pediátrica a 50ml/hrs 2. Ampicilina 250mgsiv cada 6 horas 3. Acetaminofén 4.5 cms vía oral cada 6 horas en caso de fiebre Fecha 10/02/2014 16:57 Especialidad Anestesiología Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa Análisis: paciente lactante mayor, cuadro compatible con shock séptico distributivo secundario a foco gastrointestinal según cuadro a disentería bacteriana posiblemente escherica colli entroinvasiva por las características de las deposiciones y antecedente de igual cuadro hace un mes, actualmente con síndrome bajo gastro secundario a su shock séptico y con cuadro compatible a una posible CID, compromiso órgano blanco a nivel pulmonar (paciente con tendencia a la falla ventilatoria que requerirá soporte ventilatorio) y con signos de sangrado compromiso vascular, por lo cual requiere traslado a la unidad para soporte ventilatorio y colocación de vía central para administración soporte vasoactivo por lo cual se trabajará en conjunto con pediatría para ello y para el catéter se comentó con cirujano de turno para colocación del mismo.
Plan: se recomienda: 1. Interconsulta con cirugía general para acceso venoso. 2. Traslado a unidad para soporte ventilatorio luego del acceso venoso (ya se comentó plan con pediatría, cirugía general y anestesiólogo de turno). 3. Manejo conjunto en unidad con pediatría mientras se agiliza remisión a II- IV nivel para traslado a UCI pediátrica. 4.
Resto de órdenes médico tratante. 5. Cuidados en unidad DX 1. Shock séptico 2. Enterocolitis necrotizante 3. Falla respiratoria (PAFI 63 PO2 36.5 SPO 57.7) 4. CID? (Hematuria-Epistaxis-Rectorragia) 5. Síndrome de bajo gastro Fecha: 11/02/2014 11:41 Especialidad pediatría Análisis: Paciente con cuadro de sepsis de origen intestinal muy mal estado general inestable hemodinámicamente, inestable respiratoriamente.
Con acidosis metabólica PH en 7.12. Bicarbonato en 10.5, HB 8.3 gms/dl, TTP 286.6seg, leptospira negativo, plaquetas 136000, creatinina 0.4 mgs/dl, albumina 2 gms/dl, placa de abdomen con edema de asas intestinales y opacidad en flancos, se pide valoración por anestesiología por la letabilidad respiratoria y para pasar catéter central, valorada en sala de cirugía por cirujano general consideran abdomen agudo y decide hacer laparotomía, la cual describirán en el acto quirúrgico, paciente con sepsis Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa de origen abdominal con CID inestabilidad hemodinámica síndrome oncótico o hipoalbuminemia, higlicemias recurrentes. Plan: 1. Dextrosa en AD al 10% 250ml+solución salina 250ml pasa a 41ml/hora 2. 24ml de bicarbonato+ AD120 ml pasar a 12ml la primera hora y el resto pasarlo las siguientes 4 horas. 3.
Trasladar a UCE 4. Ceftriaxona 400mg iv cada 12 horas (D1) 5. Clindamicina 100mgs iv cada 6 horas (DD) 6. suspendo ranitidina. 7. Omeprazol 10mgs iv cada 24 horas 8. sonda vesical conectada a cistoflo 9. PVC cada 3 horas 10. sonda nasogástrica a libre drenaje 11. Monitorización 24 horas 12 adrenalina 2.5ml+solucionsalina 97.5 pasar 3ml/hora (0.3 mcg/kg minuto) Fecha 11/02/2014 13:56.
NOTAS RONDA E INTERCONSULTA 07/02/2014 21:51 OBJETIVO: hemograma: leucos: 13100, neu: 70%, linf: 25%, pit: 243000, hb: 10.0, hto: 31.8, pcr 0.4, parcial de orina sin signos de infección urinaria. Temp 37.9 Fc135 Fr 30 Sat 96 Normocefálica escleras anictéricas Cardiopulmonar normal, abdomen sin manifestación de dolor. (subrayas de la Sala) Análisis Paciente quien persiste con febrícula, no hay signos claros de infección en ningún lado, por ahora no hay foco se decide dejar en observación médica, antipirético y radiografía de tórax.
Plan a seguir: radiografía de tórax, seguimiento por pediatría. Diagnóstico: Fiebre recurrente no específica. Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa Especialidad: Medicina General.
Fecha 08/02/2014 03:44 Objetivo: paciente en estables condiciones generales, temp: 39.4, FC 135, sat 97%, nomocefálica escleras anictéricas, cardiopulmonar normal, abdomen negativo, resto de examen físico normales. Radiografía de tórax dentro de los límites normales. Análisis: paciente con cuadro febril sin foco aparente, se optimiza manejo antipirético y valoración por pediatría. Diagnóstico: Fiebre recurrente no especificada.
Especialidad: medicina general 08/02/2014 08:58 Objetivo: FC: 102 xmin, FR: 22 x min, T: 37C, Sa TO2: 98% otoscopia con cerumen, garganta eritematosa sin placas, tórax sin tirajes, pulmones bien ventilados sin ruidos agregados, precordio con RSCs rítmicos sin soplos, abdomen blando sin dolor a la palpación, extremidades sin edemas, no signos meníngeos llenado capilar 1 seg buena relación con el entorno. Análisis: Paciente quien está con síndrome febril desde hace 2 días, hemograma sin leucocitosis, parcial de orina sin anomalías, paciente con buen semblante, hidratada, afebril en el momento, hemodinámicamente compensada, sigue en observación, se hospitaliza en pediatría. Plan a seguir: hospitalizar en pediatría, dipirona 300mg cada 8 horas, dar si tiene fiebre.
Diagnóstico: síndrome febril sin foco aparente Especialidad: pediatría 09/02/2014 09:02 Objetivo: FC: 108 xmin, FR: 22 x min, T: 37C, Sa TO2: 98% otoscopia con cerumen, garganta eritematosa sin placas, tórax sin tirajes, pulmones bien ventilados sin ruidos agregados, precordio con RSCs rítmicos sin soplos, abdomen blando sin dolor a la palpación, extremidades sin edemas, no signos meníngeos llenado capilar 1 seg buena relación con el entorno. Análisis: Paciente quien está con síndrome febril desde hace 2 días, hemograma sin leucocitosis, parcial de orina sin anomalías, paciente un Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa poco irritable, afebril desde hace 10 horas, hemodinámicamente compensada, aguardamos que cumpla las 24 horas sin fiebre, sigue en observación. Plan a seguir: acetaminofén 4.5cm vía oral cada 6 horas si tiene fiebre. Diagnóstico: síndrome febril sin foco aparente Especialidad: pediatría 09/02/2014 09:10 Objetivo: FC: 108 x min, FR: 22 x min, T: 37C, Sa TO2: 98% otoscopia con cerumen, garganta eritematosa sin placas, tórax sin tirajes, pulmones bien ventilados sin ruidos agregados, precordio con RSCs rítmicos sin soplos, abdomen blando sin dolor a la palpación, extremidades sin edemas, no signos meníngeos llenado capilar 1 seg buena relación con el entorno. Análisis: Paciente quien está con síndrome febril desde hace 2 días, hemograma sin leucocitosis, parcial de orina sin anomalías, paciente un poco irritable, afebril desde hace 10 horas, hemodinámicamente compensada, aguardamos que cumpla las 24 horas sin fiebre, sigue en observación. Plan a seguir: acetaminofén 4.5cm vía oral cada 6 horas si tiene fiebre.
Diagnóstico: síndrome febril sin foco aparente Especialidad: pediatría 10/02/2014 16:57 Objetivo: FC: 120 x min, FR: 28 x min, T: 37C, Sa TO2: 98% paciente se nota irritable, taquicárdica mucosa un poco secas, leve enoftalmos parece tener dolor abdominal, otoscopia con cerumen, garganta eritematosa sin placas, tórax sin tirajes, pulmones bien ventilados sin ruidos agregados, precordio con RSCs rítmicos sin soplos, abdomen con defensa voluntaria, extremidades sin edemas, no signos meníngeos llenado capilar 2 seg.
Análisis: Paciente quien interno por fiebre hoy amanece con diarrea, está irritable parece tener episodios de dolor abdominal, deposiciones líquidas No. 8 en lo que va del día las últimas según la madre son con sangre, ha desmejorado en su estado deshidratada GI, se sospecha infección gastrointestinal bacteriana, se inicia ampicilina 100mgs/kg/día. (Negrillas y subrayas de la Sala) Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa Plan a seguir: 1. Lev mezcla pediátrica 50ml/hs 2. Ampicilina 250mg iv cada 6 horas 3. Acetaminofén 4.5cm vía oral cada 6 horas si tiene fiebre. Diagnóstico: síndrome febril sin foco aparente Especialidad: pediatría 10/02/2014 18:46 Objetivo: somnolienta, hidratada faringe normal, cardio pulmonar, abdomen blando depresible eritema en región perineal.
Análisis: cuadro disentérico, pujo tenesmo con casi prolapso intestinal, deposiciones numerosas. Plan a seguir: se solicita coprológico, se inicia metronidazol pirante. Diagnóstico: síndrome febril sin foco aparente Especialidad: pediatría 11/02/2014 04:06 Objetivo: se encuentra edema pálido, taquicárdica (fc125) buena ventilación pulmonar, ruidos cardíacos rítmicos bien timbrados, abdomen distendido no defendido, ruidos intestinales disminuidos, menos somnolienta que en la tarde.
Análisis: cuadro disentérico, con deposiciones numerosas que ya no ha hecho más, ahora distensión abdominal vómito con sangre y edema los rx no muestran edema de asas. Plan a seguir: suspender vía oral, se añade ceftriaxona, ss ch por creatinina coprológico, parcial de orina. Diagnóstico: síndrome febril sin foco aparente Especialidad: pediatría 11/02/2014 11:41 Objetivo: paciente en cama somnolienta con edema bipalpebral respiratoriamente con O2 por cánula a 3 LTS/MIN FIO2 33% SOP2 70% FR 32 por minuto hemodinámicamente con TA 82/40FC 200 paciente con tendencia somnolienta.
Paciente palidez mucocutánea edema bipalpebral, con sonda nasogástrica activa. Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa Tórax murmullo vesicular en ambos campos no sobreagregados Abdomen blando distendido timpánico GU con sonda vesical a cistoflo orina hematúrica, a nivel regional anal con signos de sangrado, pañal con deposiciones líquidas con sangre.
Extremidades móviles frialdad distal llenado capilar lento. SNC paciente somnolienta. Análisis: Paciente lactante mayor con cuadro compatible a shock séptico distribuido secundario a foco gastrointestinal según cuadro a disentería bacteriana posiblemente escherica colli enteroinvasiva por la característica de las deposiciones y el antecedente de igual cuadro hace un mes.
Actualmente con síndrome de bajo gastro secundario a su shock séptico y con cuadro compatible a un CID, compromiso órgano blanco a nivel pulmonar (paciente con tendencia a la falla ventilatoria que requerirá soporte ventilatorio) y con signos de sangrado. Compromiso vascular por lo cual requiere traslado a unidad para soporte ventilatorio y colocación de vía central para administración soporte vasoactivo por lo cual se trabajará en conjunto con pediatría para ello y para el catéter se comentó con cirujano de turno para colocación del mismo.
Se recomienda: 1. Interconsulta cirugía general para acceso venoso 2. Traslado a unidad para soporte ventilatorio luego del acceso venoso (ya se comentó plan con pediatría, cirugía general y anestesiólogo de turno) 3. Manejo conjunto en unidad con pediatría mientras se agiliza remisión a III - IV nivel para traslado a UCI pediátrica 4.
Resto de órdenes médico tratante 5. (…) Especialidad: anestesiología 11/02/2014 13:56 Objetivo: ITA82/57, FC 197 x min SatO2 93% con Oxigeno a 2L/min, con dificultad respiratoria llenado capilar 3 seg. Edema generalizado, no ha orinado, pulmones sin ruidos agregados bien ventilados precordio con RsCs rítmicos sin soplos, abdomen distendido, ausencia de ruidos peristálticos, extremidades edematizadas llenado capilar 3 seg obnubilada, glucometría en 20 mgs/dl.
Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa Especialidad pediatría 11/02/2014 14:30 Objetivo: Paciente quien llega al quirófano en malas condiciones hace paro cardiaco por lo que se le realizan maniobras de reanimación, la paciente se ve muy distendida para lo cual se piensa en invaginación intestinal.
Se realiza Lx Dx encontrando gran distensión de asas y liquido peritoneal abundante de reacción peritoneal se procede a realizar encontrando colon normal, intestino grueso normal, se encuentra apendicitis gangrenada, realiza apendicetomía (…) luego después de varios intentos se canaliza subclavia izda. para catéter subclavio durante todo este proceso la Pte. había que hacerle masaje cardiaco conjunto con los medicamentos ordenados por anestesia, después de una hora la Pte. fallece.
Especialidad: cirugía general 11/02/2014 15:15 Objetivo: se acude a llamado para valorar paciente lactante de 11 meses en sala de pediatría con impresión diagnóstica de shock séptico para valoración de colocación de AVP. Al llegar a la sala se observa paciente polinésico FR35 RPM taquicárdico 160 LPM acido tico ph 7.1 se discute conjuntamente con cirujano y pediatría y se llega a la conclusión de que el paciente requiere AVP y ventilación mecánica asistida y se traslada a la unidad quirúrgica para realizar el mismo al ser valorado más profundamente por cirugía se constata signos de abdomen agudo y se decide realizar laparotomía diagnosticada, al empezar la inducción anestésica con fentanil 16mcg, ketamia 20mg de rocuronio 9 mg paciente cae en paro cardíaco respiratorio agudo tipo asistolia logrando reversión del mismo con epinefrina 0.1 mg/d/5 min atropina 0.1 mg/d/5 min compresiones torácicas e intubación endotraqueal con tubo 4.0 con coff; en el transoperatorio repite 5 cuadros de parada cardiorrespiratoria 4 veces revirtiendo el mismo con medidas avanzadas de reanimación antes mencionada más noradrenalina 0.01 mg/kg/h bicarbonato y calcio.
A las 13+15 horas paciente cae en asistolia se comienza nuevamente medidas avanzadas infructíferas, después de 45 minutos se decide suspender la reanimación por asistolia sin respuesta adecuada a las 14+00hrs en todo Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa momento se informa condiciones críticas del lactante a los familiares y el proceso por el cual se está atravesando en el transoperatorio. Análisis: se acude a llamado para valorar paciente lactante de 11 meses en sala de pediatría con impresión diagnóstica de shock séptico para valoración de colocación de AVP, al llegar a la sala se observa paciente polinésico FR35 RPM taquicárdico 160 LPM acido tico ph 7.1 se discute conjuntamente con cirujano y pediatría y se llega a la conclusión de que el paciente requiere AVP y ventilación mecánica asistida y se traslada a la unidad quirúrgica para realizar el mismo al ser valorado más profundamente por cirugía se constata signos de abdomen agudo y se decide realizar laparotomía diagnosticada al empezar la inducción anestésica con fentanil 16mcg, ketamia 20mg de rocuronio 9 mg paciente cae en paro cardiaco respiratorio aguda tipo asistolia logrando reversión del mismo con epinefrina 0.1 mg/d/5 min atropina 0.1 mg/d/5 min compresiones torácicas e intubación endotraqueal con tubo 4.0 con coff en el transoperatorio repite 5 cuadros deparada cardiorrespiratoria 4 veces revirtiendo el mismo con medidas avanzadas de reanimación antes mencionada más noradrenalina 0.01 mg/kg/h bicarbonato y calcio a las 13+15 horas paciente cae en asistolia se comienza nuevamente medidas avanzadas infructíferas después de 45 minutos se decide suspender la reanimación por asistolia sin respuesta adecuada a las 14+00hrs en todo momento se informa condiciones críticas del lactante a los familiares y el proceso por el cual se está atravesando en el transoperatorio.
Diagnóstico: septicemia no especificada Especialidad: anestesiología Revisada la historia clínica se constata que en reiteradas ocasiones la menor Keren Saraith Guzmán Hernández ingresó al servicio de urgencias por presentar distintas molestias, siendo atendida por la institución hospitalaria. Igualmente se encuentra acreditado que el ingreso de la menor al servicio de urgencias en el mes de enero de 2014 se debió a un cuadro de diarrea y el motivo que originó su ingreso en el mes de febrero de ese año fue debido a que presentaba un cuadro de fiebre y brote en el cuerpo, sintomatologías totalmente diferentes.
Se constata igualmente de la historia clínica que al momento de ingreso de la paciente al servicio de urgencias en febrero de 2014, e inclusive varios días después, solo presentaba un cuadro de Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa fiebre sin signos de dolor abdominal a su palpación, que le fueron practicados varios exámenes con el fin de ubicar el origen de la fiebre, los cuales salieron normales. De acuerdo con la historia clínica, solo fue hasta el día 10 de febrero, es decir al tercer día de hospitalización, cuando la menor comenzó a presentar un cuadro de diarrea, vómito, pujo y muestras de dolor abdominal, por lo que los galenos consideraron la presencia de una infección gastrointestinal bacteriana, iniciando tratamiento para el efecto.
Pese a lo anterior, con el pasar de las horas el estado de salud de la menor fue desmejorando, presentando además deshidratación, somnolencia, taquicardia, dificultad respiratoria al punto de presentar un shock séptico y requerir ventilación mecánica asistida. Debido al deterioro de sus condiciones la menor fue ingresada al quirófano para realizar una laparoscopia, procedimiento que fue llevado a cabo y en el cual se hizo el hallazgo del apéndice gangrenado presentando un paro cardiorrespiratorio y el posterior fallecimiento de la paciente.
Testimonios En el plenario fueron recepcionados los testimonios de los siguientes galenos tratantes, quienes se refirieron a la atención médica prestada a la menor Keren Saraith Guzmán Hernández en los siguientes términos: TESTIGO No. 1 Faraón Ospina -Médico Pediatra Preguntas del Despacho Pregunta: ¿Conoció usted a la menor Karen Saray Guzmán Hernández y en razón a que la conoció? Respuesta: La conocí en emergencia del hospital, cuando le pregunto a la mamá que porque trajo a la niña me respondió que porque tenía fiebre desde el día 6, entonces yo decía que la fiebre no le cede con el acetaminofén, cojo y examino la niña y veo entre los antecedentes y era una nena que había nacido de parto cesárea, 3100 gramos de peso y que no había tenido ningún problema en el periodo neonatal, esto es, los primeros 30 días de vida, pero que a partir del 17 de septiembre presentó un episodio de bronquiolitis, la bronquiolitis son generalmente producidas por virus; le da tos, congestión nasal, dificultad respiratoria y esto es transitorio en la mayoría de los pacientes.
Lo otro fue que también vi, fue que ella me refería que había hecho una rinofaringitis viral después, había hecho una estomatitis, que es una inflamación de la mucosa oral cuando el bebé se mete cosas sucias a la boca y puede contaminarse de hongos, produciendo llaguitas y lo que me llamó más la atención, fue la última consulta que tocó que la ingresaran, fue por una diarrea o gastroenteritis que por el coprológico que está ahí en su prontuario en el yips de la IPS, tenía leucocitos incontables en el coproscópico y eso es un signo de inflamación intestinal que es de tipo bacteriana.
El tratamiento que le hicieron, duró hospitalizada de 6 a 7 días, la trataron con trimetropim sulfa. Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa Entre los antecedentes también averiguaron la parte del ambiente de ella (yo no lo averigüé en su momento), el Dr. Erick la plasmó en su interrogatorio.
Era una casa que no tenía alcantarillado y no tenía acueducto, no tenía nada de servicios de agua potable, eso es fundamental también. Vemos que esta paciente tiene un antecedente de un saneamiento ambiental no muy bueno, pues un niño que bañan con agua no potable acá en San Andrés es tan duro, porque aquí hay sistemas de barrenos, el cual es que hacen el hueco y sacan agua y si no tienen alcantarillado, como se deshacen de las deposiciones, de las excretas de las heces humanas, están con pozos sépticos, los cuales se trasudan y contaminan los acuíferos que están. (…) En cuanto al examen físico, se encuentra que la niña está un poco irritable, pero es porque tiene fiebre alta y cuando lo vas a tocar llora, o sea, que es difícil que tú lo vayas a contentar en ese momento, tenía una temperatura de 39.5 estaba alta, tenía un brote en el cuello, un brote que le llaman macular, o sea, tipo manchitas, no brote pacular que es tipo ronchitas.
A esa nena, yo la examiné y no le encontré nada, oído nada, garganta nada, los pulmones bien ventilados, el abdomen se lo palpé, pero no. Yo tengo la precaución de que en los niños cuando voy a examinar la parte abdominal, siempre me lo trato de coger durmiendo, porque está tranquilo y no se altera; lo otro es calentarse uno bien las manitos porque están frías, ahí uno hace un examen más minucioso, ahora, al palpar el abdomen no se encuentra nada, ningún tipo de dolor, por eso lo cogí dormidito después y de haber dolor, el niño se despierta.
Entonces, al no encontrar nada en el examen físico, me llamó solamente la atención el peso de la paciente, una paciente con 11 meses estaba pesando 8.2 kilos cuando lo mínimo que tenía que tener era 9.2 kilos, lo que indicaba que era una niña que no tenía un peso adecuado, se pregunta si está siendo bien alimentado, si tuvo una enfermedad reciente antes (si la tuvo) y cómo ha evolucionado la paciente en ese tiempo, cómo fue el cuidado que tuvo con la gastroenteritis que le tuvieron.
Esa paciente se presentó con ese peso, cuando un peso está bajo, no solamente afecta su peso, sino que va afectar también su sistema inmunológico, se resiente, no va reaccionar ante un agente agresor bacteriano viral para producir la cantidad de leucocitos necesarios para defender el cuerpo, eso también se resiente en el paciente, es un paciente que no va reaccionar bien a un proceso infeccioso y el cuadro hemático va ser un poco bizarro porque no va dar la leucocitosis que se espera en un proceso infeccioso bacteriano que en estos bebecitos debe ser de quince mil para arriba de leucocitos con predominio de los neutrófilos.
Entonces, qué hago al no encontrar un foco infeccioso aparente, pues hago el diagnóstico de síndrome febril recurrente sin foco. La conducta en estos casos por la edad, por el peso de la paciente que no estaba en un peso adecuado, la ingreso para hacerle los paraclínicos y demás estudios pertinentes del caso, de acuerdo al cuadro clínico que la paciente trajo.
Ahí pues, le mando un hemograma, le mando un parcial de orina, le mando una proteína c reactiva, eso fue lo único que le mandé como elemento de escrutinio inicial. Que me arroja el hemograma unos leucocitos de 13400 (no recuerdo), si tuviera un proceso infeccioso bacteriano en ese momento, tenía que esperar unos leucocitos por encima de 15000, entonces clínicamente la cuestión no era un proceso infeccioso ya instalado.
Lo otro, tenía una hemoglobina de 10.2, esto es, una niña anémica, cuando lo mínimo tiene que ser de 11.5 a 12; el parcial de orina no le salió nada, la proteína c reactiva fue de 0.4 y según los parámetros tiene que ser de 5 en adelante, pero en procesos bacterianos uno encuentra una proteína c reactiva de 30 en adelante, entonces en ese momento nada me decía que la paciente podía tener un proceso infeccioso bacteriano, por eso la hospitalizo y la dejo con antipiréticos.
Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa Al día siguiente en la madrugada, un médico general no le encontró nada y la paciente seguía haciendo fiebre, le mandó una radiografía de tórax, porque en un síndrome febril uno tiene que averiguar, no hay nada en oído, no hay nada en garganta, ¿hay algo en pulmón? A veces hay pacientes que tienen una neumonía pical de derecha o izquierda, no te tienen tos porque no hay irritación de nada y te están haciendo fiebre y también te pueden hacer en algunos casos otras causas de dolor abdominal en pacientes, una neumonía basal es otra causa de dolor abdominal en niños.
Entonces se le hizo la radiografía de tórax, médico general ve el reporte y no encontró nada pero la paciente seguía con sus picos febriles que iba y venía, en uno de esos casos el desespero de tanto fiebre los padres piensan que es algo peligroso, cuando no es eso, la fiebre actúa como un mecanismo de defensa del organismo que aumentando la temperatura, las defensas pueden actuar un poco mejor, por otro lado, si baja mucho la temperatura es malo, tiene el paciente que estar en una temperatura de 38 para que las defensas trabajen bien, la gente le tiene miedo a la fiebre dizque porque va convulsionar, eso es un medio de defensa y el organismo está apelando para tratar de que las células que defienden el organismo actúen mejor en una temperatura de 38, eso fue el día 8.
La paciente seguía (…), la habíamos valorado, no encontrábamos nada todavía, ningún foco, abdomen blando, se alimentaba y en el día 9 duró unas 10 horas sin fiebre la paciente, inclusive estaba tan hemodinámicamente bien, estaba aceptándole alimento a la mamá y yo tuve la intención de darle salida, porque la fiebre había cedido, pero en un momento determinado dije “voy a dejarla en observación, voy a esperar 24 horas sin fiebre” y le di instrucción a la enfermera de no darle antipiréticos horarios, porque después no sé si la paciente está haciendo fiebre o no. Al día siguiente la paciente continuó nuevamente con picos febriles, presentó deposiciones sanguinolentas el día 9 y ahí fue donde le mandé un coproscópico nuevamente, el cual arrojó leucocitos de 9 por campo, o sea, es poco.
Para uno encontrar una diarrea con sangre, te está diciendo que hay un proceso inflamatorio a nivel intestinal y de carácter invasivo bacteriano, lo que uno siempre ve son leucocitos bacterianos incontables en las heces, eso se da en pacientes que tienen buenas defensas hay cantidad de leucocitos que comienza el organismo a apelar eso que son las células de defensa, esos leucocitos que son los polimorfos nucleares más para defender las infecciones bacterianas, pero esta paciente no tenía sino de 18 a 20 por campo, yo presumí y pensé que esto puede ser una gastroenteritis bacteriana hasta que se demuestre lo contrario; inicio ampicilina a 100mg por día. El día 10 en la tarde, la paciente comenzó con vómitos de sangre, tenía también como epistaxis, mocos con secreción sanguinolenta por la nariz, esa parte fue en la tarde cuando llamaron al Dr. Páez, ya que, tenemos una secuencia, yo atendía desde las 7 de la mañana hasta la 1pm y el Dr. Páez entraba desde la 1pm hasta las 7pm, y en esa semana, el Dr. Páez también estaba disponible como pediatra para cuando lo necesiten en la madrugada, en cualquier hora de la noche, por un paciente que el médico general considere que tiene que ser valorado en forma rápida por el pediatra, en esa semana estaba el Dr. Páez disponible y además atiende en la tarde.
Entonces, viendo la historia, estaba con deposiciones con sangre, con pujo, tenesmo y le manda otros estudios, una radiografía de abdomen que estaba un poco distendida según lo indicó el Dr. Páez y el en eso no encontró ningún tipo de distensión de asas intestinales. De todas maneras, una radiografía de abdomen no te va dar un cuadro para diagnosticar una patología a nivel abdominal porque lo que está viendo son visceras y en la radiografía lo que más te puede salir, es ver la parte del gas intestinal, si hay opacidades por algún edema de las asas intestinales.
Esta paciente floreó al cuadro, a partir del día 09 en la tardecita para amanecer el día 10, ella está con su cuadro de diarrea y pujo y tenesmo, el Dr. Páez la atendió en la madrugada del día 10 y el día 11 encuentro a la paciente muy distendida y eso no lo tenía antes y Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa además estaba con edema facial, estaba con una respiración rápida no con dificultad que lo llama uno taquipnea que en estos pacientes que están cursando en este momentos una sepsis cuyo origen era abdominal por la distensión que presentaba la paciente, entonces, es cuando el Dr., Páez le cambia el antibiótico a ceftriaxona que es un antibiótico más fuerte.
Ese día 11, le mandamos unos paraclínicos a la paciente y en toda la dificultad que hay ahí, fue la primera paciente que yo vi, como estaba edematizada, estaba con dificultad, estaba con respiración rápida, la taquipnea que es un proceso que se da porque está tratando de compensar una acidosis metabólica por las vías respiratorias, elimina bióxido de carbono, es un mecanismo del organismo para controlar un poco la acidosis metabólica que tiene, y eso se puede presentar cuando no hay suficiente cantidad de líquido en el intravascular, los exámenes fueron tan contundentes que le mandamos una albúmina sérica la tenía en 2, el hemograma tenía una hemoglobina en 8.5, creatinina y nitrógeno ureico estaban bien, tenía una tromboplastina tisular en 289 que esta altísima y el tiempo de protrombina también estaba prolongado, estaba en 38 y lo normal es de 9 a 9.5, o sea que esa paciente tenía según eso, un trastorno de la coagulación, todo eso es por la misma sepsis que presenta.
La paciente también estaba con una gasometría que se le hizo, que en términos castizos, significa que tenía la sangre ácida, esto es el ph de la sangre que estaba en 7.13, cuando lo mínimo es de 7.35 hasta 7.45, eso nos implica que la paciente estaba con una acidosis, pero era de carácter metabólico porque la presión del co2 del dióxido de carbono estaba disminuida, por lo que ella estaba compensando respiratoriamente ese tipo de acidosis.
Cuando vi todos estos exámenes, dije que esta paciente está haciendo una sepsis, ahí dice que estaba en un shock séptico, pero la paciente todavía no estaba en ningún shock séptico, ya que el paciente entra en esa condición, cuando la presión arterial baja y la presión estaba en 80 sobre 40 y en un niño de año, la presión mínima, o sea, la sistólica debe ser de 70 y la diastólica, son los 2/3 de la sistólica, por lo que esta paciente no estaba en shock séptico, sino que estaba haciendo una sepsis y con base en esto tenemos que pueden evolucionar a un shock séptico, tenemos que mandarle a poner un catéter para poderle manejar bien líquidos, para ponerle sustancias inotrópicas porque estas sepsis van a evolucionar a un shock séptico y uno tiene que adelantarse; por eso le dije al Dr. Erick que esta paciente necesito que le coloquen un catéter central, pedí la interconsulta, la sacaron y llevaron y la paciente termina en laparotomía exploratoria porque el cirujano vio que ella estaba con ese abdomen distendido y la metieron a laparotomía y encontraron según una apéndice perforada con peritonitis, cosa que yo no vi, ni tampoco me comentaron viendo que yo era quien llevaba la paciente y solo había dado la orden de realizar un catéter central, ya lo demás corrió por cuenta de ellos.
Preguntas de la IPS Universitaria. Pregunta: Doctor, conforme al relato que usted nos acaba de hacer en relación con el proceso de atención con la menor Karen Saray, indíquele si de acuerdo a los síntomas y signos presentados por esta paciente, tenía alguna manifestación de una apendicitis entre las atenciones del 7 y 10 de febrero de 2014.
Respuesta: Este paciente pues en esa fecha no tenía clínica, primero porque también es tan difícil en un paciente menor de un año el diagnóstico de una enfermedad el 80% lo da la historia clínica que recoge lo que te dice el papá y la mamá y lo que se encuentra en los exámenes físicos, los paraclínicos te dan el 20% de ayuda y a veces no te ayudan sino que te confunden, por eso, es que uno se guía por la clínica del paciente y esa paciente no tenía dolor abdominal en ese entonces, no estaba con vómito ni con diarrea, pues ella solo llegó por fiebre.
Pregunta: Doctor, ¿cuántas patologías cursan con un cuadro febril en un menor de 10 meses? Respuesta: La fiebre es un síntoma que se presenta en muchos cuadros virales, se presenta en una amigdalitis, ya sea bacteriana, ya sea viral, infecciones urinarias, Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa neumonías y la misma gastroenteritis da fiebre que es uno los diagnósticos diferenciales a la apendicitis, está la gastroenteritis y las infecciones urinarias que dan fiebre y dolor abdominal. Pregunta: ¿Doctor, la gastroenteritis genera distensión de asas como la presentaba en esta paciente? Respuesta: Puede, porque cuando defeca pierde sustancias electrolíticas que sobre todo el potasio que es el que te da una de las bases para el movimiento intestinal, pues el potasio disminuye en sangre y te puede dar lo que llaman un íleo paralítico y se distienden las asas, no está ese movimiento peristáltico, eso en cuanto a distencsón de asas.
Ya en cuanto a infecciones bacterianas pueden agredir un poco la mucosa intestinal que cuando es tan fuerte esa agresión aumenta el peristaltismo del intestino y puede producirte la diarrea. Pregunta: ¿Doctor, la gastroenteritis puede presentar una leve elevación de los leucocitos a 13.100? Respuesta: Si puede, porque eso todavía está en el rango de lo normal, la que aumenta los leucocitos por encima de 15 son las infecciones bacterianas más fuertes, tipo salmonela más agresiva.
Pregunta: ¿Doctor, indíquele al Despacho si con una radiografía simple abdominal se puede diagnosticar una apendicitis en un menor de 10 meses? Respuesta: No sé por qué ponen la ecografía como algo extraordinario. Una ecografía en un bebé para el diagnóstico de una apendicitis, el diagnóstico de una apendicitis no es por medio de imágenes, el diagnóstico es clínico, porque con la ecografía hay falsos positivos, es decir, te toman la ecografía y el operador que está haciendo la ecografía dice si hay una apendicitis y va entrar a cirugía y no era una apendicitis.
Hay pacientes con anemia de células falciforme que han intervenido quirúrgicamente porque según es apendicitis y resulta que es el mismo problema de la anemia de células falciforme, lo mismo también como hay falsos positivos hay falsos negativos, o sea, que la ecografía dice que no hay nada y resulta que el cirujano entra abre y descubre que hay una apendicitis perforada o una apendicitis emplastronada, esa es otra cosa que también es fundamental en los niños, las apendicitis son raras en un niño de esa edad, porque anatómicamente ellos no tienen epiplón (como un manto) que desarrollan, que es una capa de grasa con ganglios donde también circulan los vasos linfáticos, pero que protegen al peritoneo por si hay una perforación intestinal, ese líquido no contamina la cavidad peritoneal y en los bebecitos eso no está desarrollado, por eso es que una apendicitis perforada en ellos es tan letal que todos los estudios que se han hecho dicen que el diagnóstico es post operatorio en la autopsia de que tenía una apendicitis, por lo que es raro y nunca se piensa en eso, porque para eso está la epidemiologia y esta indica que en lactantes menores de un año es sumamente raro y de verdad que es primera vez desde que estoy ejerciendo la medicina como médico general e incluso como estudiante cuando uno rota en esos hospitales nunca vi un caso.
Pregunta: ¿Doctor, qué relación puede tener un prolapso intestinal con una apendicitis? Respuesta: El prolapso intestinal lo puedes presentar más bien cuando hay infección intestinal fuerte que se ha extendido más allá del sitio del colon donde quedaba la apéndice, hay una irritación tan fuerte de esa parte del colon que el niño cuando hace popo puja y sino puja uno ve el ademan que hace y trata de salirse un poquito el recto, eso sí lo puede hacer una infección bacteriana fuerte ya de la parte distal del colon; eso es lo que se llama disentería basilar la cual es una infección intestinal a nivel de colon bien fuerte que se puede confundir hasta con una amibiasis intestinal invasiva, da pujo, tenesmo y sangre en el popo.
Pregunta: Doctor, un prolapso intestinal, diarrea con sangre, sagrado nasal, taquipnea, ¿se presentan como signos y síntomas de una gastroenteritis? Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa Respuesta: Si es una gastroenteritis bacteriana que es lo que le llama uno, una disentería basilar, si se presenta pujo, tenesmo, sangre, esas bacterias pueden pasar a sangre y alojarse en otros sitios y producir procesos infecciosos más fuertes.
Pregunta: Doctor, usted ya hizo una relación de las condiciones sociales de la menor y de sus condiciones personales como el peso, ¿podría indicarnos el entorno de su vivienda y el bajo peso que reportaba influyeron en la respuesta que ella tuvo al tratamiento clínico suministrado? Respuesta: Lógico porque es un paciente que primero tiene una hemoglobina de 10.2, tiene un peso de 8.2 cuando debería tener 9.2 para la edad que ella tenía. Esto, cuando hay anemia y tengo un peso no adecuado para mi edad, esto me está diciendo que no me están cuidando lo adecuado, no me están atendiendo adecuadamente y eso puede influir no solamente en el peso, la falta de alimentos, de proteínas influye mucho en la parte de las defensas, la parte inmunológica, el cuerpo se defiende de dos tipos de defensas, la parte de la inmunoglobulina y la parte celular que son los leucocitos.
La inmunoglobulina son todos, la A, la G, son elementos que ayudan a combatir los procesos infecciosos más la parte celular que también es ya más específica. La naturaleza del cuerpo para las bacterias tiene unas células que pelean con ellas que son los polimorfos nucleares y otras que pelean contra los virus que pelean contra los virus que son los linfocitos, cuando tenemos una infección por eso nosotros nos guiamos, si tengo una leucocitosis con predominio de polimorfo nucleares, esto ya es el caso de una infección bacteriana tengo que buscarla donde esté, pero si tengo una leucocitosis con linfocitos predominante, ahí tengo es un caso de virus posiblemente, pero todo esto es dependiendo de la clínica, pues bien, si tengo un paciente con bajo peso y que tiene anemia, no me va reaccionar con estos medios de defensa porque no están adecuados, eso también deteriora al paciente si no está bien nutrido.
Pregunta: Doctor, le voy a poner de presente el folio 127 y 128 del cuaderno 2 para que por favor nos indique algo. Se afirma en la demanda, que la paciente el 7 y 8 de febrero “tenía muestras de dolor abdominal agudo”. ¿Podría indicarnos si eso se refleja en las notas de historia clínica que se le ponen de presente? Respuesta: En ningún momento la paciente reporta nada de dolor abdominal (lee…) le mandaron una radiografía de tórax para ver si había un foco pulmonar que explicara la fiebre de la paciente, esto es el día 8, cuyo diagnóstico es síndrome febril sin foco (lee ).
El niño tiene buena relación con el entorno, esto es importante, porque un niño que está en contacto con el ambiente, habla, te mira, te sonríe, te hace caso o te busca con la mirada, por otro lado, el niño que no se relaciona con el entorno está mal. Pregunta: Doctor, se le pone de presente el mismo folio 128 para las atenciones del 9, para que por favor nos indique si la menor para el domingo 9 de febrero “presentaba un cuadro clínico bastante crítico de deshidratación”.
¿Hay manifestaciones clínicas de deshidratación en esas notas del 9? Respuesta: No, un paciente deshidratado es un paciente que la frecuencia cardiaca le aumenta, el corazón le está bombeando, pero no hay suficiente cantidad de líquido en el sistema venoso y el trata de bombear más rápido para suplir. A pesar de que ella tenía una hemoglobina de 10, porque los pacientes con anemia tienden a tener una frecuencia cardiaca más elevada de lo normal y un llenado capilar bien profundo.
Pregunta: ¿Doctor un episodio febril de varios días de evolución puede generarle a un paciente leve deshidratación que requiera manejo con sales a las que se hizo referencia? Respuesta: La fiebre en un niño de estos lo deshidrata son una de las causas de deshidratación en niños, por eso siempre que un niño tiene fiebre le recomienda a la mamá, si no está comiendo darle suero, porque la misma fiebre le puede generar deshidratación, Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa siempre se le manda suero o se le pone intravenoso cuando el niño no come, se le manda una mezcla pediátrica dextrosa, sodio, potasio. Pregunta: Le pongo de presente el folio 129 donde consta la atención del 9 de febrero para que por favor nos indique si el paciente presentaba abdomen inflamado, en virtud de la manifestación realizada en la demanda donde se afirma que el domingo 9 de febrero la pequeña se le notaba que tenía el abdomen inflamado.
Respuesta: Ahí está bien descrito no hay algún dolor abdominal y si no hay dolor abdominal en ese momento, no hay un proceso activo inflamatorio. Pregunta: ¿Mirando en retrospectiva es factible pensar que la paciente si tuvo un cuadro de gastroenteritis y a la vez cursó con una apendicitis? Respuesta: En realidad la paciente entra es por fiebre inicialmente puede haber virus que te pueden dar fiebre y que más tarde te pueden dar diarrea, pero si el paciente no tiene buenas defensas, las bacterias que están en el intestino pueden atentar contra ella misma y producir una diarrea bacteriana.
El Despacho cede el uso de la palabra a la apoderada de Fedsalud. (…) Pregunta: Doctor, cuando la paciente ingresa usted considera que tenía criterios quirúrgicos Respuesta: No, solamente tenía picos febriles, no hay dolor abdominal, no hay ninguna clínica que sugiriera que esta paciente estaba haciendo un proceso apendicular. El Despacho cede el uso de la palabra a la apoderada actora.
Pregunta: Doctor, cuando fue la primera vez, a partir del cuadro clínico que estamos estudiando de la menor que usted examinó a la menor. A qué hora y día usted prestó la atención médica a la menor cuando fue llevada que presentaba este cuadro que según se ha dicho ha sido de gastroenteritis Respuesta: El primer día fue el día 7 y eso fue en la emergencia, tipo 2:30 de la tarde para bajo.
Pregunta: Doctor, con las anotaciones de las rondas médicas, se encuentra que la primera atención que recibió la niña fue en la urgencia por el médico general Alden O´neal. Respuesta: Eran más o menos las 2:30 yo iba saliendo y en ese entonces los pediatras hacíamos las consultas ahí en urgencias, en la mañana estaba uno y en la tarde el otro, hicimos esa consulta y yo atendí a la paciente y entró por fiebre y no le conseguí ningún foco infeccioso aparente por eso decido dejarla por la edad y el peso de la paciente, entonces la ingreso y le pido los paraclínicos y la dejo en observación en la sala de pediatría de emergencia. Pregunta: ¿Fue usted quien ordenó la radiografía de tórax a la menor? Respuesta: Esa la ordenó fue el Doctor Alden cuando todos los exámenes salieron bien y ella seguía con fiebre, entonces se ordena la radiografía para encontrar el foco.
Pregunta: Según anotaciones que aparecen en la historia clínica se dice que no había señales de que la menor Karen Saray tenía un foco infeccioso, no obstante, en los exámenes de laboratorio del día 7 de febrero muestran los resultados de unos leucocitos en 13.100. De acuerdo con declaración de un médico anterior, los síntomas de leucocitosis pueden dar cuando superan los 12.000 leucocitos.
Explique esa diferencia de criterio médico. Reformula pregunta: El mínimo y máximo de leucocitos que puede determinar un examen cual sería para no diagnosticar que se está en presencia de una leucocitosis. Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa Respuesta: En niños de un año, la literatura dice 15.000 en adelante es lo que se considera, ya leucocitos por debajo de 15 te va dar un rango de un paciente que no tiene un proceso infeccioso bacteriano activo en ese momento. Pregunta: ¿Cuál es el mínimo Doctor de leucocitos que debe presentar en un hemograma un menor de un año? Respuesta: Por debajo de 15.000 ya está dentro del rango normal, por debajo de 15000 se puede tolerar cualquiera de esos, lo otro es que por debajo de 5.000 son ya una leucopenia.
De 5000 hasta 14900 es un rango en el que el paciente puede estar, mayor de 15000 ya se considera una leucocitosis. Pregunta: ¿Medicamente no sería indicativo de estar en un proceso infeccioso cuando se supera los rangos mínimos que deben presentar, podría indicar si está en un proceso infeccioso el paciente? Respuesta: Para eso existe la literatura y los parámetros, si uno no se rige por los parámetros entonces entraríamos en un desorden, los parámetros existen precisamente para determinar cuándo se inicia un antibiótico porque sospecha un proceso infeccioso bacteriano y cuando no porque el proceso puedo ser viral, los virus no se tratan con antibióticos, solo las bacterias.
Pregunta: De acuerdo con la historia clínica, a la menor Karen Saraith se le comenzó a suministrar antibióticos el 9 de febrero, la niña llevaba ya 3 días hospitalizada. Si no presentaba (según su dicho) un proceso infeccioso, cuál fue la razón por la cual se tuvo que formularle el antibiótico. Según su criterio médico, según los análisis que se le habían hecho a la menor, usted dice que no presentaba ningún foco de infección, cuál fue la razón que tuvo entonces para estarle formulando un antibiótico como ampicilina de 500mg.
Respuesta: Ahí dice claramente “paciente que se internó por fiebre, hoy amanece con diarrea, está irritable, parece tener episodios de dolor abdominal, deposiciones liquidas en número de 8 en lo que va del día, las últimas según la madre con sangre, ha desmejorado su estado de hidratación, se sospecha proceso gastrointestinal bacteriano, le iniciamos ampicilina de 100mg por kilo día dosis por la diarrea con sangre”.
Toda diarrea con sangre, no estoy diciendo que sea una gastroenteritis entero invasiva que está produciendo sangrado y todo eso, siempre la conducta es iniciar antibiótico y el más frecuente es la ampicilina, por eso se la inicié por deposiciones con sangre que eso es signo de infección bacteriana intestinal. Pregunta: ¿Doctor, puede presentarse una apendicitis sin episodios de dolor en un niño? Respuesta: Uno de los signos principales en la apendicitis es el dolor, cuando nosotros examinamos un paciente, en niños de 3 años para arriba uno casi no tiene complicación para eso porque hay dolor a la palpación en fosa iliaca derecha, la literatura te describe el dolor de la apendicitis comienza en epigastrio, después se torna al ombligo y finalmente se localiza en la fosa iliaca derecha que es el área donde está el apéndice, esa es la forma en que evoluciona, pero en los bebes, usted cómo va a tratar de localizar ese dolor, si es un paciente que está irritable, no te dice, no te habla, tiene que seguirse por los paraclínicos y el estado en que tu veas al paciente.
Una de las cosas más difícil de diagnosticar la apendicitis en niños, es porque tú no puedes entablar un dialogo con el paciente y decirte donde le duele o donde se localiza el dolor; tienes que apegarte a la mamá y lo tú ves, también es difícil un dolor abdominal, el dolor abdominal se encuentra en muchas patologías, hasta en un paciente que no ha hecho popo por tres días le da dolor abdominal.
Una pancreatitis da dolor abdominal, una adenitis mesentérica, o sea, inflamación de un ganglio por algún virus que te dio o una diarrea viral, se inflama el ganglio y da dolor abdominal y muchos lo han abierto y resulta siendo una adenitis mesentérica, por eso la literatura afirma que diagnóstico de un niño con apendicitis menor a un año es post quirúrgico o en la biopsia, y siempre terminan con peritonitis porque no tienen esa capa de Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa epiplón que protege. En un niño grande, esa perforación sucede, pero el epiplón lo coge y lo empasta y vas a encontrar en lo ecografía un empastamiento y hay una apendicitis perforada pero que está localizada, en los bebés no, porque no tienen esa capa de epiplón y por eso hacen la peritonitis y el cuadro se desarrolla rápido.
Pregunta: Según la literatura médica dice que el dolor de apendicitis se diferencia del dolor abdominal, porque siempre es localizable en un punto que es en el lado derecho de la fosa iliaca. Mi pregunta es, ¿si un bebé era imposible detectar la ocurrencia de dolor al hacerle la exploración abdominal sobre todo en esa parte? Respuesta: Partimos de que es una paciente de 11 meses, normalmente cuando uno examina un paciente y sospecha la apendicitis por la historia clínica, la paciente que habla te lo dice o sino la mamá o él bebé al caminar cojea por el dolor, ahora, en una bebecita que no caminaba, que siempre estaba cargada, tú que examinas?, no puedes preguntar nada, te atienes simplemente a lo que hay en el abdomen y ese momento nosotros no encontramos ningún tipo de dolor.
La apendicitis, no solamente se va presentar y corrijo lo que usted dice porque no siempre se va presentar en fosa iliaca derecha, depende del sitio donde está el apéndice, ya que puede ser retrocecal y la punta puede estar a nivel pélvico y dolor te lo da generalizado y eso pasa en un 15% de los pacientes y a veces eso pone en duda, pero simplemente con un tacto rectal, uno puede encontrar que hay dolor.
(…) Pregunta el Despacho: ¿El indicativo de una deshidratación podría llevarnos a entender per se que existía una apendicitis? Respuesta: No, imposible, no hay cabida porque la apendicitis es un cuadro clínico que, a nivel de bebés menores de un año, la clínica se sale de los parámetros normales y tiene que saber interpretar muy bien las cosas y siempre tiene que prevenir que un paciente se deshidrate con fiebre.
Pregunta: ¿El hecho de suministrar analgésicos de manera continua cada 6 horas al bebé, pudo llevar a que se enmascarara el cuadro clínico de apendicitis que presentaba? Cuando hablo de manera continua, es si le daban el antipirético y el analgésico a determinada hora lógicamente eso hace un efecto, alivia el dolor y quita la fiebre y vuelve aparecer el cuadro por eso se decía, cada vez que aparezca fiebre hay que darle, pero durante el tiempo ese que está haciendo efecto el medicamento antifebril y el analgésico, si eso pudo conducir a que se enmascarara la apendicitis que presentó la menor, ya que eso fue lo que la condujo a la muerte, es decir, si por el uso de analgésicos se pudo enmascarar el diagnóstico de la apendicitis, toda vez que no presentaba el signo característico que es el dolor.
Respuesta: Cuando hay un cuadro de apéndice, lo primero que uno trata de evitar es que el paciente no reciba buscapina que es el que te va quitar el dolor bien fuerte que tengas, pero la novalgina se utiliza como antipirético cuando hay fiebres que no ceden al acetaminofén y puede tener también un efecto analgésico, pero cuando se administra seguidamente.
Esta paciente duró 10 horas sin fiebre, 10 horas sin novalgina y no tenía dolor, si hubiese tenido dolor, esa paciente, apenas hubieran pasado las primeras 6 horas sin el analgésico, hubiera estado con dolor. Lo otro, en los niños menores de un año, en caso de esta bebé que es especial por tener bajo peso (8.2), anemia, el sistema inmunológico de respuesta inflamatoria en un niño de estos no está bien, los leucocitos son las células que fagocitan, especialmente los polimorfos nucleares – las bacterias que están produciendo proceso infeccioso y liberan sustancias líticas que aumentan el proceso inflamatorio en una apendicitis, si la paciente está de baja defensas como lo hemos demostrado que no ha hecho leucocitosis, a pesar de haber desarrollado un cuadro de apendicitis, entonces, la respuesta inflamatoria en ella no va ser como se da normalmente, los leucocitos no están liberando sus sustancias y sus cosas para controlar el proceso infeccioso; no han proliferado para eso y se puede manifestar en que no haya dolor en esta paciente, porqué? Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa porque la inflamación es un proceso de defensa liberando sus sustancias tóxicas para combatir las bacterias. Pregunta: ¿Cuándo un apéndice se perfora se disminuyen los episodios de dolor? Respuesta: Cuando se perfora puede producir una peritonitis y en el momento de la peritonitis que pasa, hay liberación de las sustancias inflamatorias que estaban dentro del apéndice al peritoneo, eso irrita el peritoneo y da dolor y es cuando el paciente comienza a presentar episodios de diarrea, porque esa sangre, esas secreciones irritan el colon cuando salen y aumenta el peristaltismo del intestino, se presentan las deposiciones, pseudo prolapsos.
La apendicitis en estos bebés puede producir una manifestación de diarrea por aumento del peristaltismo, pero cuando se perfora. El Despacho cede el uso de la palabra a la apoderada de Tahus. Pregunta: Teniendo en cuenta los datos clínicos obtenidos en el interrogatorio a la madre, los signos clínicos encontrados, los resultados de las ayudas diagnósticas, los exámenes físicos practicados, la evolución de la paciente y los antecedentes epidemiológicos, era dable pensar o sospechar de un cuadro de apendicitis?.
Respuesta: En ningún momento. El diagnóstico de la apendicitis es clínico por la historia clínica, ni medios de imagenología, te hacen diagnosticar te hacen para diagnosticarla clínicamente, la paciente no tenía sospecha clínica de apendicitis, si así lo hubiera tenido, nosotros hubiéramos intervenido de una manera más rápida. Pregunta: ¿Doctor, los antibióticos ordenados a la paciente el 10 de febrero de 2014 por el pediatra Manuel Ruiz le generaron alguna complicación de su cuadro clínico, específicamente el pirante? Respuesta: El pamoato de pirante es un antiparasitario para tratar los parásitos tipo helminto, gusanos, tricocéfalos, oxiuros, áscaris, pues pienso que no porque solamente va tratar es los parásitos si los tiene; pero que le vaya a producir un daño, como efectos secundarios el pamoato de pirante es inofensivo y hay que ver que se le administran son a niños.
El Despacho cede el uso de la palabra a la apoderada del Departamento Archipiélago Pregunta: ¿Doctor, el pirante es un purgante? Respuesta: La gente tiene la mala concepción de diferenciar purgante y antiparasitarios, el purgante es un medicamento que usted se lo toma y eso extrae agua, aumenta la presión osmótica y eso hace que el paciente pueda defecar, mientras que el antiparasitario solamente te trata el parásito.
Por ejemplo, el pamoato de pirante lo que hace es quitarle el movimiento al áscaris y los parásitos y el peristaltismo los saca, los paraliza. Pregunta: El cuadro que se le había diagnosticado a la menor de gastroenteritis puede generar una sepsis y eso conllevar a un shock séptico?. Respuesta: Claro que sí, también puede generar una disentería basilar que es una infección intestinal a nivel de colon que da diarrea con sangre, pujo, tenesmo, puede producir una bacteriemia, las bacterias llegan a sangre e iniciar un proceso séptico y terminar en shock si no se administran los antibióticos.
Pregunta: ¿Las condiciones de pujo y de tenesmo que usted nos ha referido son también síntomas de la apendicitis? Respuesta: No, la apendicitis lo que da es dolor, fiebre, pero normalmente, a no ser que este muy complicado el proceso, una fuerte inflamación en el colon y eso también te lo Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa puede dar las defensas del paciente porque cuando el paciente está nutrido, las defensas funcionan y el proceso trata de localizarlo en una forma rápida. El Despacho toma el uso de la palabra. Pregunta: Usted indica que no todo paciente con este tipo de síntomas puede llevarse a cirugía para hacer una exploración y establecer si es una apendicitis o no. El exponer un paciente de esta edad a ese tipo de cirugía sin tener un diagnóstico claro de una posible apendicitis también conllevaría a poner en riesgo su vida.
Respuesta: Sin necesidad es lógico, uno debe tener la sospecha clínica para llevar ese paciente, si usted lleva este paciente en el estado que él está, que tenía una albúmina de 2 una hemoglobina de 8.5, tenía una cetosis metabólica, un problema de coagulación de la sangre porque tenía la tromboplastina tisular alta y la protrombina alta, ese paciente no se podía llevar a cirugía así, tenía que estabilizarse hemodinámicamente, mejorar el tiempo de coagulación con plasma que todo eso estaba ahí, ya que se lo había indicado; teníamos que transfundirle sangre porque tenía una hemoglobina de 8 y yo no puedo llevar a un paciente a cirugía con una hemoglobina por debajo de 10 ni con un trastorno en la coagulación porque al cortar me va sangrar y no va parar, o sea, yo tengo que estabilizar primero al paciente y en esos casos, el anestesiólogo no acepta al paciente porque no está estable y se lleva a una muerte segura.
Testigo No. 2 Manuel José Páez -Médico pediatra Preguntas del Despacho. Pregunta: Ya que indica que usted en dos oportunidades la atendió por consultas que se hicieran al respecto por una enfermedad que padecía. ¿Infórmenos respecto a ella, como fue su atención? ¿Cuál fue el motivo de consulta? Y hasta donde duró la atención que usted le brindo a la menor Respuesta: el día 10 de febrero de 2014, paso por el departamento de pediatría del hospital y encuentro que hay una niñita de 11 meses con diagnóstico de síndrome febril y una gastroenteritis aguda y reviso la historia y encuentro que había ingresado por fiebre, pues en principio no se sabía bien que era lo que tenía, luego comenzó a presentar diarrea, esto es lo anterior.
Cuando yo la encuentro, encuentro que tiene un cuadro disentérico, eso fue en la tarde a las 4:46, en la mañana encuentro que tenía deposiciones con moco y sangre, además que la niña había presentado un pseudo prolapso rectal, esto es, cuando el recto se sale un poquito por el ano y uno lo alcanza a ver. Hay muchas causas, sin embargo, en este caso y en los niños de este clima, uno piensa que se trata de una parasitosis intestinal.
En vista de que veo que la niña esta delicada y muy decaída y que las deposiciones son numerosas, yo la dejo con la ampicilina que venía anteriormente y le añado metronidazol. El metronidazol es una sustancia antibiótica y antiparasitaria es un antibiótico excelente para muchas enfermedades gastrointestinales precisamente, sobre todo cuando está grave y el pirante es un antiparasitario porque la causa más frecuente en este clima cálido, de prolapso rectal en niños pequeños son los otros parásitos que no coge el metronidazol, sobre todo el parásito tricocéfalo, este es, uno de los parásitos que produce prolapso rectal.
Preguntas IPS Universitaria Pregunta: Indíquele al Despacho conforme a la historia clínica que tiene de presente, específicamente a folio 28 donde consta la nota de ingreso de la paciente el 7 de febrero de 2014. ¿Cuál fue el motivo de ingreso de la paciente a la institución y cuáles eran los signos y síntomas que presentaban para ese momento? Respuesta: Lee historia clínica “La paciente ingresa el día 7 de febrero de 2014 a las 11:31 traída por la madre, presentando picos febriles desde ayer, en la mañana ha presentado temperatura hasta de 40 grados, la fiebre no cede del todo con acetaminofén. Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa Pregunta: ¿Doctor, evidencia algún otro síntoma que presentara la paciente que indicara la presencia de una patología o un diagnóstico diferente al realizado a fiebre recurrente no especificada? Respuesta: lo que dice la historia es que lo que tiene es fiebre, tiene una frecuencia respiratoria de 30, una saturación de oxígeno de 96 normales, una frecuencia de 135 con una temperatura de 37.9 grados, dice que el examen físico es normal y no presenta signos de infección por ningún lado, no hay foco de infección, por lo que se decide dejar en observación con antipirético y radiografía de tórax.
Pregunta: con el examen físico al observarse el abdomen, ¿Qué se determinó en la atención de ingreso del 7 de febrero? Respuesta: el abdomen no manifiesta dolor y en el ingreso dice que el abdomen es blando, depresible y que no presenta signos ni síntomas abdominales. Pregunta: Doctor ¿Qué significa que un abdomen sea blando y depresible? Respuesta: Eso es lo que es absolutamente normal y no presenta ninguna anomalía. Pregunta: En nota del 8 de febrero de 2014 a las 3:44 se observa normo cefálica esclera anictérica, cardio pulmonar normal, abdomen negativo.
¿Qué significa abdomen negativo? Respuesta: anictérico quiere decir que no tiene ictericia, eso es el color amarillento que pueden presentar las personas con problemas hepáticos u otros problemas por los cuales aparecen. Cuando uno pone de manera abreviada abdomen negativo, es negativo para síntomas. Pregunta: Doctor, se le pone de presente folio 128 del cuaderno principal, donde consta la nota del 8 de febrero del 2014 a las 8;58 am.
Se indica de manera textual “la paciente presenta una temperatura de 37 grados, un abdomen blando sin dolor a la palpación y un hemograma sin leucocitosis” ¿Podría explicar que significan esas tres cosas en el cuadro de atención a la menor? Respuesta: al parecer según dice la historia, que todos los signos vitales y exámenes son normales, los pulmones bien ventilados están normales, y el abdomen está blando sin dolor a la palpación y las extremidades están normales, no hay signos meníngeos.
Son signos para descartar meningitis. Buen llenado capilar, eso quiere decir que está bien hidratado y que cardiopulmonar está bien. Sin embargo, más abajo indica que se sigue en hospitalización para observación. Pregunta: Doctor, ¿Para el 7 y 8 de febrero, la paciente presentaba síntomas para una apendicitis? Respuesta: No, los signos de la apendicitis son netamente clínicos, puede haber otros signos alrededor como fiebre o no fiebre o vómito o no vómito, pero no hay duda que hay dolor abdominal, hay defensa involuntaria y eso que es.
Al tocar y comprimir el abdomen de cualquier persona al paciente le duele fuertemente en el momento de la compresión, de tal manera que uno no le dice que le va comprimir el estómago y el paciente salta del dolor y el niño llora. Con los niños hay que repetirlo varias veces porque los niños están muy aprehensivos. Pero en este niño pequeño no hay ningún signo ese dolor abdominal que en principio puede ser generalizado, se va con las horas hacia la fosa iliaca derecha, o sea a la parte del abdomen inferior derecho y se hace muy típico ahí y ya uno piensa que podría tener una apendicitis.
Pregunta: ¿En este caso se podría pensar que la paciente 7 y 8 tendrían una apendicitis? Respuesta: No, hasta ahora lo único que se había encontrado era la fiebre. Pregunta: Doctor, en los resultados de los paraclínicos realizados se reporta en el hemograma que es leucocitosis. Que significa el examen de leucocitosis en un paciente, que implica.
Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa Respuesta: implica que el sistema de defensa sanguíneo está activado, entonces entre más altos sean los leucocitos, más está activado esa defensa, contra algo que le está sucediendo al paciente.
Entonces uno piensa que el niño tiene una infección en alguna parte. Pregunta: ¿En este caso teniendo en cuenta que el hemograma era sin leucocitosis se podría pensar en infección o inflamación de la paciente? Respuesta: No, aquí en este momento no. Generalmente cuando hay un niño con fiebre alta como en este caso, uno espera que se le haya desaparecido la fiebre por lo menos 24 o 36 horas para pensar que definitivamente fue una fiebre por alguna otra causa y que no habría ningún problema.
Pregunta: En virtud de la nota que usted habla del 9 de febrero de 2014 a las 9:02 en esta oportunidad también se evaluó el abdomen de la paciente. Podría indicarnos, que hallazgos se estableció en esta nueva valoración del 9. Respuesta: vuelve y dice abdomen blando sin dolor en la palpación, es lo que dice la historia. Pregunta: para el 9 de febrero, teniendo en cuenta que la paciente solo reportaba fiebre de 2 días que ya había sido corregida y que llevaba 10 horas a febril, ¿es indicativo para un médico pensar en una apendicitis? Respuesta: No, es más, uno piensa que el niño hubiera tenido una fiebre por un problema viral, que a veces uno no lo puede detectar en el examen físico y en los exámenes no se refleja nada porque así son los virus y se puede dejar a que aparezca cualquier cosa que le de fiebre.
Pregunta: Doctor, ya pasando a la atención del 10 de febrero obrante a folio 129 del cuaderno de contestación de la IPS Universitaria, podría indicarnos cuál era la condición de la paciente para este día. Respuesta: aquí en la evolución que no es mía, a las 4:57 pm, dice que la paciente ingresó por fiebre y hoy comienza a presentar diarrea, está irritable, parece tener episodios de dolor abdominal, deposiciones líquidas en número de 8 en el día con sangre, ha desmejorado su hidratación, deshidratación grado 1 y se sospecha infección gastrointestinal por lo cual se le inicia ampicilina.
Pregunta: ¿En qué consiste la deshidratación grado 1? Respuesta: la deshidratación puede ser grado 1, grado 2 y grado 3. La deshidratación grado 1 se da cuando el paciente tiene sed en caso de ser más grande, la piel no está bien elástica, la deshidratación 2 que no es la del paciente, uno le encuentra los ojos hundidos como si tuviera ojeras, eso se llama en oftalmos o le nota la boca seca y la piel esta menos elástica.
Ahora, la deshidratación 3, es un paciente que muy probablemente puede entrar en shock por falta de líquidos y electrolitos, pero como dice aquí estaba en una deshidratación 1. Pregunta: Doctor, es posible afirmar que el paciente estaba en un cuadro clínico bastante crítico de deshidratación, ¿teniendo en cuenta que se catalogó como grado 1? Respuesta: Entonces ahora viene la primera evolución que es mía, que dice que esta con diarrea con moco y sangre.
El paciente presenta pujo y tenesmo, estos son con el prolapso rectal, son signos de una diarrea disentérica que es de lo que yo hablo aquí. Pregunta: ¿Qué es una diarrea disentérica? Respuesta: Es cuando la diarrea es muy profusa, produce pujo y tenesmo. El tenesmo, es la sensación de querer hacer deposición, pero no hace nada, entonces hasta que al fin hace la deposición que es líquida y abundante.
Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa Pregunta: ¿Por qué se sospechó como diagnóstico una gastroenteritis aguda? Respuesta: porque el paciente comienza a presentar diarrea, eso es gastroenteritis aguda, y que quiere decir aguda, pues que se acaba de presentar, no es que esté muy grave, o sea que lleva muy poquito.
Pregunta: ¿En qué consiste una gastroenteritis y cuáles son sus signos y síntomas clásicos? Respuesta: actualmente se trata con diagnóstico de diarrea presuntamente infecciosa, deposiciones liquidas, uno no habla de si esta olorosa, simplemente que tiene diarrea. Pregunta: Doctor, ya entrando en su valoración, podría indicarnos si una apendicitis cursa con un pseudoprolapso intestinal, que usted habló en respuesta pasada.
Respuesta: La gran mayoría de pacientes que tienen apendicitis presentan es dolor de abdomen, y algunos que no es común presentan vómito. Pregunta: ¿Ese prolapso rectal que presentó la menor era más indicativo de una gastroenteritis que de una apendicitis? Respuesta: A veces no hay gastroenteritis con el prolapso, hay varias causas del intestino grueso que pueden producir prolapso rectal, pero en este caso, el paciente inicia hacer deposiciones, el paciente tiene una cosa y es que se trata de un niño de peso bajo y ha sido hospitalizado varias veces en su vida.
El niño tiene peso bajo, vive en una casa que no tiene alcantarillado, ni agua, bañándose con agua de pozo o barreno, pero los niños a veces toman esa agua y se contaminan el intestino, de tal manera es muy probable que tenga parásitos y como tiene prolapso rectal, uno a lo que se va inmediatamente es a los parásitos, pero si fuera un adulto, las causas serían diferentes.
Pregunta: Doctor en nota del 11 de febrero que usted mismo realiza, obrante a folio 130 del mismo cuaderno de contestación de IPS Universitaria, usted continúa con la sospecha de gastroenteritis. ¿Podría indicarnos porque continúa con esa sospecha y porque solicita radiografía abdominal? Respuesta: dice acá que tiene cuadro disentérico, diarrea líquida con moco y sangre y resulta que el paciente tiene un abdomen distendido no defendido, ruidos intestinales disminuidos y está un poco más somnolienta, entonces si un paciente con una diarrea con moco y sangre, que quiere decir eso, que tiene sangre porque la pared del intestino está muy erosionada porque está echando sangre y el moco es por la inflamación de todo el intestino. Entonces, en ese momento pido una radiografía para descartar que no esté haciendo una neumatosis quística intestinal por las bacterias.
Qué es la neumatosis quística? Pues como está dañada la pared del intestino por ahí se pueden meter gases y empieza a separar la pared del intestino del resto del intestino, entonces en la radiografía uno ve una característica que se llama el signo de la doble moneda, en la cual dice que él tiene una neumatosis quística intestinal, pero no tenía la neumatosis quística y pues descartar cosas que son mucho menos frecuentes.
En este caso, el niño no tenía los signos de una intususcepción intestinal, esto es, cuando el intestino irritado por alguna causa, se mete dentro del mismo intestino, eso crea una deposición muy roja, muy sanguinolenta, pero en el abdomen le palpa como una morcilla al lado del intestino y porque el intestino está metido dentro del otro y uno alcanza a tocarlo, sin embargo la radiografía solo muestra un poquito de distensión de asas intestinales característicos de los niños o de enfermedades diarreicas.
Pregunta: Doctor, la radiografía realizada, ordenada por usted, realizada el mismo 11 de febrero en la madrugada evidencia edema de asas. ¿Indíquenos si la gastroenteritis por si misma puede generar un edema de asas intestinales? Respuesta: Si, y además es de todo el intestino, no solamente el intestino grueso o el intestino delgado. Hay personas que confunden el término de edema con inflamación, pues al ver gruesos los intestinos, claro están muy inflamados.
Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa Pregunta: Doctor, ¿la fiebre, el vómito, la diarrea con sangre y la inflamación con asas intestinales puede ser explicada por una gastroenteritis como impresión diagnóstica de esta paciente? Respuesta: Si claro, todo esto es una cosa clásica de una gastroenteritis que se había disparado desde el día anterior entonces es una gastroenteritis bastante fuerte que es característica de los niños de peso bajo.
Pregunta: Doctor, ya en respuesta anterior había manifestado que la paciente había sido ingresada entre el 5 y el 12 de enero de 2014 a la IPS Universitaria por un cuadro similar, se le pone de presente para que nos indique en qué consistía ese cuadro similar a folio 77 del cuaderno de contestación, donde consta la atención del 6 enero de 2014 de la menor Karen Saray Guzmán Hernández Respuesta: Dice: “la niña es atendida por la doctora Carolina Gómez y dice paciente de 10 meses con diagnóstico de EDA disentérica, esto es, enfermedad diarreica aguda.
La paciente tiene deposiciones diarreicas con moco y sangre y presenta pujo y tenesmo, deposiciones numerosas, el coprológico fue negativo para parásitos y el cuadro hemático mostró una leucocitosis de 19.000, son leucocitos altos. La niña se estaba defendiendo de una infección con neutrofilia. Los neutrófilos son los mayores de esos leucocitos, son los que más intervienen en la defensa del paciente.
Está con ligera deshidratación y no se le encuentra nada más en ese momento. Si bien es este momento la niña no tenía prolapso rectal, presentaba pujo y tenesmo que es característico de ello y la diarrea disentérica. Pregunta: La paciente fue dada de alta en buenas condiciones e ingresó el 3 de febrero de 2014 a control, pongo de presente folio 117, ¿indíquele al despacho cual fue el estado clínico de la paciente? Respuesta: dice, control de hospitalización hace 20 días, no tiene ningún síntoma, solo presenta deposiciones olorosas y actualmente está sin tratamiento, manifiesta mejoría y se dejan recomendaciones y seguir un mes con probióticos y control en tres meses.
Pregunta: Es usual que una paciente presente en enero una hospitalización por gastroenteritis y se vuelva se presente (sic) un evento similar un mes después, es decir, ¿Es normal que los pacientes vuelvan a presentar síntomas gastrointestinales? Respuesta: Si, pues como se había dicho antes esto se presenta en niños de peso bajo y tenemos aquí en San Andrés donde las condiciones de agua no son fáciles por lo que se presentan fácilmente.
Pregunta: Posteriormente a folio 130 continúa la evolución de la paciente el 11 de febrero a las 11:49 am, en esta oportunidad por parte de APC que es la unidad de atención de paciente crítico, para que por favor nos indique cuáles eran las condiciones de la paciente en este momento. Respuesta: El día 11, repite que es un paciente con cuadro disentérico que presenta pujo y tenesmo, acepta la vía oral poco, ya no ha hecho más deposiciones diarreicas, pero esta con vómitos con sangre, se encuentra paciente un poco hinchada por edema, pálida, tiene una taquicardia, tiene buena ventilación pulmonar, los ruidos cardíacos bien timbrados, el abdomen está distendido, pero no defendido, ruidos intestinales disminuidos, menos somnolienta que en la tarde.
El análisis es cuadro disentérico con deposiciones numerosas que ya no ha hecho más, ahora distensión abdominal, vómito con sangre edema, los rayos x realizados demuestran edema de asa. Entonces yo mando suspender la vía oral, se añade ceftriaxona, este es un antibiótico con amplio espectro que nos coge una gran cantidad de bacterias sobre todo bacterias gram negativas, algunas bacterias anaeróbicas que son muy bravas y se solicita cuadro hemático para ver qué es lo que está pasando, PCR que indica que tanto se está defendiendo la niña ya no con los leucocitos y glóbulos blancos y creatinina, porque cuando un paciente se pone muy malo sobre todo gastroenteritis uno Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa piensa que puede tener alteración renal, un coprológico y un parcial de orina. En ese momento el paciente está muy grave entonces se piensa que el paciente está entrando en una sepsis, es decir, una infección generalizada con múltiples daños en varios órganos. Pregunta: Doctor, para esta atención que usted realizó el 11 de febrero ¿Hay algún signo o síntoma que pueda hacer sospechar de una apendicitis en esta bebé de 10 meses? Respuesta: No. Como dije, el diagnóstico de apendicitis es netamente clínico, es decir, examinar el paciente, los exámenes lo ayudan a uno mucho, pero se trata es de examinar al paciente y la paciente nunca tuvo defensa abdominal ni tuvo nada para pensar que tenía específicamente una apendicitis.
Debo aclarar que, a esta edad, no es fácil hacer un diagnóstico de apendicitis. Pregunta: Doctor, en la demanda se afirma que se debió realizar una ecografía simple abdominal para diagnosticar la apendicitis. ¿Es posible con una ecografía simple abdominal diagnosticar esta patología? Respuesta: Era más útil la radiografía. La ecografía nos hubiera dicho lo mismo, sin embargo, en los adultos puede servir en un porcentaje bajo realizar un diagnóstico de apendicitis o niños grandes mayores de 15 años, es extremadamente difícil hacer un diagnóstico de apendicitis por ecografía en niños pequeños.
Pregunta: ¿En la radiografía abdominal que se le hizo a la paciente, se pudo diagnosticar una apendicitis o simplemente se evidenció el edema de asas? Respuesta: En la radiografía se vio el edema de asas y nada más, no decía nada especial. Pregunta: Doctor, en respuesta anterior usted nos informó del pirante que es un antiparasitario, podría indicarnos cuál es la diferencia entre un antiparasitante y un purgante.
Respuesta: El purgante es un término genérico en el sentido de que el purgante más usado entre la gente del común es el sulfato de magnesio, tomándose un vaso con unas cucharadas de sulfato de magnesio y eso le produce y eso le produce diarrea, existen otros purgantes para personas que son muy duras del estómago que llegan definitivamente tapados, entonces hay purgantes que se pueden usar intrarectal, es decir, en forma de lavado intestinal o tomado.
El pirante, no tiene ningún efecto de diarrea, porque es un antiparasitario. Pregunta: Se afirma en la demanda que el pirante empeoró el cuadro clínico de la paciente, ya que amaneció con el apéndice reventado. ¿Es posible que este pirante genere la perforación de un apéndice? Respuesta: Definitivamente no. Es un cuadro extraordinario, pero el pirante no tiene que ver con el apéndice.
El apéndice se inflama no porque se distienda tanto el intestino que la revienta, además de que la bebé nunca tuvo una distensión severa, sino que era moderada. La apendicitis ocurre porque se infecta el apéndice, en algunos pacientes por comer semillas, la semilla baja por el intestino y se mete y eso se llama un fecalito, que es una cosa de materia fecal, dura ahí metida, eso comienza a inflamar el apéndice, pero es un proceso inflamatorio, no de presión. Pregunta: Doctor, indíquele al Despacho, cual es el tratamiento de la gastroenteritis y si se le suministró a esta paciente.
Respuesta: En este caso la gastroenteritis, por las características de que el paciente entra con fiebre al principio no presenta nada, se mejora y de pronto comienza a presentar diarrea con sangre. El tratamiento es el que se le hizo, se le inició ampicilina, pensando que se trataba de un proceso infeccioso de bacterias, después, en vista de que el paciente sigue muy enfermo, se cambia el antibiótico por ceftriaxona que es un medicamento de mucho más amplio espectro que la ampicilina, pensando en que la ampicilina no le ayudaba, porque la deposición y cuadro del niño estaba bien feo.
Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa Pregunta: Doctor, indíquele al Despacho más o menos ¿Cuánto tiempo puede pasar entre un paciente que tenga una apendicitis simple a que tenga una peritonitis por apéndice gangrenada?, o sea, ¿El tiempo de evolución es exacto o puede variar? Respuesta: No, es absolutamente variable, es tanto que algunos médicos de otras partes hacen el diagnóstico de apendicitis y le inician antibióticos de amplio espectro y no operan al paciente hasta que no haya disminuido la inflamación, corriendo el riesgo de que la apendicitis empeore, sin embargo, aquí en San Andrés, apenas se diagnostica apendicitis entra a cirugía. Pregunta: Doctor ¿En esta paciente se sospechó el diagnóstico de apendicitis en algún momento Respuesta: La niña no presentó nunca ningún síntoma de apendicitis.
Pregunta: ¿Una gastroenteritis, puede generar fiebre simple? Respuesta: No, la gastroenteritis es diarrea, o sea, si un paciente tiene gastroenteritis eso es diarrea. Este niño ingresó simplemente por fiebre, podía ser otra enfermedad que no esté relacionada con esto, así como podría ser relacionada con la gastroenteritis, pero la gastroenteritis le apareció estando ya en el hospital.
El Despacho retoma el uso de la palabra Pregunta: Cuando se sospechaba del diagnóstico de gastroenteritis sobre esta paciente, si bien no se tenía conocimiento de una posible apendicitis y las imágenes diagnósticas no ayudaron con ello, los medicamentos que le fueron aplicados a esta paciente vía oral o por otra vía, en el entendido del acetaminofén, el antibiótico de alto espectro, el llamado pirante, tiene alguna contraindicación frente a la otra enfermedad que se encontró, es decir, frente a la apendicitis, esto es, sin conocimiento haberle aplicado estos medicamentos, pudo haber generado alguna contraindicación frente a apendicitis? Respuesta: La tercera parte de los niños que ingresan al hospital es por gastroenteritis, cuadros muy parecidos, cuadros que hacen unas disenterías severas con moco y sangre terrible, difíciles de hidratar, pero eso no conlleva a una apendicitis.
La medicación que se le dio, pensando al principio cuando arranca la gastroenteritis supuestamente infecciosa, se le inicia ampicilina, yo veo que pasan las horas y el niño está peor, necesita otro antibiótico de amplio espectro porque este no nos está sirviendo y es cuando le pongo la ceftriaxona. Pregunta: Si, pero conteste la pregunta, como se indica la demanda, pudieron haber empeorado el cuadro de apendicitis, es decir, sin tener conocimiento ustedes, aplicarle esos medicamentos pudo haber empeorado.
Existe alguna contraindicación de esos medicamentos para aplicarle a una persona con apendicitis? un bebé en este caso. Respuesta: No existe ninguna contraindicación, pues, en algunas partes del mundo, en gran parte de la Florida, utilizan los antibióticos iguales a los que le pusimos para una apendicitis diagnóstica esperando a que el cuadro se enfríe, corriendo el riesgo de que vaya a tener algún problema, pero eso lo utilizan allá. Entonces no está contraindicado ni los medicamentos orales que se le dieron.
El Despacho le cede el uso de la palabra a la apoderada de la parte actora. Pregunta: ¿Cuáles son los valores estándares para presumir que no se está frente a una leucocitosis, o sea, de un examen de hemograma que se le practicó a la menor, entonces cuáles son esos valores que pueden decir que son normales para llegar a concluir que no se estaba frente a una leucocitosis? Respuesta: Los valores normales de los leucocitos para decir que no hay una leucocitosis es de 12.000, de ese valor en adelante es leucocitosis.
Ya si está en 18.000 y 19.000, es una leucocitosis severa. Agrego que la leucocitosis es la defensa que sale a atacar el virus y la bacteria para cualquier enfermedad. Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa Esos valores de leucocitosis son para cualquier infección, puede ser neumonía, puede ser gastroenteritis, puede ser de cualquier enfermedad. Pregunta: De acuerdo con el único hemograma que se le hizo a la menor, cuyos resultados fueron del 7 de febrero de 2014, dice que tenía un recuento de glóbulos blancos, que es lo mismo de leucocitos de 13.100, sin embargo, en la historia clínica aparece que no hay signos de leucocitosis, ¿haría esto presumir la existencia de una infección en la menor? Respuesta: En el cuadro hemático efectivamente habla de que los leucocitos están en 13.100 del día 7 de febrero.
El día 11 de febrero a las 4:00 pm, en la página 138 hay otro cuadro hemático y en este segundo están en 8.700. Pregunta: De acuerdo a la historia clínica la menor ingresó con un síndrome febril, fue atendida por el médico general de turno de urgencias quien recomendó suministrarle dipirona cada 8 horas si presentaba fiebre la menor. Podría explicarnos para que sirve o para que se utiliza ese medicamento, cuál era el objetivo de suministrarle este medicamento? Respuesta: Revisando la historia, el niño ingresa el 7 y el día 8 el Doctor le pone dipirona.
La dipirona es un antipirético, o sea, para bajar la fiebre, también es un antiinflamatorio, también sirve para el dolor, es una droga que, si bien no le baja la fiebre al paciente, se recurre a ella. Pregunta: De acuerdo a su criterio médico, ¿El suministrar este medicamento cada 8 horas o cada 6 horas, puede disminuir el dolor de la menor? Respuesta: Si, pues como dije es un analgésico, pero en la parte de arriba dice (historia clínica) abdomen sin dolor.
Pues bien, si a la niña le baja la fiebre y no le vuelve la fiebre pues no se le vuelve a poner y en ese momento no tenía ningún dolor para pensar que iba a opacar el diagnóstico. Pregunta: El hecho de estar suministrando medicamentos para el dolor, con el fin de que también servían para bajar la fiebre y el dolor de estarle suministrando a la menor cada 8 y 6 horas medicamentos como dipirona, acetaminofén, pudo enmascarar el cuadro clínico que tenía la menor? Se cede el uso de la palabra a la apoderada de la IPS Universitaria: Creo que sería bueno contextualizar al médico, porque el ya indicó que no se le ordenó cada 8 horas, se le ordenó solo si la paciente tenía fiebre, entonces necesitamos saber en qué momento se le dio para saber si pudo haber enmascarado un dolor incluso preguntar primero para qué sirve el acetaminofén. Agrega el Juez: tuvo la posibilidad de enmascarar el cuadro clínico real de apendicitis y además no permitía que a través de otras maniobras médicas se pudiera establecer que la tenía. Respuesta: Aquí existe el registro de aplicación de las drogas por orden de medicación, cuantas veces se le puso, cuantos días se le puso, entonces efectivamente el día 8 del mes 2, a la paciente a las 22 horas y 14 horas se le pone dipirona, el día 9 a las 6 de la mañana, no hay más aplicación de dipirona, solamente eso y como el bebé falleció el 11, en esos 2 días ya se había pasado el efecto de la dipirona.
Pregunta el juez: Durante ese periodo tenía la posibilidad ese medicamento el posible dolor por una apendicitis y además no era posible identificar por las otras maniobras médicas que usted también anuncia se practicaron a la menor. Respuesta: Si claro, esto pudiera enmascarar, pero vuelvo y digo, se le puso el 9 en la mañana y la niña murió el 11, y la niña fue atendida el 9, 10 y 11 durante todo el día, en Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa esos días ya se le había pasado el efecto de la dipirona y entonces ya hubiera presentado los síntomas y signos. Pregunta: Si bien, usted dice que la forma de detectar la apendicitis es a la palpación, cuál pudo ser la razón por la cual no se pudo determinar a tiempo el cuadro clínico que presentaba realmente la menor? Respuesta: Los cuadros de apendicitis en los bebés menores de 2 o 3 años, son extremadamente raros.
Pero no solamente eso, sino que solamente en todas las apendicitis en niños solamente el 2% de esas apendicitis ocurren en menores de 3 años y solamente el 1% ocurre en menores de 2 años y tiene un problema, que fue el que se presentó acá, y es que los síntomas de apendicitis en los niños menores de 2 años no aparecen clásicamente. ¿Cuándo se hace el diagnostico de apendicitis? Cuando el paciente murió y nadie supo de que murió y al hacerse la autopsia esto se determina.
Pregunta: ¿Un menor puede presentar distensión abdominal? Respuesta: Dentro del cuadro puede presentar una distención abdominal y una distensión abdominal severa, porque el rompimiento del apéndice produce peritonitis, y la peritonitis produce un íleo del intestino, o sea, el intestino se queda quieto y empieza a llenarse de aire y produce una gran distensión. Pero como vemos en este caso, aún los reportes del radiólogo que habla del resultado de la radiología, porque uno en la historia pone lo que ve en la radiografía, pero obvio tiene que leerlo el especialista en radiología, y dice que la distensión de las asas era mínima.
Desgraciadamente, estos casos son muy pantanosos, porque resulta que es muy difícil hacer el diagnóstico desde el punto de vista radiológico, desde el punto de vista clínico y desde el punto de vista médico. Pregunta: De acuerdo con la historia clínica, a la menor se le ordenó radiografía de abdomen. El 11 de febrero a las 3 de la mañana, cuando ya la niña estaba séptica.
¿Qué información importante podría brindarle al médico el resultado de la radiografía, para tomar la decisión correcta en cuanto al tratamiento a seguir a fin de evitar la muerte de la menor? Respuesta: Yo fui quien ordenó la radiografía, entre otras, y ¿por qué? Porque es una niña que venía bien, venía con fiebre y se mejora, de pronto empieza con diarrea y la diarrea rápidamente se vuelve con sangre y cuando yo la palpo está ligeramente distendida, entonces yo digo, será que le está comenzando una neumatosis quística intestinal por una invasión de las bacterias debajo de la mucosa intestinal, y lo que me da esa radiografía es una imagen de doble moneda, en la cual uno ve que se está separando la mucosa del intestino, es decir la parte de adentro.
Entonces comienzo a ver eso y todavía el tratamiento es más agresivo pero no tenía eso y uno dice que no es una neumatosis intestinal y también para descartar otras como es la intususcepción intestinal que se mete dentro del intestino, produce deposición con sangre y a veces en los niños así chiquitos es difícil la palpación en el abdomen, hay un signo que se llama el signo de la morcilla y no lo vi y ahí no apareció nada de eso de la intususcepción, ni la enterocolitis que es lo que da la neumatosis quística intestinal.
El Despacho cede el uso de la palabra a la apoderada de Fedsalud. Pregunta: Doctor, teniendo en cuenta que la abogada de la parte demandante habló de shock séptico y eso igualmente está en la historia clínica, la pregunta es la siguiente: la gastroenteritis que fue el cuadro clínico diagnosticado por ustedes durante la atención, puede llevar a un shock séptico? Respuesta: Si claro, el shock séptico puede ser producido por bacterias, algunas (…) negativas, algunas bacterias especiales que son muy agresivas y con esa agresividad en un paciente de peso bajo es más fácil, no quiere decir que en un niño gordito, bien alimentado no le pueda pasar, sino que depende de que el paciente esté en un buen estado general, tenga sus defensas normales y depende de la bacteria, pues hay bacterias que Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa son terriblemente agresivas, pues uno ve en los reportes que hacen, que en algunas partes mueren muchos niños. Entonces sí, una gastroenteritis puede producir una sepsis. Tercer testimonio Erick Rafael Guerrero Alvarado. Preguntas del Despacho Pregunta: ¿Conoció usted a la menor Karen Saraith Guzmán Hernández y en razón a qué? Respuesta: Personalmente no la conocía, solamente la llegué a conocer el día que se me pidió la valoración. Pregunta: ¿Puede contarnos un poco sobre ello? Respuesta: Bueno, la hora era entre 11 y 12 del día, se me solicita por parte de pediatría, en ese momento el pediatra que solicitó fue el Doctor Faraón, valoración porque la menor se encontraba en mal estado general, entonces como mi cargo en ese momento no era de anestesiólogo, sino de médico que atendía en lo que era en su momento la APC en el hospital, lo que significa atención para pacientes críticos, que es como un cuidado intermedio que se tenía en su momento en el hospital.
Se me solicita valoración y evaluar la necesidad de trasladar a la paciente a dicha unidad. Llego y encuentro a la paciente somnolienta en estado de taquipnea, estaba respirando un poco rápido, la presión en ese momento no recuerdo, creo que estaba en la nota que yo dejé ese día que estaba sin acceso venoso, estaba con una cánula de oxígeno en ese momento y por parte de pediatría se me indica que necesitan que yo trasladara a la paciente.
Al llegar me encuentro con la madre que estaba con ella e interrogo a la madre, verifico como está todo, al encontrarla e interrogar a la madre, el concepto que yo doy es que la paciente se encontraba en un shock séptico y que requería trasladarse a cirugía para colocar lo que es un acceso venoso y en su momento solicité valoración en conjunto del anestesiólogo y cirujano de turno para trasladarse inmediatamente y poder después del procedimiento entubarla y trasladarla a la unidad, porque la paciente estaba en un estado que necesitaba o podría llegar a ser entubada totalmente para requerir ventilación mecánica por su estado de shock séptico.
Pregunta: ¿Ya que ha indicado que existía un lugar llamado APC (atención para pacientes críticos), eso estaba adecuado para atender a menores (pediatría)? Respuesta: En realidad como era un cuidado intermedio lo que contábamos ahí, es como un paso de pacientes que necesitaban en si unidad, sea pediátrico o adulto, necesitaban UCI como tal para cada uno de ellos, eso era como un sitio donde manteníamos al paciente en lo posible mientras se hacia la remisión a un lugar donde se contara con estas condiciones, ya que en la isla no se encuentra eso, tocaba remitirla a un nivel de mayor complejidad.
Entonces, la función de nosotros ahí en esa unidad era si el paciente necesita entubarse y mantenerse ventilado para soportarlo, sea con ventilación, con inotrópicos o vasoactivos si los necesitaba para poder mantenerlo estable y poder transportarlo inmediatamente si se necesitaba o a la hora que llegara el transporte medicalizado para transportar a la paciente.
El Despacho cede el uso de la palabra a la apoderada de TAHUS. Pregunta: Atendiendo que usted manifestó que participó en la atención médica dispensada a la paciente durante el periodo comprendido entre el 7 y el 11 febrero de 2014, le pregunto: en el momento de brindar la atención médica, ¿Qué cuadro clínico presentaba la paciente, cual fue la impresión que le dio al momento de la valoración? Respuesta: Las impresiones que yo le di luego de ser valorada que tengo anotadas fue: “el principal, shock séptico, el secundario, enterocolitis necrotizante, el tercero, falla respiratoria y ahí subrayé que la paciente tenía una pafi de 63 y una PO2 de 36.5 con una Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa saturación de 57.5, coloqué como cuarto punto una CyD coagulación intravascular diseminada, la dejé interrogada, ya que, manifestaba que la paciente presentaba rectorragia y presentaba hematuria y aquí anoté también que decía que presentaba epistaxis y el quinto punto, coloqué un síndrome de bajo gasto el cual va relacionado con el shock séptico que tenía la paciente”.
Pregunta: ¿Porqué concluyó que la paciente presentaba enterocolitis necrotizante? ¿De qué trata esta patología? Respuesta: Al evaluar la paciente en el estado que estaba notando que es una lactante menor, 10 - 11 meses, según los estudios que uno sabe y por las edades, la epidemiologia de las enfermedades uno sabe que este tipo de enfermedad o patología te da en el rango de edad que tenía la menor en ese momento.
Por el hecho también de que la paciente cuando la valoré también estaba distendida y por el hecho de tener la rectorragia; por eso es que mi impresión diagnóstica era enterocolitis y lo principal que coloqué es el shock séptico que va de la mano de la misma enterocolitis y además del interrogatorio que le hice a la madre, ella había referido de un antecedente de que la niña unos días antes había sido hospitalizada por un cuadro de gastroenteritis y estaba también con estigmas de sangrado.
También llego a ese diagnóstico, pensando que la paciente tendría una gastroenteritis bacteriana invasiva por el mismo hecho de la rectorragia y por el hecho de que yo le pregunte a la madre cuales eran las condiciones en las que vivía y el entorno en el que se relacionaba, en ese momento me comentó que vivía en una casa que no tenía piso, en un lugar donde no tenían alcantarillado, agua potable y por epidemiologia todo esto se relaciona con este tipo de enfermedades.
Pregunta: ¿Usted observó algún síntoma claro de apendicitis en la paciente al momento de valorarla? Respuesta: En el momento que la fui a valorar no vi y no pensé en un cuadro de apendicitis por la sencilla razón de que uno se guía por epidemiologia, por edades y que tan frecuente es la enfermedad según las edades, entonces la apendicitis como tal tras de que es un diagnóstico que es un poco difícil en niños menores, ya que ellos no pueden hablar, no manifiestan lo que sienten, a diferencia de niños mayores entre 5, 6, 7 años en adelante o personas adultas y no es frecuente en este tipo de edades, entonces la impresión diagnóstica no la pensé o la coloqué de primero, más el cuadro que presentaba la niña que era un shock séptico y que podía ser más por la gastroenteritis bacteriana o por la enterocolitis necrotizante que es más frecuente en este tipo de edades.
Pregunta: Según estadísticas, tiene conocimientos de qué tan frecuente o usual es la apendicitis en menores de un año, según la literatura médica. Agrega el Despacho: ¿Durante el periodo que usted lleva como profesional de la salud, cuantas veces lo ha visto? Respuesta: Según la literatura, esto es muy raro, el porcentaje puede ser menor a un 1%, puede ser un 0.2% o 0.3% más o menos va siendo el porcentaje.
Y como profesional, es la primera vez que veo un caso con un niño de este rango de edad. El Despacho cede el uso de la palabra a la apoderada de la IPS UNIVERSITARIA. Pregunta: Doctor aclárele al Despacho cuál fue la finalidad por la que usted remitió a la paciente a cirugía? ¿Cuál era la intención de llevarla al quirófano? Respuesta: En el momento que la vi con el cuadro de shock séptico, todo paciente con shock séptico necesita una buena vía venosa y en el estado en el que ella estaba requería también por el dato que coloqué de la pafi y de la falla ventilatoria, significa que esta niña iba a tener un desgaste a nivel de los músculos y se iba agotar y se iba a requerir ya que ella no podía ventilar bien y había que hacerle una ventilación mecánica.
Entonces, la finalidad era que yo necesitaba un acceso venoso, porque en shock séptico las presiones de estos pacientes están realmente bajos, por lo que el último diagnóstico que dejo es Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa síndrome de bajo gasto que está relacionado con el shock séptico, entonces mi punto fue hablar con el anestesiólogo de turno y el cirujano de turno, era para pasarla inmediatamente para conseguirle un acceso venoso. Pregunta: ¿En qué consiste esa colocación de acceso venoso y porqué se tiene que hacer en cirugía? Respuesta: No necesariamente se tiene que hacer en cirugía, eso se puede hacer ahí mismo en la sala donde uno encuentre al paciente, sino, lo que sucedía era que el estado en el que se encontraba la niña había que entubarla y ahí no íbamos a encontrar ninguna ventilación o en el sitio que ella estaba no tendría yo el ventilador ahí y lo otro era que en las mismas condiciones que estaba la niña iba a ser difícil poder hacer o localizar ese acceso venoso, podría llegar a necesitar no una vía central sino una periférica por una venodisección, entonces eso fue lo que fui a concluir en ese momento con el cirujano y el hecho de trasladarla a cirugía. Pregunta: Doctor, la única intención de llevar a la paciente a cirugía era la colocación del catéter ya lo dejó claro.
¿Pensó en algún momento valoración de cirugía por requerimientos quirúrgicos abdominales de esta paciente? Respuesta: En ese momento yo no pensé por toda la valoración que hice y por lo que interrogué y lo que tuve el conocimiento de la historia en ese momento, pensaba que la niña tuviera una patología quirúrgica, más que todo yo pensé en una patología médica que tenía la paciente, o sea, que no necesariamente necesitaba una intervención quirúrgica en ese momento.
Pregunta: Doctor, porqué era necesario estabilizar la paciente, establecerle un acceso venoso e incluso una entubación respiratoria previo al traslado a la UCI pediátrica de cuarto nivel a otra institución. ¿Porque es necesario que la paciente esté estable? Respuesta: La paciente en ese momento no estaba estable, estaba con una tendencia que iba a llegar deteriorarse un poco más en cuanto a su parte respiratoria y en su parte hemodinámica.
Entonces, el hecho nada más de catalogarla como shock séptico de primero significa que la paciente necesitaba antibióticos por vía venosa que podrían ser más fuertes y que generalmente se pasan por vía central y también iba a necesitar unos medicamentos para ayudarla a soportar la presión y su estado hemodinámico, aparte de que necesitaba un ventilador mecánico porque podría llegar a una falla ventilatoria, para ayudar a nivel respiratorio.
Pregunta: Qué hubiera pasado con este paciente si se decide trasladar de inmediato y no se hacen esas maniobras de estabilización como son el catéter y una prevención para la vía aérea? Respuesta: Lo primero es que como hay que transportarla, todo paciente uno no lo puede transportar o mandar ya sea por vía aérea o terrestre de un lugar a otro sitio si el paciente está inestable porque puede fallecer durante el transporte, entonces uno lo que trata de hacer es llevar al paciente a sus mejores condiciones tanto hemodinámicas, ventilatorias o metabólicas si lo requiere también para poder así que el paciente pueda soportar este tipo de transporte, que como sabemos de la isla al continente tiene que ser aéreo y además por las presiones de la altura, entonces la paciente podría fallecer si la mandábamos así sin hacerle las intervenciones Pregunta: Doctor, usted en la nota obrante a folio 131 dice como recomendaciones: 1.
Interconsulta de cirugía general para acceso venoso, 2. Traslado unidad para soporte ventilatorio luego del acceso venoso; ya se comentó plan con pediatría, cirugía general y la anestesióloga de turno. 3. Manejo conjunto en unidad con pediatría para ver si se agiliza remisión a tercer o cuarto nivel de traslado a UCI pediátrica, resto de órdenes de médico tratante, cuidado en conjunto.
Porqué era necesario ese manejo integral con todas esas especialidades, ¿usted habla de pediatría, cirugía general y anestesiología? Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa Respuesta: Lo que sucede, es que todo paciente por muy especialista que uno sea uno no puede ser un todo, uno necesita trabajar en conjunto con otros compañeros u otras especialidades para manejar casi todo tipo de enfermedades porque eso es como una caja de pandora y así como puede necesitar un nefrólogo que le afecte los riñones, necesitamos un neumólogo porque le están afectando los pulmones o cardiólogo, se puede afectar cualquier sistema y no lo puede manejar ni siquiera el intensivista, tiene que ser en conjunto con otras especialidades, nunca una sola persona puede manejar una patología de este tipo o como se está catalogando aquí mismo.
Analizados en conjunto los testimonios de los especialistas y la historia clínica allegada por las partes, constata la Sala en grado de certeza que la menor Keren Saraith Guzmán Hernández ingresó al servicio de urgencias el día 7 de febrero de 2014, debido a un cuadro febril de dos días de evolución y un brote en su cuerpo. En razón a su estado febril se dejó en observación, le fueron realizados exámenes de laboratorio arrojando resultados normales, sin indicio de estar cursando algún proceso infeccioso.
En lo que respecta a las situaciones que rodearon la muerte de la menor, se encuentra acreditado en la historia clínica23 que para el día 10 de febrero de 2014 el estado de salud de la menor empezó a desmejorar presentando diarrea, deposiciones líquidas con sangre y moco, deshidratación grado 1 por lo que los galenos sospecharon la presencia de una infección gastrointestinal bacteriana, (gastroenteritis aguda) iniciando para ello tratamiento con antibióticos.
Pero pese al tratamiento ordenado, el estado de salud de la menor no mejoraba, continuaba con diarrea, además de presentar tenesmo, pujo, pseudoprolapso intestinal y somnolencia, por lo que los galenos ordenaron el suministro de metronidazol-pirante y un examen coprológico. No obstante lo anterior, la salud de la menor continuó deteriorándose presentando una sepsis de origen intestinal siendo llevada a cirugía con la finalidad de colocar catéter central por lo que fue remitida a la unidad de cuidados intermedios y posteriormente a cirugía. Estando en el quirófano para el propósito indicado, esto es, la colocación del catéter central, los médicos que la atendían se percataron que la paciente presentaba el apéndice gangrenado, afección que terminó siendo la causa de su muerte.
Respecto del anterior hallazgo quirúrgico y la discusión sobre si debió haberse advertido previamente, la Sala constata que los médicos tratantes coinciden en afirmar que desde el momento de su ingreso a urgencias la menor no presentó síntomas propios de una apendicitis. De acuerdo con lo anotado en la historia 23 Ver folios 118 al 122 del cuaderno de contestación de la demanda.
Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa clínica el ingreso a la estancia hospitalaria se debió por un episodio febril, y solo hasta el día 10 de febrero, es decir, al tercer día de hospitalización presentó episodios de dolor abdominal, que asociado con los vómitos, deposiciones con sangre y los pujos les llevó a considerar que se trataba de una infección gastrointestinal de origen bacteriano, habiéndosele aplicado el tratamiento correspondiente de acuerdo al cuadro que presentaba.
Prueba pericial Dentro del trámite del proceso igualmente fue decretada prueba pericial, la cual fue sustentada en los siguientes términos: PERITO DR. FRANCISCO HOYOS FIGUEROA - Relato de la experticia (…) Se resume en que la niña cuando ingresa el 10 de febrero de 2014 es llevada al servicio de urgencias del hospital de San Andrés con un cuadro de dos días de evolución de fiebre.
El médico que la examina al ingreso determina que exceptuando por una coloración rojiza en el cuello, el cuadro de fiebre no presenta nada más al examen físico. Este examen es completo y es bien expuesto en la historia clínica y a pesar de los picos altos febriles y por los brotes uno piensa que es susceptible de estudio. La niña es ingresada al servicio de urgencias en observación, manejo sintomático y exámenes paraclínicos.
Los exámenes paraclínicos están reportados como normales por lo que se decide que la niña debe permanecer en observación mientras mejora su síntoma o mientras se aclara su diagnóstico. En vista de que la niña sigue con fiebre la sacan de observación y la dejan hospitalizada para hacerle seguimiento ya que no presentaba mejoría. El día 8 se define la hospitalización, el día 9 no hay ningún cambio en términos generales en el examen físico, es de anotar que hasta el día 10 de febrero que la niña comienza con cuadros de dolor abdominal y diarrea es el único día que se hace mención de que está presentando un cuadro de dolor abdominal en ese momento por las frecuencias de las diarreas, por el hecho de que tiene pintas de sangre y por la edad de la niña, decide el médico pediatra iniciar antibióticos y lógicamente continúa con la hospitalización. (Lee la valoración del médico textualmente).
El 11 de febrero se ve que la niña tiene signos de bajo gasto cardíaco además de los signos de infección del tracto circulatorio y se hace valorar por anestesia quien la ve a la 11 de la mañana la encuentra en mal estado con un sangrado nasal, gastrointestinal y en orina, por lo que piensa que probablemente la niña está cursando con alteraciones en la coagulación. Encuentra además que tiene edema de la cara que está con tendencia de quedarse dormida, con tendencia cardíaca elevada a las extremidades frías y con el abdomen muy distendido aunque no presenta defensa ni masas.
Considera que la niña tiene una infección del tracto circulatorio de origen gastrointestinal probablemente un shock séptico secundario a esto, además de un riesgo alto de fallas respiratorias que probablemente está presentando una coagulopatía que es básicamente la alteración en las pruebas de coagulación por la cual la sangre no coagula y se manifiesta con sangrados sobre todo por orificios naturales como es el caso de la niña que tiene sangrado nasal, gastrointestinal y en orina, se solicita un traslado a una unidad de cuidados intensivos pediátricos, la cual no se dispone.
Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa A las 13:56 de la tarde pediatría la evalúa y dice que está en muy mal estado general que tiene signos de infección del tracto circulatorio, que tiene dificultad respiratoria y que el llenado capilar es lento; además presenta edemas en todo su cuerpo y extensión del abdomen, ordenan remisión a tercer nivel y solicitan a cirugía para que le inserten un catéter venoso central.
En este momento es valorada por cirugía general quien encuentra que la niña tiene un abdomen muy distendido y por el sangrado digestivo y la edad de la niña piensa que hay un riesgo alto de que la niña pueda tener una invaginación intestinal y decide llevarla a cirugía, pero en la inducción anestésica la niña presenta un paro cardiorrespiratorio que requiere reanimación por parte del anestesiólogo y cuando logran mejorar las condiciones de la niña, el Doctor inserta una cámara en el abdomen de la niña y encuentra que tiene liquido inflamatorio abdominal abundante por lo que decide realizar una laparotomía. La apendicitis es la causa de abdomen agudo de manejo quirúrgico más frecuente de dos años edad hasta la muerte.
No es una causa frecuente de abdomen en niños menores de un año ya que su presentación en niños menores de un año, no solamente es infrecuente, sino que es de baja sospecha por epidemiología. Segundo, al ingreso la niña solo presentaba fiebre, los médicos del hospital decidieron que la niña ameritaba hospitalización los protocolos de síndrome febril de causa desconocida hablan de que los niños deben ser evaluados clínicamente ante la presencia de fiebre y si no presentan ningún tipo de alteración en su estado general o en su examen físico, teóricamente no ameritan estudios adicionales paraclínicos hasta el cuarto día de la presentación y la niña solo presentaba dos días de fiebre.
Ante este caso pienso que hubo bastante índice de sospecha respecto al cuadro clínico de la niña porque desde el momento en que la niña consultó, fue ingresada para estudio. En teoría, después del cuarto día cuando se realizan los exámenes paraclínicos y estos son normales y el examen físico sigue siendo normal se indican estudios más profundos.
Otra cosa es que los estudios de seguimiento de colación grandes con apendicitis, el síntoma en el 98% de los casos es de dolor abdominal; dentro de la historia clínica, solo hasta el día 10 de febrero relatan la presencia de dolor abdominal o la sospecha de dolor abdominal clínico, ya que en una niña de 10 meses hay mucha limitación frente a la comunicación y de examen físico.
En las observaciones del 7, 8 y 9, refieren que el abdomen es blando, no hablan de distensión, no hablan de intolerancia a la vía oral y no hablan de vómito, cuando se vuelven a mirar los estudios grandes de población, se mira que la segunda cosa más frecuente adicional al dolor abdominal es la inapetencia, el malestar y las náuseas, pero en ninguna parte refieren intolerancia a la vía oral hasta el día 10 en la tarde cuando empieza a presentar vómito.
En vista de que no conocí a la niña y guiándome de la historia clínica, este caso es que probablemente fue un cuadro de una presentación inusual en una paciente muy pequeña que epidemiológicamente no es una causa muy frecuente de dolor abdominal y además de eso con unos exámenes paraclínicos normales, o sea, no había forma de orientar en el momento de ingreso al hospital el diagnóstico que finalmente se hizo.
Cuando tenemos un cuadro inflamatorio localizado como es una apendicitis, tiene unas fases que van desde la inflamación leve hasta la muerte del apéndice y la perforación de esta. Cuando el apéndice se perfora produce lo que llamamos la peritonitis, esa peritonitis es simplemente que el líquido que está dentro de la apéndice que generalmente es purulento, generalmente inflama el peritoneo que es básicamente como la membrana que envuelve todo el abdomen, cuando este líquido está localizado en el sitio donde está la apéndice que es en la parte inferior derecha del abdomen, eso se llama una peritonitis localizada y cuando se riega en todo el abdomen se llama una peritonitis generalizada.
Normalmente, cuando los niños tienen una apendicitis localizada tienen muy pocos síntomas adicionales al dolor, al malestar y al vómito, usualmente no es frecuente que se presenten con fiebre, no es frecuente que hagan signos de que las bacterias que estaban contenidas en esa apéndice puedan haber estado en el tracto circulatorio, cuando las Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa bacterias de cualquier tipo ingresan al tracto circulatorio es cuando hablamos de una sepsis. La sepsis es cuando hay una respuesta del cuerpo a esa infección y adicionalmente a eso, la infección se encuentra en la sangre, o sea, para hablar de sepsis necesitamos dos cosas, primero que la bacteria esté en la sangre y segundo que el cuerpo reaccione a esa bacteria, pues cuando la bacteria esa en la sangre y el cuerpo no reacciona se llama simplemente una bacteriemia y no siempre amerita tratamiento, cuando la bacteria está en la sangre y el cuerpo presenta respuesta entonces se llama sepsis.
La presencia de sepsis en esta niña se viene a inferir o sospechar el día 10, así que se indaga la causa. En una niña de 10 meses con diarrea y con fiebre lógicamente lo más frecuente es que sea una enfermedad diarreica aguda de origen bacteriano y así fue como se enfocó y como se dio el manejo con antibióticos, con líquidos, con medicamentos para su malestar y su fiebre y la niña en vez de mejorar antes empeoró y comenzó a presentar deposiciones con sangre y la intolerancia a la vía oral.
Hay una enfermedad conocida como la invaginación intestinal y es probablemente la causa de abdomen agudo no congénito más frecuente en el primer año de vida y se presenta con un cuadro de diarrea con sangre y una sospecha de infección de tracto circulatorio de origen intestinal, el Doctor que la evaluó es claro en su nota en colocar que por la edad de la niña y el antecedente no piensa en una apendicitis sino en una invaginación intestinal y, se introduce una cámara por el ombligo de la niña, hace una evaluación de la cavidad abdominal encuentra que tiene liquido abundante en el abdomen y decide precisamente con esos hallazgos y sospechando que tenga una invaginación realizar una laparotomía, que es básicamente ingresar a la cavidad abdominal.
En esa laparotomía, lo que se encuentra es una apendicitis y no refiere si estaba perforada o no, solamente advierte que estaba gangrenada y no dice que había pus en la cavidad abdominal, sino que dice que tiene un líquido inflamatorio abundante, entonces es difícil definir si la apendicitis de la niña llevaba los 5 días que estaba enferma o fue un hallazgo adicional que se presentó durante el curso.
Cuando las bacterias alcanzan el tracto circulatorio se presenta la respuesta del cuerpo a esa infección, eso tiene una evolución desde la fiebre, malestar - que es lo que llamamos la sepsis - hasta la hipotensión que es la baja en la presión arterial, que es lo que llamamos una sepsis grave y la falta de respuesta a la reanimación frente a esa hipotensión. Entonces ya esa es la tercera fase de la sepsis grave, que es lo que llamamos el shock séptico y este tiene un shock séptico que responde y uno que no responde, el que responde es el que usted le pone líquidos y el niño mejora su presión arterial, y el que no responde lo que llamaríamos refractarios, es el que a pesar de la reanimación y de los líquidos no responde.
Todos los seres humanos responden de manera diferente a la sepsis o choque séptico refractario. La niña durante la hospitalización a pesar de que nunca dicen que la fiebre sea continua, nunca hablan de que el aumento de la frecuencia cardíaca sea persistente ni tampoco hablan de cifras de tensión arterial baja, solamente hasta el 11 empiezan a encontrar cifras de presión arterial baja y a pesar de la reanimación, de los líquidos y de todas las maniobras que se hacen, la niña no responde.
Entonces lo que tenemos ahí es que la niña fallece en medio de un shock séptico refractario porque hubo ausencia de respuesta a la terapia antibiótica, a la cirugía que se le hizo y a la reanimación hídrica y la otra parte que se le adiciona como complicación de ese choque séptico refractario, es la parte de la coagulación. Es frecuente que las sepsis graves haya alteraciones en el estado de coagulación y haya sangrados, que son principalmente por orificios nasales, gastrointestinal, por vómito, por orina, después pueden ser morados o la piel o puntos colorados en la piel, así como hematomas y cosas más importantes.
Esta niña tenía signos de coagulopatía por el sangrado y eso empeora mucho el pronóstico y altera mucho la probabilidad de recuperación de la niña. El fallecimiento por un choque séptico refractario, el origen es gastrointestinal, lo único evidente es una apendicitis gangrenada y adicional a ello las complicaciones como lo es la Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa coagulopatía y esa es la causa de muerte según lo que logré establecer por la historia clínica, ya que no es posible hacer una prueba de la niña. Despacho cede el uso de la palabra a la apoderada de los actores. Pregunta: En el resumen de la historia clínica y en la exposición que acaba de hacer, usted afirma que el estado clínico de la menor era normal, o sea, aparte de la fiebre, no presentaba ninguna otra patología o signo que indicaran que la niña tenía el origen de la fiebre, que los exámenes de laboratorio eran normales y que por esa razón, siempre el médico anotó que todo estaba normal, que los paraclínicos no le indicaban que existiese una patología que ameritara un tratamiento especial, aparte de suministrarle antipiréticos, acetaminofén por vía oral y dipirona por vía intravenosa.
¿Quisiera que me aclarara en primer lugar que son los neutrófilos y que función desempeñan en el organismo humano? Respuesta: La sangre tiene dos componentes, el componente suero y el componente celular, entre el componente celular están los glóbulos rojos que son los que transportan el oxígeno y están los glóbulos blancos y las plaquetas, las plaquetas son las encargadas de hacer la primera línea de defensa en la parte del sangrado, los glóbulos blancos tienen varias líneas, las líneas más importantes y más abundantes de sangre en los seres humanos son los neutrófilos son leucocitos y los leucocitos significan glóbulos blancos y los glóbulos blancos tienen una función de defensa básicamente.
¿Cuál es el objetivo de los neutrófilos? El objetivo es defender el organismo en presencia de inflamaciones o infecciones, tiene una predisposición especial a aumentarse cuando las infecciones son bacterianas y por eso es que cuando se analizan los resultados de los hemogramas se espera que el resultado sea no solo en el porcentaje, sino, en el valor absoluto de los neutrófilos y cuando se esté aumentado, se sospecha o se orienta a una infección bacteriana.
No es la única causa de elevación de neutrófilos las infecciones bacterianas, en términos generales, cualquier proceso inflamatorio puede aumentar los neutrófilos, pero cuando son infecciones virales, los neutrófilos se aumentan mucho menos que los linfocitos y cuando son infecciones bacterianas, se aumentan mucho más los neutrófilos que los linfocitos.
No es un diagnóstico de infección bacteriana, sino, una circunstancia que hace pensar que puede presentarse una infección bacteriana y que obliga a aumentar los esfuerzos en buscarla si es que está presente. Pregunta: ¿Podría también explicarnos que son los linfocitos y qué papel desempeñan en el organismo? Respuesta: Los linfocitos también hacen parte de los glóbulos blancos en la sangre y también tienen una función de defensa, pero a diferencia de los neutrófilos, tienen una predisposición un poquito más especial a aumentarse cuando las infecciones son virales, adicionalmente a eso, tienen más función desde el punto de vista de memoria hemonológica, porque a diferencia de los neutrófilos, los linfocitos producen anticuerpos a largo plazo.
Pregunta: En el hemograma inicial que ordenó el médico que fue al ingreso de la menor el 7 de febrero, lo ordenó hacer un hemograma y un parcial de orina y un PCR. Ese resultado de laboratorio arrojó unos valores de glóbulos blancos de 13.100. Según este laboratorio, los valores normales van de 4.000 a 15.000, pero los neutrófilos tienen un resultado del 70% cuando lo normal van de 33 a 55 y los linfocitos presentan un porcentaje del 20% si están disminuidos, cuando los valores estándares según el laboratorio son de 36 a 65.
Dada su explicación que los neutrófilos son el mecanismo de defensa inmediato cuando se está en presencia de una inflamación o de una infección bacteriana, ¿considera usted que era normal que el médico estimara que el examen de laboratorio no le indicaba nada, que todo estaba normal que ameritara ordenarle otros estudios a la menor para determinar el origen de la fiebre y no solamente sostenerse en combatir la fiebre? Respuesta: No solamente se habla de porcentajes sino de valores absolutos como tal.
Los leucocitos de la niña estaban en un valor referenciado como normal en niños, ese valor es Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa más o menos hasta los 15.000 y la niña tenía 13.000, entonces como valor absoluto, se tiene normal, la fórmula porcentual entre los neutrófilos y los linfocitos estaba alterada y aunque se considere valores absolutos como normal, también fue una de las razones por las cuales la niña se dejó en observación. Dicen los protocolos de fiebre de origen desconocido en niños que es importante después del 4to a 5to día de persistencia de la fiebre para poder iniciarle los estudios, a esta niña se le empezó desde el segundo día. La principal causa de fiebre de origen bacteriano en niños es la infección urinaria y la niña se le hizo un parcial de orina el cual arrojó como resultado que era normal.
Entonces si usted tiene una PCR normal, un parcial de orina como principal causa de fiebre en niños normal y el valor absoluto de los leucocitos normales, entonces básicamente lo que amerita es la observación. Desde el punto de vista de costos no es prudente, cuando usted tiene un examen físico normal con unos exámenes paraclínicos con unos parámetros normales sin una evidencia clara que le indique a usted que tiene que buscar; la mejor forma de usted saber que tiene un niño es observarlo.
Ahora, desde el punto de vista de morbilidad tampoco es prudente, en estos casos es más prudente observar a la menor. A pesar de la falta de oportunidad en el diagnóstico yo no encuentro signos en la historia clínica de que le haya faltado atención, pues todos los días fue evaluada, todos los días fue bien descrita la historia clínica, se estableció claramente lo que se le encontraba a la niña y medida que fue evolucionando, ella misma fue la fue dando las pautas de lo que tenía, que el diagnóstico fue tardío, sí, pero que los signos clínicos fueron evidentes, por historia clínica no se puede decir eso.
Pregunta: Podría explicarnos el medicamento dipirona, para qué se usa y qué efectos produce en el organismo? ¿Para este caso, qué efectos produjo en el organismo de la menor? Respuesta: Primero, la dipirona es un antipirético y un analgésico con muy buen efecto analgésico, no tanto antipirético, pero con mínimos efectos anti inflamatorios, se usa para bajar la fiebre, para bajar el malestar, para bajar el dolor, pero no cura enfermedades.
La dipirona es un medicamento básicamente sintomático. No hay evidencia clínica que evidencie que los analgésicos antipiréticos disminuyan o cambien el curso de la enfermedad en este caso de la apendicitis. Hay algunas sugerencias en cuanto a los antiinflamatorios, que son otro grupo de analgésicos antipiréticos que también tienen un efecto antiinflamatorio y es que disminuyen la inflamación. Mucha gente piensa que los antiinflamatorios pueden mejorar la causa, lo que se ha encontrado es que cuando usted tiene una enfermedad viral en cuyo caso la mejoría de la infección viral tiene su propia defensa, básicamente lo que el antiinflamatorio hace es modular esa inflamación mientras el cuerpo se encarga de solucionar el problema.
En la apendicitis los mecanismos antiinflamatorios propios del cuerpo son más o menos poco efectivos, la inflamación del apéndice es un fenómeno localizado, esa inflamación del apéndice hasta ahora no se ha demostrado que haya ningún tipo de medicamento antiinflamatorio que cambie el curso de la enfermedad o que demore el diagnóstico, la mayoría de las notas de pediatría hechas a esta niña, son hechas por el mismo pediatra.
Qué se tiene claro respecto al uso de analgésicos en la apendicitis? que cuando usted utiliza los analgésicos en la apendicitis mejora las condiciones del niño para el examen físico, mejora las condiciones del niño para hacerlo sentir más tranquilo menos ansioso y más fácil de evaluar. Si el médico que hace el ingreso es el mismo que hace las notas en evolución y el mismo al poner el analgésico encuentra que la niña no tiene unos cambios significativos en teoría eso ya es más de sensibilidad fina del evaluador, pero teóricamente si es el mismo evaluador no se ha encontrado que haya muchos cambios respecto a las cosas y como le decía respecto a la historia clínica es de anotar que el antibiótico solo se inició hasta el 10.
Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa Los antibióticos sí cambian la historia en las infecciones bacterianas, pues precisamente para que eso fue creado, para manejar las infecciones bacterianas.
En la apendicitis después de iniciado el proceso inflamatorio hay un porcentaje altísimo de sobreinfección bacteriana, por lo que los antibióticos dados de forma temprana pueden cambiar el curso de la enfermedad, incluso en adultos hay muchos estudios haciendo manejo de apendicitis sin cirugía, sino con antibióticos como tal; en niños, los estudios que se han hecho con manejo de antibióticos son poco evidentes en el sentido de la evolución porque generalmente los diagnósticos en niños muy pequeños es muy tardío y también es bueno anotar que la mayoría de los niños menores de 5 años usualmente ya hay complicaciones por lo que decía de las limitaciones en la evaluación, ahí es donde la sensibilidad fina del evaluador es importante y es porque en niños menores de 5 años hay sensibilidad, hay aprehensión y hay rechazo al evaluador, por eso las evaluaciones clínicas son difíciles, entonces no es infrecuente que la apendicitis en niños menores de 5 años se diagnostiquen ya en las fases complicadas.
Pregunta: Doctor, me dice que uno de los efectos del medicamento dipirona es disminuir inflamaciones y disminuir dolor. De acuerdo a su criterio médico, considera usted que haberle suministrado a una menor conjuntamente acetaminofén, dipirona por vía intravenosa cada 6 horas durante toda su estancia, o sea, desde que ingresa al hospital hasta cuando ya es llevada casi que moribunda al quirófano, pudo haber mimetizado el hecho de que el médico al palpar o hacer el examen físico en la menor, concluyera que no tenía dolor.
Pudo haber enmascarado estos medicamentos, porque una de las características que usted me afirma de la apendicitis es el dolor no en toda el área del abdomen, sino en una parte localizada, que es la fosa ilíaca derecha. Considera usted que el hecho de estarle suministrando cada 6 horas dipirona intravenosa más acetaminofén, pudo enmascarar el dolor en la menor? Respuesta: Lo primero es que yo nunca dije que la dipirona fuera antiinflamatoria, dije que tiene muy malos efectos antiinflamatorios.
Lo segundo es que nunca dije fosa ilíaca derecha, sino parte inferior derecha del abdomen precisamente porque no son médicos, la idea no es utilizar muchos tecnicismos, sino palabras que me entendieran. La dipirona y el acetaminofén no cambian el curso clínico de la enfermedad básicamente lo que uno hace como médico es que lo utiliza para mejorar las condiciones clínicas del paciente, para que le permitan a uno hacer exámenes mucho más certero, o sea, con el mismo evaluador tienen muy buen efecto desde el punto de vista de mejorar las condiciones del examen físico del niño para permitirle a uno ser un poco más exacto con la sospecha del diagnóstico; es el hecho de mejorar los síntomas del niño para permitirle realizar un examen físico más adecuado.
Entonces, desde el punto de vista médico, es sensibilidad fina, es el evaluador quien define eso. Sin embargo, desde el punto de vista de mi experiencia, no es la dipirona y el acetaminofén que enmascaran el cuadro, pero si mejoran mucho las condiciones para el examen físico. Pregunta: Doctor, en la explicación anterior yo sé que usted hacía mención de la ecuación costo – beneficio y que de pronto sale muy costoso estarle haciendo, ordenando exámenes a un paciente en este caso a la menor, porque es posible que en cada anotación desde el día 7 basado en un solo examen de laboratorio que fue el del ingreso inicial de la niña, se haya sostenido el día 8-9-10 y ya el día 11 porque estaba moribunda la niña de que los exámenes paraclínicos eran normales, basados en un solo examen del día 7.
Cree usted que por tratarse de un menor debió ser más diligente, máxime cuando la menor presentaba fiebres recurrentes altísimas y que solamente con la aplicación de estos analgésicos, dipirona y acetaminofén, era posible que tuviera episodios de baja de temperatura. La pregunta va encaminada de que, si el médico tratante procedió con la diligencia, el cuidado que le demanda la lex artis, basándose únicamente en un resultado de laboratorio, hecho al ingreso de la menor pero que persistía con su fiebre alta en todo el tiempo que duró su hospitalización. Si era prudente, si estaba de acuerdo con la lex artis ese tratamiento.
Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa Respuesta: Lo primero es que cuando la niña le hacen los exámenes de laboratorio al ingreso, muestran las cifras de los valores absolutos de leucocitos normales, parcial de orina normal y decide dejar en observación, la indicación es hacer seguimiento buscando posibles focos de fiebre con exámenes físicos no concluyentes, no solamente es el hecho que se aumentan los costos, sino los riesgos para los niños y más cuando son menores de un año con los procedimientos diagnósticos que se le pueden hacer.
En teoría, si la niña llevaba dos días, tenemos un cuadro clínico en donde lo único que la niña tiene es fiebre con un examen físico normal, en teoría, debería repetírsele el examen de laboratorio a las 48 horas, no está indicado hacerlo cada 6 horas o cada 12 horas, sino a las 48 horas que es cuando cumple 4 días(sic) para mirar el seguimiento.
En la historia clínica no hay ningún examen paraclínico realizado el 9 a pesar de la persistencia de la fiebre. Durante los dos primeros días de la niña hospitalizada no hubo picos febriles, aparentemente todo el cuadro febril comienza nuevamente el 9 y el 10 es cuando empieza con la diarrea, ahí ya en ese caso lo que hay que evaluar es que si al momento de presentarse la diarrea el médico encuentra algún otro tipo de signo clínico que le sugiera una causa diferente a la diarrea para ese síndrome febril y ya ese caso tendría que evaluar la necesidad de nuevos paraclínicos o la pertinencia de realizarlos; probablemente lo que se debió haber realizado pensando que era una diarrea bacteriana por la presencia de moco y sangre era realizarle un coprograma o un coprocultivo y nuevamente un hemograma, es la opción que veo con la historia clínica porque no conozco al médico ni a la niña. El día 8 y el día 9 probablemente no requerían paraclínicos adicionales.
Pregunta: Para el día 9 de febrero ya llevaba más de 48 horas hospitalizada, para el 9 no presentaba ningún cuadro clínico que indicara que la niña presentara una sintomatología que pudiese sospechar que se estaba frente a una apendicitis o por lo menos de una gastroenteritis, diagnóstico que solamente se vino hacer el día 10 de febrero, pero de acuerdo con las notas de enfermería que le fueron allegadas también con la historia clínica a folio 163 se encuentra la siguiente anotación: “ el día 8 se administra medicamento ordenado por auxiliar de enfermería dipirona 0,5 gramos intravenoso y acetaminofén vía oral, menor recibe y tolera el medicamento; el día 9 de febrero es valorada por el médico pediatra (cada 24 horas), aparte, la madre manifiesta que tiene deposiciones blandas.
Agrega, se cumple tratamiento ordenado acetaminofén vía oral por dolor abdominal y se inicia sales de hidratación oral porque hizo dos deposiciones blandas, se recogió un coprológico pendiente reporte, además hay otro reporte que dice: pasó turno decaída y comió poco queda en unidad en compañía de su madre, hizo dos deposiciones blandas durante el turno, queda en su unidad recibiendo líquidos en poca cantidad” (…) Doctor, cómo se llega a la conclusión que para esa fecha del 9 de febrero la niña no presentaba ningún síntoma que indicara que tenía dolor abdominal, que presentaba diarrea.
Respuesta: El perito lee la historia clínica y manifiesta que en ningún momento las anotaciones manifiestan que la niña presenta dolor abdominal. El Despacho retoma el uso de la palabra. Pregunta: Usted ha anunciado que al ingreso de la menor, se realizaron unos exámenes pertinentes y que a pesar de que unos laboratorios en términos generales resultaron normales, se decidió dejar en observación, por los síntomas de la paciente, también anunció que mínimo se requerían 48 horas para practicar nuevos exámenes y para el caso en particular, usted ha hecho referencia que existen una radiografía del día 7 eso quiere decir que se hizo un nuevo examen pertinente para establecer la patología por la cual estaba atravesando la menor.
Respuesta: Lo que veo simplemente es que en el momento del ingreso además de los exámenes de laboratorio o los de protocolo que se hacen para síndrome febril sin foco, se le hizo una radiografía de tórax. Realmente no encuentro la justificación, pero eso hace Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa parte del beneficio para el Doctor que la atendió desde el punto de vista de pertinencia y personalmente con el examen clínico de ingreso no le hubiera hecho esa radiografía de tórax. Pregunta: Atendiendo el cuadro clínico de ingreso y de salida, podría darse el caso, de conformidad con la experticia que usted tiene, que no solo hubiera una patología de ingreso a la paciente, sino, dos, o que durante el curso de su hospitalización pudiera presentar algo distinto que a su ingreso.
Respuesta: En los encabezados de las historias clínicas del pediatra durante los 3 primeros días, se colocó fiebre, síndrome febril sin foco, la aparición de las deposiciones blandas fueron el día 9 según estamos evaluando y la evaluación del pediatra con un diagnóstico de enfermedad diarreica aguda fue del 10, como les decía, en la descripción operatoria del Doctor Hoyos, único que aparece es apéndice gangrenada, pero no dice ni siquiera si estaba perforada y todas esas cosas.
Los estudios que se han realizado en niños sobre apendicitis por condiciones especiales del niño, incluyendo que tiene una pared de las asas intestinales más delgadas y que tienen mucho menos grasa, se ha encontrado que la perforación intestinal en más de la mitad de los niños con apendicitis se da antes de las 48 horas, hay estudios que dicen que puede ocurrir hasta en un 10% perforaciones en las primeras 12 de iniciados los síntomas, es difícil establecer cuando empieza la apendicitis, lo que se puede establecer es cuando empiezan los síntomas, entonces dice que desde el momento de inicio de síntomas hasta la perforación hay hasta un 10% que se presentan antes de las 12 horas, más del 50% antes de las 48 horas, en teoría casi el 100% las 72 horas, ahora, no cuento en los documentos anexados con la posibilidad de decir si la apendicitis estaba perforada o no para decirle si podría llevar más de no. Cuando la niña ingresa tenía dos días de dolor, o sea, que para el día de la cirugía ya tenía casi 7 días de dolor abdominal, como no especifican que el apéndice estaba muerto, que no significa que está perforada, sino muerta, no dice nada más respecto de los hallazgos operatorios, por eso es muy difícil que yo le diga que la apendicitis se presentó desde el ingreso o un evento adicional.
Cuando volvemos a los eventos epidemiológicos, volvemos al mismo punto de que no es la patología más frecuente, o sea, si un niño menor de un año con un cuadro de dolor abdominal, diarrea y fiebre, pues lógicamente se piensa primero en que tenga lo más frecuente que es una diarrea o incluso una invaginación más que una apendicitis. Lógicamente, epidemiológicamente nos vamos a quedar con unos pacientes poquitos que se salen de la epidemiologia que tienen enfermedades raras para sus edades y para sus clínicas y este es uno de los casos donde el paciente tiene una edad que no es la más frecuente, tiene una presentación clínica que no es la más frecuente y lógicamente tiene un desenlace que no es esperado, la mortalidad por apendicitis es menos del 1% en niños.
Pregunta: De conformidad con su experticia y apartándonos del desenlace final que aparece reportado en esta historia clínica, sino con los síntomas de inicio, de haberse detectado a tiempo este cuadro clínico, existía la posibilidad de que el resultado fuera distinto? Respuesta: Existe la posibilidad, es imposible decir que un 100%, pero existe la posibilidad de que si hay un diagnóstico temprano pueda ser muy diferente el desenlace.
La mortalidad en apendicitis respecto a la severidad de la apendicitis se refiere más a cuando el niño presenta una perforación de la apéndice y esa perforación es libre en el abdomen, cuando la perforación es contenida en la parte inferior derecha del abdomen el pronóstico es mucho mejor, permiten accesos, al hacer inflamación intestinal en ese punto pero al no regarse ese material purulento en el abdomen hacen mucho menos respuesta inflamatoria, hacen mucho menos fiebre, hacen mucho menos sepsis, haciendo mucho menos choque séptico refractario, entonces tiene mucha mejor posibilidad, entonces esa es la evolución natural de casi todos los niños, que hagan una peritonitis localizada y pueden durar muchos más días sin diagnóstico y aun así tener una buena evolución. Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa La otra cosa que condiciona mucho el resultado de apendicitis, son las condiciones del niño, ya no se habla de la apendicitis como tal sino de las enfermedades del niño, sea por su edad, sea por su (…) inmunológico, sea porque tienen enfermedades asociadas. Si usted me dice que si le hace el diagnóstico temprano a esta niña le va ir mejor tiene muchas posibilidades de que le vaya mejor, ¿qué se va aliviar? Tiene muchas posibilidades de aliviarse, pero que yo le pueda garantizar el 100% es imposible.
El Despacho cede el uso de la palabra al apoderado de la IPS Universitaria. Pregunta: Usted mencionó que los neutrófilos no estaban elevados. Yo le quisiera preguntar con relación a ese resultado, si solo por el hecho de que los neutrófilos no estaban elevados el equipo médico no podía enfocarse en una infección gastrointestinal y entonces si debió haberse enfocado en un diagnóstico de apendicitis.
Respuesta: Lo primero que les dije fue que los leucocitos estaban normales en valores absolutos porque estaban en menos de 15.000 que es lo normal en estos niños de esta edad. Lo segundo, fue que la relación porcentual estaba invertida y eso no es lo normal. Es normal que sean más abundantes los linfocitos que los neutrófilos, pero en valores absolutos también estaban dentro de un valor normal y la elevación de los neutrófilos lo sugieren, pero no afirman.
No hay un estudio de laboratorio específico para apendicitis, por eso les decía de la sospecha diagnóstica, los estudios de laboratorio sugieren que puede haber una infección en el cuerpo, pero no le dicen a usted dónde porque el cuerpo es todo, entonces como no le dicen a usted dónde, entonces lo que se tiene que evaluar es el paciente específicamente y completamente para definir cuáles son los puntos sospechosos de que pueda tener esa infección y con base en esa sospecha diagnóstica es que uno establece qué otros estudios va solicitar.
Entonces, ni la elevación de los neutrófilos es un diagnóstico especifico de infección bacteriana y lo otro es que los exámenes adicionales son siempre supeditados a las condiciones del paciente, dependiendo lógicamente de las condiciones particulares de cada paciente. El Despacho cede el uso de la palabra al apoderado de Seguros del Estado.
Pregunta: Es posible concluir desde su dictamen que los protocolos seguidos según la sintomatología fueron los adecuados y los pertinentes? Respuesta: Si dividimos la niña en un síndrome febril de causa desconocida los protocolos se siguieron. Un niño con fiebre se debe esperar al menos 4 días para pensar que tiene alguna cosa grave de persistencia para iniciar los estudios.
Como decía, la primera causa de infecciones bacterianas en niños con examen físico normal es la infección urinaria y fue lo primero que se descartó con el parcial de orina. Ahora, desde el punto de vista de síndrome febril de causa no clara, si, cuando empieza la parte del dolor abdominal y diarrea, ahí ya estamos hablando de la impresión del Doctor al hacer el examen físico para enfocar su diagnóstico como una diarrea lógicamente lo hizo bien, primero le dio sus sales de rehidratación oral y su manejo sintomático, pero cuando vio que había sangre y moco le inicio sus antibióticos, cuando vio que ya parecía un cuadro séptico, lógicamente fue cuando cambió su punto de vista antibiótico, ya desde el punto de vista de apendicitis, para hablar de que se hace un buen protocolo de manejo de apendicitis tiene que tener el diagnóstico de apendicitis como una posibilidad.
Del dictamen pericial rendido y su respectiva sustentación y contradicción, concluye la Sala que el perito corrobra las manifestaciones de los médicos tratantes, en el Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa sentido que resulta difícil establecer el diagnóstico de apendicitis en menores de un año, puesto que esta patología es muy poco común en estos infantes. Señala el experto que “No es una causa frecuente de abdomen en niños menores de un año ya que su presentación en niños menores de un año, no solamente es infrecuente sino que es de baja sospecha por epidemiologia”.
Agrega que “Cuando volvemos a los eventos epidemiológicos, volvemos al mismo punto de que no es la patología más frecuente, o sea, si un niño menor de un año con un cuadro de dolor abdominal, diarrea y fiebre, pues lógicamente se piensa primero en que tenga lo más frecuente que es una diarrea o incluso una invaginación más que una apendicitis.
Lógicamente, epidemiológicamente nos vamos a quedar con unos pacientes poquitos que se salen de la epidemiologia que tienen enfermedades raras para sus edades y para sus clínicas y este es uno de los casos donde el paciente tiene una edad que no es la más frecuente, tiene una presentación clínica que no es la más frecuente y lógicamente tiene un desenlace que no es esperado, la mortalidad por apendicitis es menos del 1% en niños”.
Conforme a las explicaciones dadas por el experto, se concluye que: (i) no existe un estudio de laboratorio específico para diagnosticar la apendicitis, (ii) el diagnóstico de dicha patología es clínico, lo cual se complica en menores de 5 años debido a las dificultades de su examen físico y las limitaciones en la comunicación, (iii) en grandes poblaciones el síntoma de la apendicitis es el dolor abdominal en un 98%, otro síntomas son inapetencia, el malestar y las náuseas y (iv) la apendicitis en niños menores de cinco años es diagnosticada en fases ya complicadas debido a la limitaciones del evaluador.
Ahora bien, en lo que respecta al caso concreto el perito fue claro en señalar que: (i) el examen físico realizado a la menor a su ingreso fue completo y bien expuesto en la historia clínica, (ii) solo hasta el día 10 de febrero la menor inició con un cuadro de dolor abdominal, diarrea y vómito, (iii) no había forma de orientar en el momento de ingreso al hospital el diagnóstico que finalmente se hizo, (iv) la presencia de la sepsis en la menor se vino a inferir el día 10 de febrero.
En una niña de 10 meses con diarrea y fiebre lo más frecuente es que sea una enfermedad diarreica aguda de origen bacteriano, (v) la principal causa de fiebre por infecciones bacterianas en niños es la infección urinaria y el parcial de orina realizado arrojó resultados negativos, (vi) cuando se tiene un examen físico normal, unos paraclínicos con parámetros normales sin evidencia clara que le indique al médico qué buscar, la mejor forma de saber qué tiene el niño es observarlo, (vii) no se evidencia en la Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa historia signos de falta de atención, (viii) tanto la dipirona como el acetaminofén no cambian el curso clínico de la enfermedad, sino que mejoran las condiciones del paciente. Lo anterior lleva a la Sala a concluir que los médicos iniciaron los tratamientos correspondientes respecto a la sintomatología que mostraba la menor durante su estancia hospitalaria, siendo estos diagnósticos serios y conforme a los síntomas que la paciente presentaba.
Sin embargo, la Sala encuentra una situación que amerita un análisis detenido y que pudo ser determinante para el fatal desenlace en el caso que nos ocupa. Veamos: de acuerdo con la historia clínica la menor fue valorada por parte del pediatra el día 09 de febrero de 2014 a las 9:02 am. La siguiente valoración por pediatría se llevó a cabo al día siguiente, esto es, el 10 de febrero de 2014 a las 16:57 horas.
En la historia clínica se anotó que la paciente presentaba diarrea, estaba irritable y parecía tener episodios de dolor abdominal. De igual manera se señaló que había desmejorado en su estado, estaba deshidratada indicando que con tales signos y síntomas se sospechaba de una infección gastrointestinal bacteriana. Se tomaron decisiones médicas sobre el tratamiento de la menor, sin embargo, su estado de salud se fue deteriorando sin que en el hospital se hubiera considerado que estuviera cursando otra patología, como la apendicitis que, si bien epidemiológicamente es de muy baja incidencia en menores de dos años ello no significa que no se hubiera podido considerar para llevar a cabo algún procedimiento que permitiera descartar otras patologías que pudieran estar afectando a la menor.
En este punto es necesario enfatizar que la Sala no desconoce que la atención médica brindada a la paciente Keren Saraith desde su ingreso se procuró de la mejor manera posible; pero hubo una brecha respecto de esta actividad ocurrida entre el 09 de febrero (09:10 horas) cuando fue valorada por el pediatra quien al examinarla dejó la anotación que presentaba abdomen blando sin dolor a la palpación y la valoración efectuada al día siguiente, es decir, el 10 de febrero a las 16:57 horas.
En esta última revisión se dejó la observación de que la menor parecía tener dolor abdominal, había amanecido con diarrea, estaba irritable siendo evidente que había desmejorado su estado de salud. En esta brecha es donde a juicio de la Sala se encuentra comprometida la responsabilidad de la entidad hospitalaria al omitir tomar una decisión médica mas oportuna en el tiempo a fin de determinar si en virtud del dolor abdominal que presentaba la paciente debía ser descartada una patología quirúrgica.
Precisamente, con fundamento en la historia Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa clínica queda demostrado que la menor Keren Saraith no ingresó al centro hospitalario con dolor abdominal.
Es por ello que la tesis de la parte demandante en el sentido de presentar como enteramente ligera y desentendida la actuación del cuerpo médico en la atención de la paciente no corresponde con lo demostrado en el proceso. Sin embargo, sí demostró que durante el período de hospitalización, al menos a partir del 10 de febrero de 2014 la menor presentó episodios de dolor abdominal a los cuales no se les hizo debido seguimiento ya que la consideración de verificar si podía tratarse o no de una patología quirúrgica se demoró varias horas a pesar de la evidencia del rápido deterioro de la salud de la menor.
A juicio de la Sala, y si bien se puede alegar que es más sencillo juzgar la conducta médica ex post, existe evidencia en el proceso que la paciente no ingresó al hospital con dolor abdominal ni con ninguna otra sintomatología propia de la apendicitis, lo que lleva a la Sala a considerar con un alto grado de probabilidad que tal patología la desarrolló estando hospitalizada.
Ello excluye una supuesta falta de un correcto y completo interrogatorio a la madre de la menor cuando ingresó el día 07 de febrero, como lo concluyó el a quo. Esta Corporación considera que se siguieron correctamente los protocolos médicos y de atención a la menor al momento de su ingreso ya que se practicaron adecuadamente los exámenes ordenados y se brindó una atención oportuna.
Es por ello que la Sala no comparte el criterio descalificatorio de la atención médica aún a partir del ingreso de la paciente en los términos en que se plantea en la demanda. Sin embargo, y a pesar de las explicaciones presentadas por los médicos y el contenido de la prueba pericial, se observa una brecha ocurrida entre los días 09 y 10 de febrero, día en que efectivamente fue registrada por primera vez en la historia clínica que la bebé manifestó dolor abdominal acompañado de diarrea y un decaimiento general.
Es precisamente ese punto en donde a juicio de la Sala se presentó una falla en tanto que la historia clínica da cuenta que cambiaron las condiciones de la paciente, quien presentó una sintomatología nueva que no había manifestado al ingreso ni durante los dos primeros días de estancia en el hospital. Al respecto de esa sintomatología, la Sala comprende que epidemiológicamente es de baja ocurrencia la apendicitis en niños menores de dos años pero tampoco puede pasarse por alto que también la literatura médica no excluye su posible ocurrencia. Tampoco desconoce la Sala que también podía tratarse de una invaginación intestinal u otras patologías tal como lo indicaron los médicos.
Sin embargo, nunca se consideró siquiera la posibilidad que se pudiera tratar de una patología quirúrgica Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa lo que hubiera incidido en asumir una conducta médica y tomar decisiones adicionales a las que fueron tomadas, lo que a la postre hubiera incidido en un resultado diferente para la paciente.
Adicionalmente a lo expuesto, también se registró en la historia clínica que el 11 de febrero a las 04:06 horas se encontró a la paciente con distensión abdominal y vómito con sangre, lo que muestra una evolución en el cuadro de la paciente, sin embargo, el diagnóstico nunca cambió en la historia clínica en donde se siguió anotando como diagnóstico “síndrome febril sin foco aparente”.
Esta circunstancia es determinante para la Sala en el sentido de concluir que no se consideró una patología quirúrgica en el caso de esta paciente a pesar de estar registrando síntomas diferentes a aquellos que registró a su ingreso e inclusive respecto de los que fueron observados a lo largo de su permanencia en el hospital. En ese punto, y ya siendo el cuarto día de hospitalización, la Sala considera que se contaba con suficientes elementos para proceder con mayor prontitud a la intervención con el cirujano, lo cual solo inició más de siete (7) horas después de haberse hallado a la paciente con distensión abdominal y de haber tenido vómito con sangre.
Y es que precisamente, en el análisis efectuado por el cirujano y que obra dentro de la historia clínica se registra que “ (…) se traslada (a la paciente) a la unidad quirúrgica para realizar el mismo al ser valorado mas profundamente por cirugía se constata signos de abdomen agudo y se decide realizar laparatomía diagnosticada (…)”. En el procedimiento llevado a cabo se encontró la apendicitis y se realizó apendicectomía La apendicitis puede presentarse con los siguientes síntomas: dolor alrededor del ombligo o en la zona inferior derecha del vientre que empeora al ejercer presión leve en la zona, con la respiración profunda o con el movimiento, pérdida del apetito, náuseas, vómitos, fiebre.
La presentación “clásica” de apendicitis, caracterizada por dolor abdominal generalizado con posterior localización en cuadrante inferior derecho asociado con náuseas, vómitos y fiebre se observa en menor frecuencia en los pacientes pediátricos. Ha de señalarse que en el caso de la paciente Keren Saraith esta mostró síntomas adicionales al dolor abdominal – que se registró el día 10 de febrero de 2014 – como malestar y vómito.
A pesar de lo anterior, y que el cuadro de la menor varió desde los síntomas con los cuales ingresó, no se hizo un seguimiento mas cercano para ir verificando su evolución. A partir del momento en que se determinó el dolor abdominal – acumulando para ese momento tres días de hospitalización – y la nueva valoración médica habían transcurrido cerca de nueve horas encontrándola con la distensión abdominal y si bien se ordenaron varios exámenes, lo cierto es que la siguiente valoración de la paciente se efectuó cerca Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa de siete (7) horas después, cuando se determinó la interconsulta y fue llevada al quirófano con el resultado ya conocido. Las anteriores son razones suficientes para considerar comprometida la responsabilidad del Estado, las cuales tienen una fundamentación distinta a la expuesta por parte del a quo, asunto que se podrá constatar a mayor espacio en el desarrollo del acápite siguiente.
DE LA VULNERACION AL PRINCIPIO DE CONGRUENCIA DE LA SENTENCIA Corresponde ahora a la Sala pronunciarse sobre uno de los principales argumentos de oposición a la sentencia expuesto por parte de las entidades demandadas y de los llamados en garantía como es el de la vulneración del principio de congruencia de la sentencia. Al efectuar el análisis de la sentencia, observa la Sala que el juez de primera instancia fundamenta la responsabilidad de las demandadas en una falla del servicio por error en el diagnóstico esencialmente por dos razones: (i) se omitió realizar el debido seguimiento a la enfermedad presentada por la paciente desde el mes de enero de 2014, y (ii) en el ingreso realizado en el mes de febrero no se interrogó adecuada y debidamente a la madre de la menor para establecer los motivos de las anteriores consultas y cuadros clínicos presentados que pudieran arrojar luces a la nueva atención hospitalaria.
Finalmente, el a quo reprochó el hecho de que, pese a que los exámenes mostraren un cuadro clínico inespecífico, y al detrimento progresivo de la salud de la paciente no se hubiese pensado en una valoración con otras especialidades y/o la remisión de la paciente a un hospital de mayor complejidad, situación que solo fue considerada cuando el resultado era irreversible, obstruyéndose de esa manera la posibilidad que la paciente recibiera un tratamiento oportuno y adecuado.
Al respecto, es necesario realizar las siguientes precisiones, en primer lugar, hay que tener claridad que la parte demandante solo cuestiona la atención médica prestada a la menor en el periodo de tiempo comprendido entre el 7 y el 11 de febrero de 2014, razón por la cual el análisis de responsabilidad que se realiza debe ser respecto a las actuaciones u omisiones que se desarrollaron por parte del personal médico dentro de dicho lapso.
Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa En segundo lugar, el hecho por el cual se imputa responsabilidad a las demandadas es el error en el diagnóstico y tratamiento suministrado a la menor, al considerar que se debió haber diagnosticado desde un principio la apendicitis que cursaba en la paciente, para ello se debió haber realizado una observación y exploración física continua del paciente y la utilización de las ayudas diagnósticas para determinar con exactitud la patología que presentó la menor y que finalmente conllevó a su deceso.
Teniendo claridad respecto a los cargos por los cuales se imputa responsabilidad a las demandadas y comparando los mismos con los fundamentos expuestos por el a quo para declarar la responsabilidad observa la Sala que lo alegado por las demandadas es parcialmente cierto. No puede pasarse por alto que el a quo señaló como uno de los pilares de la sentencia de primera instancia elementos fácticos que nunca fueron expuestos por la parte demandante, respecto de los cuales – por supuesto – la parte demandada no tuvo oportunidad de defenderse y tampoco fueron objeto de debate probatorio.
En efecto, todo lo relacionado con la falta de seguimiento de la atención recibida por la menor en el mes de enero de 2014 y la supuesta falta de un correcto interrogatorio a la madre de la menor nunca fueron expuestos ni reprochados por la parte demandante por lo que tampoco fueron objeto de contradicción ni prueba de parte de las entidades demandadas.
Tal como se indicó líneas atrás, el juez de instancia imputa responsabilidad a las demandadas por falla en el servicio consistente en la omisión por parte del ente hospitalario de realizar el seguimiento a la evolución de la enfermedad que padecía la menor que ocasionó su ingreso al servicio de urgencias en el mes de enero de 2014 que ameritó su hospitalización, y el posterior reingreso en el mes de febrero.
Al respecto es de aclarar que la parte actora nunca se refirió ni en la demanda, ni en los cuestionamientos realizados a los peritos y testigos, al asunto de la enfermedad que padeció la menor en el mes de enero de 2014 que generó su hospitalización. Tampoco señaló la presunta omisión en el seguimiento de la evolución de dicha enfermedad como causa del daño antijurídico ocasionado.
Se insiste, sus reproches están dirigidos a la atención médica suministrada en el mes de febrero de 2014, específicamente indica que hubo omisión en la oportunidad del diagnóstico de apendicitis. Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa Por otra parte, a juicio de la Sala el juez yerra al concluir que el reingreso que tuvo la menor al servicio de urgencias en el mes de febrero se debió a los mismos padecimientos que presentó en el mes de enero, puesto que tal como se constata de la historia médica, la menor ingresó al servicio de urgencias en el mes de febrero debido a una fiebre y brote en su cuerpo, y sólo hasta el tercer día de hospitalización empezó a presentar episodios de diarrea, que si bien puede pensarse que la menor tuvo una recaída de la enfermedad que padeció en enero, lo cierto es que la parte actora no menciona dicho acontecimiento como causante del daño antijurídico alegado y tampoco se encuentra demostrado que lo hubiere sido, a pesar de no haber sido al menos planteado por la parte actora.
Lo anterior demuestra que el juez en lo que a ese punto respecta desbordó su facultad incluyendo un nuevo hecho que no fue referenciado en la demanda, ni en la etapa probatoria como tampoco en las alegaciones de la parte actora, modificando, a juicio de la Sala, la causa petendi invocada en esta, y afectando en alguna medida el derecho de defensa de las demandadas.
Recuérdese que los hechos expuestos en la demanda delimitan el objeto del debate y enmarcan el ámbito de defensa de la parte demandada. En este punto es pertinente recordar que en virtud del principio Iura Novit Curia el juez puede analizar la responsabilidad patrimonial del Estado bajo un título de imputación diferente a aquel invocado en la demanda.
Ello implica que frente a los hechos alegados y probados por la parte demandante, corresponde al juez definir la norma o el régimen aplicable al caso, potestad del juez que no debe confundirse con la modificación de la causa petendi, esto es, de los hechos que se enuncian en la demanda como fundamento de la pretensión.24 A pesar de lo anterior, la Sala debe indicar que la sentencia apelada se confirmará parcialmente en tanto que los motivos en que se fundamenta esta Sala de Decisión para declarar la responsabilidad, como se puede constatar en el estudio llevado a cabo a lo largo de esta providencia, corresponden a los elementos fácticos planteados por la parte demandante y que fueron discutidos a lo largo del debate procesal25. 24 Consejo de Estado.
Radicación número: 76001-23-31-000-2003-00707-01(33870). Sentencia del 10 de noviembre de 2016. 25 Ver folios 8 y 9 del cuaderno principal (correspondiente a los hechos vigésimo y siguientes) Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa DE LA RESPONSABILIDAD DE LOS LLAMADOS EN GARANTÍA La Sala procede a continuación a revisar los argumentos de apelación de los llamados en garantía. Seguros del Estado S.A. En la apelación de la sentencia indica que el juez de instancia se equivoca al ordenar una condena en contra de la aseguradora en virtud de una póliza de seguros ajena al llamamiento en garantía formulado como es la No. 65-03-10123398 y que por ende no obra en el expediente del proceso, razón por la cual se hace imposible su afectación como consecuencia de la presente condena, máxime si se tiene en cuenta que de conformidad con la modalidad de cobertura otorgada en dicha póliza se estaría frente a la ausencia de cobertura temporal.
Manifiesta que el llamamiento en garantía se hizo respecto de la póliza No. 65-03-101023397. En adición a lo anterior, precisa que la responsabilidad derivada del seguro existente a cargo de la aseguradora se encuentra limitada, no solo por lo establecido en la ley sino por lo pactado entre las partes dentro del contrato de seguros que, entre otras cosas, además de sus amparos, exclusiones y demás características establece de manera expresa la suma asegurada para cada evento cubierto por la misma.
Para efectos de resolver la pretensión impugnatoria de Seguros del Estado ha de indicarse que efectivamente se constata que el llamamiento en garantía se efectuó respecto de la póliza de seguro de responsabilidad civil profesional No. 65-03- 101023397 con vigencia del 30 de noviembre de 2015 al 30 de noviembre de 2016 bajo la modalidad claims made.
De conformidad con el texto aclaratorio de la mencionada póliza26, esta tiene una retroactividad de 10 años siempre y cuando el asegurado haya tenido póliza durante este tiempo. En el caso de la sede San Andrés, la retroactividad pactada se determinó que cubría desde el 1º de agosto de 2012. Tomando solamente en consideración la vigencia de la póliza podría concluirse que para la fecha del evento en cuestión estaba vigente y, por lo tanto, estaría llamada a responder la compañía de seguros.
Pero un estudio mas pormenorizado de la póliza lleva a una conclusión completamente diferente. En efecto, de conformidad con lo 26 Ver reverso del folio 73 del cuaderno llamamiento en garantía de la IPS Universitaria a Seguros del Estado S.A. Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa pactado en el clausulado de la póliza No. 65-03-101023397 se determina que se cubren las indemnizaciones por las reclamaciones presentadas y por las cuales el asegurado sea civilmente responsable, siempre y cuando haya tenido póliza durante este tiempo. En virtud de lo anterior, para que Seguros del Estado sea declarado tercero civilmente responsable era necesario que la IPS Universitaria hubiera acompañado como prueba copia de las pólizas de responsabilidad civil profesional adquiridas por la mencionada entidad, diez (10) años antes de la vigencia de las pólizas contratadas con Seguros del Estado S.A. Sobre este punto, desde que Seguros del Estado S.A. dio respuesta a la notificación de reclamación de responsabilidad médica27 se informó a la IPS los documentos necesarios para dar trámite a la reclamación entre los cuales señalando en el último ítem que debía aportarse “copia de las pólizas de responsabilidad civil profesional adquiridas por la entidad de manera ininterrumpida, 10 años antes del inicio de vigencia de las pólizas contratadas con Seguros del Estado S.A. (30/11/2015)”28.
De la misma manera, desde la contestación de la demanda se indicó la estipulación contractual para la afectación de la póliza claims made, requisito que no se advierte cumplido por parte Ede la IPS Universitaria. En razón de lo anterior, la Sala modificará la sentencia en el sentido de no declarar tercero civilmente responsable a Seguros del Estado S.A. La Previsora S.A. En la apelación presentada por la compañía de seguros La Previsora, además de alegar la inexistencia de falla del servicio, en relación específicamente con el tema de la declaratoria de tercero civilmente responsable se refirió a tres puntos: (i) Señala que como quiera que existe un fallo condenatorio contra la aseguradora es importante destacar que la compañía responderá dentro de los términos cuantitativos y económicos derivados de la vigencia del contrato de seguro contenido en la póliza No. 1009612 y 1009616 y en virtud de tales contratos la aseguradora no está obligada a pagar más allá del valor asegurado, descontando de dicho valor el deducible pactado contractualmente, y dentro del sub límite por evento. 27 Ver folio 15 ibídem 28 Ver folio 16 del cuaderno de llamamiento en garantía de la IPS Universitaria a Seguros del Estado S.A. Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa (ii) También recordó que de conformidad con el condicionado particular de la póliza 1009616 la responsabilidad de la aseguradora tratándose de perjuicios extrapatrimoniales se limita a $200.000.000, por evento, suma a la cual se le debe aplicar el deducible pactado contractualmente del 10%sobre el valor de la pérdida, es decir, que el valor a reconocer máximo ante un eventual fallo condenatorio sería de $180.000.000. esto para la póliza de Tahus.
De la misma manera, de conformidad con el condicionado particular de la póliza 1009612, la responsabilidad de la aseguradora tratándose de daños morales se limita a la suma de $200.000.000. por evento, suma a la cual se le debe aplicar el deducible pactado contractualmente del 10% sobre el valor de la pérdida, es decir, que el valor a reconocer máximo ante un eventual fallo condenatorio sería de $180.000.000. esto para la póliza de Fedsalud.
(iii) Sobre la disponibilidad de pago y agotamiento del valor asegurado, sostiene que la entidad solo responderá hasta el valor asegurado siempre y cuando éste no se encuentre agotado al momento de proferirse el fallo definitivo. De conformidad con los términos del contrato de seguro contenido en la póliza de responsabilidad civil No. 1009612 – asegurado FEDSALUD - se encuentra establecido el sublímite para daños morales en la suma de $200.000.000 por evento/vigencia y el deducible del 10% del valor de la pérdida.29 En cuanto a la póliza de responsabilidad civil No. 1009616 cuyo tomador y asegurado es Talento Humano en Salud Sindicato de gremio TAHUS, la cobertura pactada por daños extrapatrimoniales es de $200.000.000 con un deducible del 10% del valor de la pérdida.
Al respecto de este llamamiento en garantía observa la Sala que el juzgador de primera instancia en la sentencia objeto de apelación declaró a La Previsora S.A. tercero civilmente responsable precisando que su responsabilidad está limitada en la cuantía determinada y que corresponde al tope del valor asegurado menos el monto deducible.
En razón de lo expuesto, y dado que la decisión en el preciso aspecto que se estudia se encuentra ajustada a derecho, se confirmará lo pertinente. 29 Ver folio 31 del cuaderno de Federación Gremial de Trabajadores de la Salud. Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros.
Medio de control: Reparación Directa COSTAS La Sala condenará en costas, a la parte vencida de conformidad con lo previsto en el artículo 365 del C.G.P. y el Acuerdo No. PSAA16-10554 de agosto cinco (5) de 2016, proferido por el Consejo Superior de la Judicatura. Para efectos de la liquidación, fíjese por concepto de agencias en derecho el equivalente a un (1) SMLMV.
En mérito de lo expuesto, el TRIBUNAL CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DEL ARCHIPIÉLAGO DE SAN ANDRÉS, PROVIDENCIA Y SANTA CATALINA administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, V.- FALLA PRIMERO: MODIFÍCASE el numeral sexto de la sentencia No. 018 de fecha 19 de febrero de 2019, proferida por el Juzgado Contencioso Administrativo de San Andrés, Providencia y Santa Catalina, el cual quedará así:
SEXTO: DECLÁRASE Tercero Civilmente Responsable a: 6. La IPS Universitaria de Antioquia, respecto a la Nueva EPS en virtud del contrato de prestación de servicios asistenciales del plan obligatorio de salud del régimen contributivo bajo la modalidad de evento, por tanto, la IPS Universitaria debe corresponder con su llamante a la reparación del daño en el monto que aquella se le imputa. 7.
Fedsalud respecto a la IPS Universitaria de Antioquia, en virtud del objeto del contrato sindical No. 035 entre la Federación Gremial de Trabajadores de la Salud “Fedsalud” y la IPS Universitaria, por lo tanto, debe corresponder con su llamante a la reparación del daño en el monto que aquella se le imputa. 8. A TAHUS, en virtud del contrato intersindical vigente para la época de los hechos celebrado con Fedsalud, por tanto, debe corresponder con su llamante a la reparación del daño en el monto que aquella se le imputa.
9. LA PREVISORA S.A. de conformidad con las pólizas Nos. 1009612 de fecha 01 de agosto de 2013 y Nos. 1009616 de fecha 20 de agosto de 2013, en consecuencia, la aseguradora deberá responder con la afianzada en la cuantía determinada y que corresponde al tope del valor asegurado, menos el monto deducible, respecto a la condena que aquí se impone por perjuicios de orden moral a los demandantes.
Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa SEGUNDO: CONFÍRMASE la sentencia apelada en todo lo demás.
TERCERO: CONDÉNESE en costas a la parte vencida. Inclúyase como agencias en derecho el equivalente a un (1) S.M.L.M.
CUARTO: Reconózcase personería jurídica a Eduardo Andrés Trejo Soto, identificado con la cédula de ciudadanía No. 71.371.005 y tarjeta profesional de abogado No. 176.856 del Consejo Superior de la Judicatura, como apoderado de TAHUS - Talento Humano en Salud – Sindicato de Gremio de conformidad con el memorial poder otorgado por la representante legal de la mencionada entidad.
QUINTO: Reconózcase personería jurídica a Astrid Viviana Céspedes Patiño, identificada con la cédula de ciudadanía No. 1.214.734.644 y tarjeta profesional de abogado No.303.237 del Consejo Superior de la Judicatura, como apoderada de la Federación Gremial de Trabajadores de la Salud – FEDSALUD de conformidad con el memorial poder otorgado por el representante legal de la mencionada entidad.
SEXTO: Acéptese la renuncia al poder presentado por la Dra. Orma Newball Wilson para seguir representando al Departamento Archipiélago de San Andrés, Providencia y Santa Catalina como apoderada judicial en el presente proceso.
SÉPTIMO: Ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al juzgado de origen.
NOTIFIQUESE Y CUMPLASE LOS MAGISTRADOS NOEMI CARREÑO CORPUS Expediente: 88-001-33-33-001-2016-00140-01 Demandante: Shirley Hernández y otros Demandado: Departamento Archipiélago de San Andrés Providencia y Santa Catalina y otros. Medio de control: Reparación Directa JOSÉ MARÍA MOW HERRERA (En uso de permiso) JESÚS G. GUERRERO GONZÁLEZ (Las anteriores firmas hacen parte del proceso con radicado No. 88--001-33-33-001-2016- 00140-01) Código: FCA-SAI-05 Versión: 01 Fecha: 14/08/2018