TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL QUINDÍO SALA PRIMERA DE DECISIÓN Armenia, veinticinco (25) de enero de dos mil dieciocho (2018) MAGISTRADO PONENTE: LUIS CARLOS ALZATE RÍOS Sentencia No. 005 TEMAS: RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN GENERAL – FALLA DEL SERVICIO COMO TÍTULO JURÍDICO DE IMPUTACIÓN PRINCIPAL – ELEMENTOS DE LA RESPONSABILIDAD – INEXISTENCIA DE PRUEBA DE LA FALLA DEL SERVICIO INSTANCIA: SEGUNDA Decide la Sala, el recurso de apelación interpuesto por los demandantes en contra la sentencia proferida el 17 de febrero de 2017 por el JUZGADO QUINTO ADMINISTRATIVO DEL CIRCUITO DE ARMENIA – QUINDÍO, dentro de la ACCIÓN DE REPARACIÓN DIRECTA que instauraron CLAUDIA PATRICIA DÍAZ VÉLEZ, FIDEL MOSCOSO POSADA, EVERARDO MOSCOSO CEBALLOS, IRMA POSADA NEIRA, MATILDE MOSCOSO POSADA, FANNY DÍAZ VÉLEZ, DIANA MILENA DÍAZ VÉLEZ y MARÍA CRISTINA MORENO DÍAZ, en contra de la NACIÓN – MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL, SALUDCOOP EPS y SALUDCOOP IPS. 1.
ANTECEDENTES
1. LO QUE SE PRETENDE[1]: 1. Que se declare a la NACIÓN – MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL y SALUDCOOP S.A. responsables solidariamente de la muerte del niño JUAN MANUEL MOSCOSO DÍAZ ocurrida el 9 de septiembre de 2009 en el HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS DE ARMENIA. 2. Que se condene a los demandados NACIÓN – MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL y SALUDCOOP S.A. a pagar a cada uno de los demandantes los perjuicios morales y psicológicos derivados del hecho de la muerte del niño JUAN MANUEL MOSCOSO DÍAZ ocurrida el 9 de septiembre de 2009 en esta ciudad por falla en la prestación del servicio médico en obstetricia, imputables a los citados entes, que se calculen en salarios mínimos señalados en el capítulo de la estimación razonada de la cuantía. 3.
Las sumas respectivas devengarán intereses moratorios a partir de la ejecutoria de la sentencia. 4. Que se comunique la sentencia a las entidades encargadas de su cumplimiento y se expidan copias de ella a los demandantes con las constancias legales.
2. RESEÑA FÁCTICA Fundamentan las anteriores pretensiones en los siguientes hechos que la Corporación resume[2]: Afirman que, CLAUDIA PATRICIA DÍAZ VÉLEZ se encuentra afiliada al régimen contributivo del sistema de seguridad social a través de la administradora SALUDCOOP EPS como beneficiaria de su compañero permanente FIDEL MOSCOSO POSADA, pareja residente en Caicedonia –Valle del Cauca.
Manifiestan que diagnosticado el embarazo de la señora DÍAZ VÉLEZ, empezó a asistir a controles en la CLÍNICA SALUDCOOP sin que presentara signos de anormalidad, presentando en el mes de agosto de 2009 dolores de parto, acudiendo a consulta a SALUDCOOP EPS, obteniendo como respuesta en dos o tres ocasiones que tenía que dilatar más. Refieren que el 6 de septiembre de 2009 acude al HOSPITAL SANTADER DE CAICEDONA por urgencias, presentando graves dolores de parto desde las 11 de la noche anterior, con diagnóstico de feto viable, embarazo abdominal, desde donde ordenan la remisión a la CLÍNICA SALUDCOOP para atención del parto.
Informan que a las 6:37 de ese día es recibida en la clínica mencionada, refiriendo la paciente aumento de contracciones con diagnóstico del especialista de turno de falso trabajo de parto. Aducen que repetidamente a las 12:14 y 13:01 ante su insistencia, el médico le ordena esperar a una dilatación de 5 cm, y a las 17:03 nace el niño con parto inducido pero con diagnóstico de aspiración neonatal de meconio.
Exponen que el grave estado de salud del neonato empeora por lo que es trasladado al HOSPITAL DEPARTAMENTAL UNIVERSITARIO SAN JUAN DE DIOS de Armenia, el 8 de septiembre de 2009 para recibir ventilación de alta frecuencia, anotando como diagnóstico sufrimiento fetal agudo, hipertensión pulmonar, aspiración L.A. meconiano, sepsia neonatal temprana.
Explican que el niño fallece el 9 del año y mes indicado, y conforme a la médica patóloga se halla BRONCOASPIRACIÓN SEVERA DE MECONIO Y LÍQUIDO AMNIÓTICO y CONGESTIÓN CRÓNICA SEVERA PULMONAR que provoca INSUFICIENCIA PULMONAR OBSTRUCTIVA AGUDA QUE ORIGINA HIPOXIA, CAUSA FINAL DE SU MUERTE. Indican que la atención dada al parto se funda en una falla del servicio médico, al no realizar el procedimiento médico obstétrico debido (indicción al parto) no obstante que la madre sobrepasaba el término del parto e imputa al Estado los resultados como garante de la entidad de salud.
Explican que toda la familia tenía fundadas expectativas del nuevo miembro, la que fue frustrada. 3.
FUNDAMENTOS DE DERECHO Invoca como fundamentos de derecho los artículos 2, 11, 44, 48 y 90 de la C.P., y la Ley 100 de 1993. 4. RESPUESTA A LA DEMANDA El demandado NACIÓN-MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL[3], da repuesta a la demanda, oponiéndose a las pretensiones de la demanda. Frente a los hechos manifiesta ser ajeno a ellos, pues el ministerio nunca ha prestado servicios de salud.
Explica de qué forma ejerce sus actividades y cómo está conformado y actúa el sistema general de seguridad social en salud de donde funda las excepciones de fondo de FALTA DE LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR PASIVA, pues ninguna norma le atribuye la función de prestar servicios médico asistenciales; INEXISTENCIA DE DAÑO ANTIJURIDICO IMPUTABLE A LA ENTIDAD, por las mismas razones y CADUCIDAD, alejando que se verifique el término de presentación de la demanda frente al hecho dañoso que es la muerte del niño. El demandado EPS SALUDCOOP contesta la demanda[4] se opone a las pretensiones de la demanda.
Frente a los hechos, aclara que le consta que la actora es afiliada a dicha entidad. En relación a la atención en salud, asegura que no le consta, pues en sus funciones no está la de prestar los servicios de salud. Como excepciones presenta las de HECHOS NO IMPUTABLES DE LA EPS SALUDCOOP, pues afirma que se imputan fallas en la prestación del servicio, lo que no está a cargo de las EPS;
AUSENCIA DE RESPONSABILIDAD, pues explica que en su calidad de EPS está al margen de la prestación del servicio de salud; sobre el anterior hecho, igualmente funda la excepción que denomina AUSENCIA DE RELACIÓN CAUSAL; EL HECHO DE UN TERCERO, pues afirma que los hechos imputados son a la IPS SALUDCOOP y por último afirma que en calidad de EPS cumplió con todas sus obligaciones legales, por lo que propone como excepción la que denomina CUMPLIMIENTO DE LAS OBLIGACIONES CONTRACTUALES Y LEGALES. 5.
PROVIDENCIA RECURRIDA[5]: El A-quo mediante sentencia proferida el 17 de febrero de 2017, declaró no probada la excepción de caducidad, al considerar que la demanda fue presentada dentro de los 2 años siguientes al acaecimiento del daño y probada la de FALTA DE LEGITIMACIÓN EN LA CAUSA POR PASIVA DEL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL, al considerar que esta entidad estatal tiene dentro de sus funciones las de trazar políticas en su área administrativa.
En torno a la responsabilidad endilgada, denegó las pretensiones de la demanda, al considerar que no existía prueba alguna de error de diagnóstico o falla del servicio en la atención del parto de la demandante.
6. RECURSO DE APELACIÓN[6]: La parte demandante, inconforme con la decisión del A quo, interpone en término recurso de apelación a fin de que la misma sea revocada y se acceda a las pretensiones de la demanda, fundamentando la misma en que el Juez de instancia no tuvo en cuenta indicios graves de donde infiere la falla del servicio médico prestado, aunado a que SALUDCOOP IPS no contestó la demanda y por ello debió haberse deducido en su contra la presunción que consagra el artículo 97 del C.G.P. Parte de la base de dos hechos probados, el primero, la causa de la muerte del bebé como la bronco aspiración severa de meconio y líquido amniótico y congestión crónica severa pulmonar que provoca insuficiencia pulmonar obstructiva aguda que origina hipoxia, causa final de su muerte, y las atenciones anteriores que daban cuenta de un feto viable.
Explica que la entidad no atendió el llamado angustioso de la madre para que le indujeran el parto o le practicaran cesaría, lo que dio lugar a que el tiempo de la criatura en el vientre se pasara y aspirará meconio y líquido amniótico, lo que le causó la muerte. Explican que se incurre en la no valoración de indicios graves que deduce de las pruebas recaudadas (historia clínica y testimonios) como: ERROR EN LA INTUBACIÓN: Indica que la asistencia dada al bebé fue inadecuada dado que no existía un tubo adecuado para brindarle oxígeno. Ello lo deduce de las declaraciones de MARTHA LUCIA GUTIÉRREZ TORO (Pediatra) y RINA MARIA OSORIO (médica general).
TARDÍA INDUCCIÓN AL PARTO: Explica que en los hechos (8°) se afirma que el parto fue inducido, hecho que fue aceptado por la demandada al contestar la demanda. Por ello asegura que es un hecho probado que el parto fue inducido, no obstante que el dictamen médico afirme lo contrario. ERROR DE DIAGNÓSTICO O CÁLCULO DEL TÉRMINO DE LA GESTACIÓN: Explica que la edad de gestación fue de 41 semanas y la que se había calculado era de 39 semanas, explica que el bebé pudo tener como tiempo de gestación 41 semanas y esta ser la causa de la aspiración del meconio.
Explica que ello debió descartarse con el monitorio fetal. CALIFICACIÓN DE FALSO PARTO EL TRABAJO INICIAL EN LA CONSULTA EN LA CIUDAD DE CAICEDONIA: Error indicado por el cálculo inadecuado de la edad gestacional. TARDÍA REMISIÓN AL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS: Explica que para la atención de los neonatos que aspiran meconio, es menester contar con un ventilador de alta frecuencia que no poseía la IPS SALUDCOOP, por lo que si esta complicación es normal, la entidad debía poseerlo o en su defecto, remitirlo de forma oportuna a una entidad que brindara a atención requerida.
Para ello, cita las declaraciones de los doctores GUTIÉRREZ TORO y VERA. Con fundamento en lo anterior, considera que el fallo debe revocarse.
7. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN EN SEGUNDA INSTANCIA CONCEPTO DEL PROCURADOR: Mediante auto del 18 de mayo de 2017, se corrió traslado para alegar, pronunciándose en esta oportunidad: El demandado SALUDCOOP EPS[7], reitera los argumentos de su respuesta a la demanda, resaltando las conclusiones del juzgado de instancia que se basan en las pruebas allegadas al expediente, por lo que concluye que la muerte del menor es el desenlace espontáneo y natural del alumbramiento que no llegó a feliz término, por lo que solicita confirmar la sentencia apelada.
La parte demandante[8], reitera los argumentos expuestos en el recurso de apelación. El Procurador delegado a este Tribunal guardó silencio[9].
2. CONSIDERACIONES DE LA SALA Esta Sala es competente para conocer del asunto, en razón del recurso de apelación interpuesto por la parte demandante, por lo tanto, se procederá a la decisión del caso sub judice conforme a los argumentos expuestos por el apelante ya que el trámite de este recurso limita el pronunciamiento de la segunda instancia exclusivamente a lo impugnado, tal como lo dispones los artículos 320 y 328 del C.G.P. (vigente para la época de interposición y concesión del recurso, pues para esta jurisdicción entró en vigencia desde el 2014[10]), por remisión del artículo 267 del C.C.A. Es así como las razones aducidas por el recurrente en la sustentación de la apelación delimitan la competencia funcional del Juez en segunda instancia. No se observa causal de nulidad alguna que pueda invalidar lo actuado, por lo que se procede a decidir el fondo del asunto. 2.1.
PROBLEMA JURÍDICO: Con fundamento en los anteriores planteamientos de las partes, en especial los argumentos de la parte demandante apelante[11], lo que determina la competencia del A quem, entra la Sala a dilucidar el siguiente problema jurídico: ¿Se encuentran demostrados los elementos de la responsabilidad extracontractual del Estado, en torno a la falla o falta del servicio de salud imputada a las entidades demandadas, por la muerte del menor JUAN MANUEL MOSCOSO DÍAZ ocurrida el 9 de septiembre de 2009, originada según las voces de la parte demandante por la falta de atención adecuada del parto? De conformidad a lo anterior, pasará la Corporación a decidir de fondo el asunto y conforme al problema jurídico planteado, desarrollarán los siguientes temas: 1.
La responsabilidad del Estado en general y la responsabilidad por falla de servicio médico en particular. 2. Los elementos de la responsabilidad en el caso concreto.
2. RESPONSABILIDAD DEL ESTADO EN GENERAL Y LA RESPONSABILIDAD MÉDICA EN PARTICULAR: Corresponde a la Sala determinar el régimen de responsabilidad aplicable al presente caso, dado que nos encontramos frente a una acción de reparación directa, en las cuales rige plenamente el principio iura novit curia[12], a fin de determinar los elementos de la responsabilidad en el caso concreto.
Para ello, se acudirá en primer lugar a las normas generales que regulan la responsabilidad del Estado. El caso que nos ocupa, se funda en imputar un actuar negligente de los entes demandados, por la atención inadecuada brindada al parto de la señora CLAUDIA PATRICIA DÍAZ VÉLEZ y a su bebé JUAN MANUEL MOSCOSO DÍAZ, lo que a las voces de la parte demandada condujo a su muerte.
Con relación al tema antes señalado, se destaca que el Honorable Consejo de Estado, aplica la llamada teoría de la falla del servicio, en ciertas ocasiones de manera presunta (posición actualmente superada en la jurisprudencia), en otras con fundamento en la carga dinámica de la prueba, atendiendo que al ente de salud pública se encuentra en mejor condición de probar la diligencia y cuidado que el administrado la falla, falta o actuar negligente, imprudente o imperito del ente demandado, por carecer de los conocimientos científicos y técnicos requeridos para ello.
Sin embargo, la posición actual del máximo órgano de la jurisdicción contenciosa, ha cambiado, entrado a aplicar la teoría de la falla del servicio probada, dado que los jueces en sus providencias, se encuentran sometidos al imperio de la ley (artículo 230 de la C.P.) que para el caso de la carga de la prueba desarrolla el artículo 167 del C.G.P., morigerando la pesada carga en cabeza del accionante, con la posibilidad de demostrar la falla a través de prueba indirecta, es decir, de indicios.
En este sentido, la siguiente providencia de Consejo de Estado que por su expedición reciente, considera la Sala refleja el sentir actual de su línea jurisprudencial sobre el tema: “19. En lo que tiene que ver con la imputación del daño, la Sala considera pertinente precisar que en el asunto sub iudice el régimen bajo el cual se puede estructurar la responsabilidad del Estado es la falla probada del servicio, con las consecuencias probatorias que le son propias, tal y como se ha reiterado[13], en el sentido de precisar que “… en la medida en que el demandante alegue que existió una falla del servicio médico asistencial que produjo el daño antijurídico por el cual reclama indemnización, …deberá en principio, acreditar los tres extremos de la misma: la falla propiamente dicha, el daño antijurídico y el nexo de causalidad entre aquella y ésta…” [14]. 19.1.
Así las cosas, corresponde a la parte actora la carga ineludible de demostrar la existencia de los elementos que estructuran responsabilidad a cargo del Estado por una falla en la prestación del servicio médico brindado. 19.2. Ahora bien, para que pueda predicarse una falla en la prestación del servicio médico, la Sala ha precisado que[15]: Es necesario que se demuestre que la atención médica no cumplió con estándares de calidad fijados por el estado del arte de la ciencia médica, vigente en el momento de la ocurrencia del hecho dañoso [16][16].
Del mismo modo, deberá probarse que el servicio médico no ha sido cubierto en forma diligente, esto es, que no se prestó el servicio con el empleo de todos y cada uno de los medios humanos, científicos, farmacéuticos y técnicos que se tengan al alcance [17][17].”[18] En decisión más recientes, reiteró: “En lo que se refiere a las demandas de responsabilidad derivada del servicio médico, la Sección actualmente considera que, en los casos en los cuales el actor cuestione la pertinencia o idoneidad de los procedimientos médicos efectuados, a su cargo estará la prueba de dichas falencias, para lo cual podrá acudir incluso a la prueba indiciaria, teniendo en cuenta que, dada la complejidad de los conocimientos técnicos y científicos que involucra este tipo de asuntos, en ocasiones son los indicios los únicos medios que permiten establecer la presencia de la falla endilgada[19].” [20] Ahora bien, teniendo claro entonces el régimen que se va a aplicar para el caso que nos ocupa, el que será el de la falla del servicio, los elementos que se deben configurar y que debieron ser probados por la parte demandante (Artículo 167 del C.P.C aplicable al proceso contencioso administrativo por remisión expresa del 267 del C.C.A.) para establecer la responsabilidad extracontractual de la entidad demandada y el deber de reparar de la misma por la configuración de un daño antijurídico, son los siguientes: • La falla del servicio. • El daño. • Un comportamiento dañino. • Imputación del comportamiento dañino a una entidad pública. • Nexo causal entre el comportamiento dañino y el daño. Así, emprende la Sala el estudio de los mencionados elementos:
1. LA FALLA DEL SERVICIO: Empezamos así el análisis, determinando en primer lugar, si nos encontramos en presencia de una falla de servicio, entendida como el funcionamiento anormal de los servicios a cargo del Estado. En el caso bajo examen, se funda en imputar un actuar negligente del ente demandado, por la atención inadecuada brindada al parto de la señora CLAUDIA PATRICIA DÍAZ VÉLEZ y a su bebé JUAN MANUEL MOSCOSO DÍAZ, lo que a las voces de la parte demandada condujo a su muerte.
Por lo tanto, es menester que se analice, conforme a lo alegado por la parte apelante en su recurso, si efectivamente existe la prueba suficiente para estructurar la falla del servicio pretendida, así: 1. DOCUMENTAL: Se allegaron los siguientes documentos que soportan la atención brindada a la señora CLAUDIA PATRICIA DÍAZ VÉLEZ y a su bebé JUAN MANUEL MOSCOSO DÍAZ: a. Historia clínica Hospital Santander de Caicedonia[21]: 06/09/2009: Remisión de paciente a la clínica Saludcoop de Armenia, mujer de 31 que consulta por tener dolores desde las 11:30 pm, embarazo de 39 semanas, sin antecedentes ni patologías previas, examen físico útero grávido, movimientos fetales normales, cuello dilatado 2 cm, borramiento del 10%, membranas integras, actividad uterina de 5 en 10 minutos, de 40 segundos de duración, de moderada intensidad, posición cefálica. b. Historia clínica Saludcoop[22]: 06/09/2009 (04:21): Ecografía 29 agosto de 200938 semanas.
Hoy 39 semanas. 06/09/2009 (06:37): cifras de tensión arterial elevadas posiblemente secundaria trabajo de parto 06/09/2009: Ingreso clínica Saludcoop: hora 03:48, 5 horas de evolución, con dolor tipo contracción uterina gran intensidad y frecuencia, expulsión de tapón mucoso, movimientos fetales positivos, amniorrea negativo, hemoclasificación o negativo, coombs indirecto negativo (junio), le aplicaron Rhesuman.
Edad gestacional 39.3 semanas por eco i trimestre. EF: TA 120/80, útero grávido, AU (Altura uterina) 36 cm, FCF 139 min, act uterina 3x10x30segx++. D 2cm, B 30%, E-3, membranas integras. Hora 06+37: actividad uterina regular, con mucho dolor, monitoria fetal reactiva negativa (no hay copia del trazado en material aportado), ansiosa, TA 150/90, útero grávido, FCF 140 min, TV D: 2 cm, B 30%, E-3, membranas integras, extremidades con edema grado I. valoración por GO.
Hora 08+51: aumento de la actividad uterina, movimientos fetales positivos. TA 115/85 min, FC 76 min, FCF 138 min, movimientos fetales positivos, D 2-3 cm, B 70%, E-3, membranas integras. Hora 12+15: aumento de actividad uterina, TA 120/70, FCF 140 min. Movimientos fetales positivos, TV D 3-4 cm, B 80%, E-3. Hora 13+01: TA 125/75, FCF 144 min, actividad uterina 4x10x50” +++.movimientos fetales positivos, D 4-5 cm, B 80%, E-3. 06/09/2009.
Procedimiento quirúrgico: parto normal, incluye episiorrafia y/o perineorrafia. Descripción del procedimiento: dilatación y borramiento completos. Variedad OP. Parto espontáneo (no inducido). A las 16:00 nace producto masculino. APGAR 8-8/10. Impregnado de meconio antiguo espeso. Se aspiran secreciones al alumbrar la cabeza y antes del primer jadeo.
Alumbramiento completo tipo Schultze a los 3 minutos. OBSERVACIONES: Recién nacido atendido intraparto por pediatra de turno. Evolución del recién nacido: 06/09/2009 (19:27). Ruptura de membranas intraparto con líquido meconio espeso. Se aspira en canal vaginal por boca y nariz. Peso: 3790. Talla: 54 cm. PC: 36 cm. APGAR: 8-8/10. FC: 140 por min.
FR: 68 por min. Se diagnostica Síndrome de Dificultad Respiratoria dado por tirajes intercostales, aleteo nasal, quejido respiratorio. Se da respiración por AMBU, se hace intubación orotraqueal. Cordón umbilical impregnado de meconio. Se conecta a ventilador. Rayos x de tórax con evidencia de infiltrados. Se inician antibióticos. 07/09/2009: Rayos x de tórax, se observan infiltrados alveolares bilaterales.
Diagnóstico de aspiración de meconio vs neumonía congénita. Se decida extubación. 07/09/2009 (14:46): Cuatro horas posextubación. Se ha mantenido con marcados signos de dificultad respiratoria. Taquipnea con tirajes universales. Cianótico, quejido, a la auscultación ruido con crépitos bibasales. Paciente critico se intuba nuevamente SAO2: 90% (56%).
Se sospecha hipertensión pulmonar asociada. Neumonía congénita. Aspiración neonatal de meconio. 07/09/2009 (20:30): Evolución inadecuada. Signos clínicos de hipertensión pulmonar con tendencia a hipotensión. Acidosis respiratoria descompensada con hipoxemia severa. Acidosis mixta. Glucometría baja. Pruebas de función miocárdica: CK 1597.
CKMP 143.6. CPR 24. Hiperbilirrubinemia indirecta. 08/09/2009: Se hace aspiración bronquial obteniendo moderada secreción purulenta. Sialorrea mucopurulenta espesa. 08/09/2009 (15:51): pos surfactante con mejoría de transparencia pulmonar. Hipertensión pulmonar primaria. c. Historia clínica del Hospital San Juan de Dios de Armenia[23]: 08/09/2009 (19:00) por requerir ventilación de alta frecuencia. En la remisión refieren: Paciente con aspiración masiva de meconio, el cual ha estado haciendo hipertensión pulmonar primaria severa.
Hoy ambos pulmones blancos. Se coloca serfactante pulmonar sin mayor mejoría. Se decide además del manejo inotrópico y ventilatorio convencional, intentar alta frecuencia, recurso que no tenemos. Diagnóstico de ingreso: Peso adecuado para la edad gestacional. Sufrimiento fetal agudo. Hipertensión pulmonar. Aspiración de líquido amniótico meconiado.
Sepsis neonatal temprana. Diagnósticos de egreso: Falla orgánica multisistémica. Hipertensión pulmonar severa. Sepsis neonatal temprana. Aspiración de líquido amniótico meconiado. Cardiopatía (ilegible) hay rayos x de tórax que muestra cardiomegalia. Infiltrado broncoalveolar basal derecho. Se inicia ventilación mecánica sin mejoría. Mal prefundido, piel moteada, estertores generalizados, soplo holosistolico GII/VI.
Hepatomegalia. Hay empeoramiento clínico. Bradicardia. SPO2 30%. Fallece el 09/09/2009 (patología hospital San Juan de Dios de Armenia) de recién nacido de sexo masculino en donde concluyen que se trata de una broncoaspiración severa de meconio y líquido amniótico. Recién nacido que hace severa aspiración bronquioalveolar de líquido amniótico y aspiración bronquial de meconio, que provoca insuficiencia pulmonar obstructiva aguda, que origina hipoxia, causa final de su muerte. 2.
TESTIMONIOS: Se decretaron y practicaron los siguientes, relacionados con la atención brindada a la madre gestante y su hijo recién nacido: a. GERMÁN EUGENIO OSORO CHICA[24]: Testigo de la parte demandada, Médico Especializado en Ginecología y Obstetricia, labora para la Clínica Saludcoop. Indica que una paciente gestante que se le diagnostica anemia, las gestante empiezan a desarrollar una anemia fisiológica por lo que desde la semana 20 se les empieza suplemento desdés el inicio con especial énfasis en la mitad del embarazo, y esto es importante porque en el parto o cesaría pierden entre 400 a 1000 cm3 de sangre, es decir, la anemia no contraindica el parto, sino que debe preverse y manejarse desde allí, sin que tenga este aspecto relación alguna con relación a la vía del parto (cesárea o parto).
Ante pregunta relacionada con paciente de diagnóstico previo con falso trabajo de parto, explica que esa es una condición propio de una mujer en embarazo, y este dura 9 meses, 40 semanas en promedio, entre 37 y 41 semanas como término normal, con las de 41 semanas se califica como pos término y menos de 37 prematuro, el falso trabajo de parto es inherente a cualquier mujer que llega al fin del embarazo, pues se encuentra cerca del parto, lo que ocurre faltando 5 semanas, por lo que en ese periodo tienen contracciones, y todas las que llegan a ese término tiene falso trabajo de parto.
Aclara que en el caso de la paciente no aplica cesárea, esta se determina por las condiciones del progreso del trabajo de parto, con la velocidad de dilatación y de descenso de la cabeza del bebé, y para mujeres que ya han tenido parto previo, puede oscilar de 12 a 16 horas, pero no se hace un examen para definir la cesárea. En torno al meconio, aclaró que este tiene muchas condiciones, cuando el útero es un ambiente hostil, desde antes del inicio de las contracciones como relativamente frecuente, se sale avante en muchos de estos casos, cuando el meconio es reciente, ello se debe al trabajo de parto como respuesta al estrés que genera las contracciones, cuando el meconio es antiguo puede deberse a condiciones inadecuadas en el útero y ello se evalúa a lo largo de los controles del embarazo.
Menciona que no se sabe si el feto expulsa meconio en el embarazo, ni a través de las ecografías. Relata que es frecuente que se presente meconio en el feto. Referencia que el feto está dentro del útero que es una bolsa, la que lo contiene y contiene el líquido amniótico, por primera vez respira aire cuando sale por la vagina o por la cesárea, cuando el feto hace meconio el feto lo aspira, los hacen meconio no todos se afectan, pues las expulsan o se les ayuda con maniobras técnicas de expulsión del meconio.
Asegura que el meconio no tiene nada que ver con el término del embarazo o que la paciente se encuentre por fuera del término, y si lo hace lo que debe hacerse es disminuirse sus efectos con la aspiración. De forma concreta frente a la historia clínica de la demandante cuando es recibida por la clínica de Saludcoop remitida por el hospital de Caicedonia, explica que la atención dada a la paciente, en la nota inicial se atiende a paciente el 9 de septiembre de 2009, ingresa paciente con 5 horas de evolución de contracción uterina, con frecuencia e intensidad, salida de tapón con movimientos fetales presentes, sin salida de líquido amniótico, con embarazo de 39 semanas conforme a ecografías.
Remitida para atención de parto de Caicedonia, por ser este un nivel uno y por ello en dicho nivel no se atienden nivel de partos, es una señora que lleva 5 horas en fase inicial y remitida por este aspecto, al recibirla en Saludcoop estaba iniciando con una valoración inicial de 12 cm de dilatación con 30% de borramiento, en fase inicial o latente, con un promedio de hasta 16 horas, como ya lo había indicado, con contracciones cada 2 o 3 minutos al estar en verdadero trabajo de parto, resaltando que los tiempos de la señora revisada están adecuados.
Refiere que el nacimiento fue a las 16 horas e ingreso a las 4 am, es decir, pasaron 12 horas, dentro del rango, sin vicisitudes dentro del trabajo de parto, sin situación anómala, al parto, placenta completa sin desgarros, se hizo ligadura de cordón, le llama la atención que al nacimiento la edad estimada del bebé eran de 41 semanas y la calculada eran de 39 semanas, pero por el examen físico parece que fuera de más, por lo que, retrospectivamente de pronto puede ser que el feto tuviera más edad que la determinada en las ecografías, porque en el parto se determina como edad probable de 41 semanas.
Si la ecografía determinara que tenía 41 semanas, la expulsión de feto no se debía apresurar. Aclara que en esta edad gestacional deben hacerse pruebas de bienestar fetal para hacerle vigilancia cada 2 o 3 días, el día que le llegó en trabajo de parto se le hizo esta prueba y fue reactiva, es decir, fue buena, el feto está bien. Explica la anotación de prueba incompatibilidad Rh, el de la señora era O- y el de la pareja era +, por lo que se hizo su prueba, sin que tuviera esta situación alguna incidencia en el trabajo de parto, el cuidado debe tenerse es en la isoinmunización que ella no tenía, lo que se vigila en los controles y no en el trabajo de parto, para evitar el problema inmunológico dado que la mamá crea defensas que rechazan el embarazo, lo que no se presentó. Menciona que en la nota de historia fol. 34 ilustró a la paciente sobre signos de alarma, y como plazo máximo el 12 de septiembre para que dicha fecha se hicieran las pruebas de bienestar fetal, el bebé nació el 6 por lo que lo hizo dentro del plazo determinado por el ginecólogo tratante.
Con relación a la anotación fol. 36 nota nutricionista plan alimenticio rico en hierro por la anemia del embarazo ya referida. A fol. 37, indica que el feto tiene monitoreo fetal no reactiva, cuando no tiene estrés, en caso de estrés se califica como negativa lo que indica que el examen era bueno, aclara que a las 6 am estaba empezando trabajo de parto, estaba con hipertensión gestacional inducida por el embarazo, falso trabajo de parto 37 semanas o más, aclara que el medico indicó embarazo abdominal pero el de la señora es normal y no se llega a embarazo abdominal en trabajo de parto.
A las 12 del día la señora estaba a 4 de dilatación y en 5 la suben, a 10 llega a trabajo de parto, dentro de los términos normales. En torno a las anotaciones a fol. 39, hay orden de examen, monitoria fetal ante parto, para evaluar el estado del feto, reactivo negativo, prueba buena, la señora podía seguir su trabajo de parto normal.
Explica que desconoce la causa del meconio en el feto, la única situación que un poco no cuadra es el cálculo gestacional por ecografías de 39 semanas y el cálculo gestacional al nacer de 41, pero referencia que las ecografías no son claras para determinar la edad gestacional por tener margen de error. Afirma que las probabilidades de sobrevida del bebé con meconio es alto, es menor el de los que fallecen, el meconio puede causar insuficiencia pulmonar y necesita el bebé un respirador.
Menciona que la hipoxia es cuando los tejidos tienen poca oxigenación, los glóbulos rojos suministran el oxígeno a los órganos a través de la sangre y cuando es menor a la debida, eso se llama hipoxia. Expone que las condiciones de la paciente, era una mujer joven en trabajo de parto, con el único componente es que estaba muy ansiosa, lo que se genera por el dolor, la remisión causa igualmente estrés, con una progresión del trabajo de parto dentro de los esperado, con pruebas para observar las alteraciones del feto y con resultados normales, por lo que se continuó con él, dentro de lo normal, con un meconio antiguo en el bebé, por lo que se atendió a la paciente y al bebé por el ginecólogo y el pediatra de turno, tuvo una calificación de APGAR entre 7 y 8, es decir, se ordenó traslado a la unidad de cuidado intensivo neonatal.
Plantea que con la subida de la presión presenta complicaciones en el parto, por lo que se maneja la hipertensión y se controló. Precisa que la ruptura de la membrana es espontánea por las contracciones o por el médico para el nacimiento, considera que no hubo sufrimiento fetal, con las monitorias previas, y el meconio fue expulsado previamente al trabajo de parto, sin que esta situación fuera posible detectar, conforme a las guías de atención de parto.
Considera que la atención a la paciente fue ajustada a la lex artis. Expresa que no participó de las atenciones previas de la paciente, pero si en su trabajo de parto. El testimonio fue tachado por la parte demandante. Aclara que la prueba para determinar la presencia de meconio, es la amnioscopia, pero ella no hace parte de la tecnología de la región, ni en Colombia, no hace parte del esquema de atención a las pacientes en trabajo de parto. b. RINA MARCELA OSORIO OYUELA[25]: Testigo de la parte demandada, Médica General de profesión y labora para la entidad demandada Clínica Saludcoop. Explica que la paciente es remitida conforme a su patología es acompañada por médico o auxiliar de enfermería, se atiende en el consultorio correspondiente y las embarazadas son atendidas de inmediato, inicialmente se valora la gestación como en este caso a término, se hace el examen físico, y si está en fase activa que es mayor de 4, se consulta con el gonecobstetra, para la vigilancia de trabajo de parto en fase expulsiva, al feto se le hace examen físico para determinar la frecuencia cardiaca fetal y a la madre.
Se ordena un monitoreo fetal para evaluar la frecuencia cardiaca fetal que en este caso fue de resultado reactiva. Expone que la determinación de la vía del alumbramiento (parto o cesárea) la hace el especialista. Refiere que con relación a la atención de la paciente demandante el 6 de septiembre de 2009, aclara que la anotación de embarazo abdominal son unas clasificaciones del CI10, se coloca es porque no da la de embarazo en fase latente, el embarazo abdominal es de un feto vivo, sin que signifique que este en el útero, pero en la evolución se aclara la dilatación, el borramiento del útero, estado de membranas y se identifica si el parto está en fase latente o activa.
Se pone de presente la historia clínica, aclara que la paciente ingresa el 6 de septiembre de 2009, recibida por un compañero en la madrugada y la atención inicial y el trascurso mientras estuvo en observación fue adecuada, ingresa a las 3:56 am, paciente grávida 3, con 39,3 semanas por ecografía, a término no prolongada, le encontró presión arterial, frecuencia cardiaca y respiración normal.
Con actividad uterina, retocaría normal, es trabajo de parto fase latente, membranas integras. A las 6:37 valorada con actividad uterina regular, algia por el estrés, sin signos de sufrimiento fetal. Con signos de hipertensión arterial. Valoración a las 8:51 con aumento de contracciones, tensión arterial ya normal, signos vitales normales, fetocardia normal, aumento de la dilatación. Paciente en trabajo de parto normal con tensión levemente aumentada, sin aumento de encimas que se presentan en la hipertensión. Indica el gineco que suban a paciente cuando este en 5, lo que se hace cuando tiene esta dilatación. Hace un resumen de la siguiente historia de la atención por solicitud de la Juez directora de la audiencia. Explica que la salida de meconio se da por regla general por embarazo prolongado, aclara que hizo el cálculo con la última menstruación y la ecografía, por lo que determinó que tenía 39,3 semanas a la fecha del parto, y la ecografía del primer trimestre y por ello se determinó las semanas gestacionales en las indicadas, indicando que la ecografía del primer trimestre fue el 2 de febrero de 2009 (8,3 semanas) la atención fue el 6 de septiembre de 2009, por lo que para esa fecha tenía 39,2 semanas.
Expresa que revisa el sistema y determina si es menester atender a la paciente, y a las gestantes no se les niega el servicio. Explica que no conoce que le pasó la bebé, indica que es probable que la muerte, la aspiración de meconio presenta un alto grado de morbimortalidad, pero aclara que la paciente estaba a término y durante su atención lo que se le hizo en el servicio de urgencias estaba bien, y no había indicaciones de sufrimiento fetal por los resultados del monitorio no reactivo negativo.
Aclara que la fecha de gestación de 39,3 semanas es fundada en lo que consta en la historia clínica y los datos de última menstruación y primera ecografía, por lo que este no es un embarazo prolongado. La presencia del meconio o de líquido amniótico se puede detectar pero por otros medios, y esto ya le compete al especialista. Sostiene que la madre estaba muy ansiosa por que las contracciones son dolores muy fuertes, la inducción no se hace con 2 cm de dilatación si la paciente está a término y esta decisión la toma el especialista. c. MARTHA LUCIA GUTIÉRREZ TORO[26]: Testigo de la parte demandada, Médica Pediatra al servicio de la Clínica Saludcoop para la fecha de los hechos acá estudiados, atendiendo la unidad de recién nacido, atendiendo a estos en conjunto con el pediatra.
Explica que la aspiración neonatal del meconio no es frecuente pero se da, teniendo muchas causas algunas inherentes al embarazo de la paciente, pueden ser niños en término o pre términos pero no se tiene una causa específica, siendo más prematuros en niños a término que en prematuros, explica que los niños que presenta esta patología previamente presentan sufrimiento fetal, al recibirse deben aspirarse en el momento en donde nace, y se les presta asistencia de reanimación y adaptación neonatal.
Explica que la hipoxia es la falta de oxígeno al nacer, afecta el meconio al feto al llegar a los pulmones el mismo. Aclara que se aspira, se brinda el apoyo de oxígeno y se monitoriza, y conforme a su grado de severidad, requiere intubación orotraqueal, cánula y soporte de oxígeno, siendo impredecible su evolución, siendo ello inherente a cada paciente, lo que depende del grado de dificultad y de afectación o compromiso que tenga.
Manifiesta que si sobrevive las secuelas dependen de la evolución y son pulmonares o cerebrales. Frente a la atención brindada al bebé que atañe al proceso, la Juez conductora del proceso le pone de presente la historia clínica fol. 38, a lo que explicó que el 6 de septiembre de 2009 recibe niño de 39 semanas niño a término, liquido de meconio espeso se aspira directamente en el trabajo de parto al nacer el bebé al ver que el líquido presentaba meconio espeso, explicando que es muy difícil de predecir si es antiguo o no, ello indica que es probable un efecto secundario al bebé por lo que se aspira antes de que el bebé respire para evita la entrada en los pulmones.
El bebé es adecuado en su peso a la edad gestacional, con APGAR que indica que tiene adecuado esfuerzo respiratorio y frecuencia cardiaca, con signos de dificultad respiratoria con conducción neonatal con intubación orotraqueal con tubo 3,5 y pero con escape, por lo que se cambia por uno número 4, se devuelven a uno 3,5 a pesar de que tenga escape, explicando que la atención fue adecuada para asegurar la vía aérea para obtener la ventilación. El escape se da por las cuerdas vocales a través del ambú. Explica que solo hay tubos 3.5 y 4, por lo que se hizo el ensayo con ambos y se disponían de ambos, aclarando que no hay tubos 3.7.
Explica que no se sabe qué cantidad de meconio se aspiró por lo que no se puede certificar si se aspiró todo por lo que se toma un RX para revisar. Aclara que la mascarilla no es adecuada, primer se aspira y luego con el tubo se asegura para terminar de limpiar con visualización de las cuerdas bucales, pasando el bebé a la unidad de recién nacidos y se monitorea de manera constante.
Refiere las demás atenciones brindadas, aclarando que el bebé fue hospitalizado en la unidad de cuidados intensivos, que el tubo orotraqueal está en la carina, es decir, adecuadamente ubicado y explica que en ese lapso de tiempo se está manipulando al bebé para observar de forma constante al paciente para su estabilización, indicando la historia que el paciente evoluciona el RX de pulmón indica que tiene infiltrados y en el momento de la nota el paciente está estable, mejorando la parte respiratoria y se utilizan antibióticos para cubrir las posibles infecciones, el desarrollo posterior del paciente se ve que tiene un buen aporte respiratorio controlándola, pudiendo disminuir los parámetros del ventilador, se deja el paciente en observación, se decide extubarlo el día 7 de septiembre de 2009 a las 9:20 am con dificultad respiratoria que mejora, a las 4 horas con dificultad respiratoria se decide reintubarlo y se coloca un tubo orotraqueal número 4 con mejora, se toma RX tórax con infiltrados con hipertensión pulmonar como secuela frecuente de estos casos, se remite al HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS porque la evolución es tórpida, con hipotensión y alteraciones hemodinámicas y el paciente no logra la saturación y es decir, el paciente no responde a la respiración, por lo que es necesario una respiración de alta frecuencia del que no se tiene en Saludcoop por lo que se remite, la hipertensión pulmonar es la resistencia del pulmón a recibir el oxígeno por lo que se hace necesario un aparato diferente para que entre el oxígeno, indicando que la hipertensión pulmonar se presentó al momento de la remisión y toleró la vía que se le presentaba.
La evolución inicial fue adecuada y luego se presenta la hipertensión pulmonar con alteración hemodinámica por lo que se complica más y se decide remitir, aclara que hay un cuadro hemático que indica que el proceso infeccioso contribuye al empeorar su condición física. Explica que no hay mecanismos, exámenes u otra forma de prever los resultados que acá se presentaron, por lo que reitera que se hizo todo lo que era posible.
Indica que con el tratamiento que se le iba a hacer en el hospital era aumentar la cantidad de oxigeno con el respirador de alta frecuencia, aclarando que la respiración de alta frecuencia solo es indicada cuando se presenta la hipertensión pulmonar, por lo que desde el inicio no se puede hacer porque se puede estallar el pulmón, no todos los pacientes requieren de este ventilador, si arranca con este lo que hace es probablemente romperlo y hacer un neumotórax, siempre hay una primera línea.
Ante pregunta del demandante sobre el hecho de que la paciente estaba pasada de término, aclara que no conoce esta situación previa diferente a la recepción del niño. Referencia que no existen cifras que determinen que exista riesgo, pero existe una complicación si tienen más de 41 semanas de gestación, pero ello lo determina el ginecólogo, explicando que la decisión de inducir el parto o realizar una cesárea la hace el médico ginecólogo. d. FERNANDO VERA CASTRO[27]: Testigo de la parte demandada, Médico Pediatra al servicio al HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS, sin vínculo laboral con Saludcoop. Explica que la aspiración de meconio se da por sufrimiento fetal intra parto, preparto o al momento del nacimiento, el meconio se presenta por sufrimiento fetal por hipoxia que es la falta de oxígeno en el útero materno por diferentes causas, como maternas, mecánicas o de ambos (madre e hijo), existiendo causas desconocidas y sin que exista método para determinar el tiempo y ello se hace a través del monitoreo fetal a fin de controlarlo en el trabajo de parto, aclarando que cuando se prolonga el período de gestación es una causa de este, afirmando que es un parto pos maduro después de las 42 semanas cumplidas.
Aduce que dependiendo del grado de aspiración, el paciente se aspira se entuba, se monitorea en cuidados intensivos, RX, cateterización, un cuidado intensivo neonatal con personas idóneas para la atención del recién nacido, ya intensidad del mismo se mide con el APGAR que determina la forma como nace y se interpreta lo que debe hacerse, bajo entre 0 y 3, entre 7 y 10, y superior normal, ello da cuenta de la afectación del bebé por las alteraciones del trabajo de parto.
En torno a la ventilación que necesita el bebé que nace con estas afectación, las complicaciones aparecen pero no son predecibles, el manejo se hace a todos debe hacerse en una ventilación de alta frecuencia de forma ideal. Explica que la aspiración afecta a los pulmones y bronquios que obstruyen por lo que no puede respirar de forma adecuada lo que afecta todo el metabolismo del bebé. Explica que depende de la complicación que se da en el momento debe determinarse que debe hacerse, si la complicación es masiva debe hacerse una ventilación de alta frecuencia. Informa que la hipoxia se presenta desde la aspiración y ella es la falta de oxígeno en la sangre que afecta todos los tejidos y todos los órganos. Precisa que el meconio pude darse en fetos que nacen dentro del término, por causas diferentes.
En presencia de la historia clínica de la atención del bebé acá analizada y previo análisis de la misma, refirió que en el fol. 20 es recién nacido a término con presencia de meconio, con aspiración de meconio por presencia del mismo en cuerdas bucales, con intubación y seguimiento posterior, con manejo adecuado. Explica que su caso no era necesario darle ventilación de alta frecuencia desde el inicio.
Se pone de presente el fol. 44 cuando el bebé fallece con una actuación del deponente, indicando que el bebé ingresa el 8 de septiembre de 2009 a las 18:55 recibido por la pediatra Dra. Cabezas, fue valorado por él el otro día, corrobora aspiración de meconio severa acompañada por una neumonía que por su tiempo de evolución es congénita exacerbada por el meconio y fue sometido a ventilación de alta frecuencia, falleciendo al otro día al medio día, con afectación por el meconio documentada.
Indica que no opina sobre si la aspiración del meconio no se deduce de un mal manejo en el trabajo de parto. En torno al monitoreo fetal realizado el 6 de septiembre de 2009, el mismo determina que no sufría, el meconio se detecta a la ruptura de membranas por lo que allí intrautero se aspira. Considera que la neumonía que tenía el bebé era congénita, por lo que se considera que es adquirida in útero, en relación con la mejoría que presentó el bebé en las 24 horas y el decaimiento de su salud, el mismo le quitan el ventilador y ven que no razón de la ventilación y pudo haber recaído por el meconio o por la neumonía que presentaba.
Ante pregunta sobre cómo se determina el tiempo de gestación de una mujer, explica que existen métodos tecnológicos y clínicos, como la fecha de la última menstruación, la altura uterina, ecografía obstétrica, y la forma objetiva es el examen de Capurro. Aclara que el trabajo de parto antes de iniciar se presenta un trabajo de parto falso, en el momento del trabajo de parto se monitoriza la paciente para determinar cuándo debe atenderse y esto aminora el riesgo, pero desconoce cómo estaba la paciente al momento de su atención. Explica que en caso de que se supere el tiempo del embarazo de las 42 semanas, y se presenta meconio, este es causado por dicha demora. 3.
DICTÁMEN PERICIAL[28]: Se allegó y decretó como prueba por solicitud de la parte demandada, el dictamen pericial de clínica forense del INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES, en donde, previo el estudio de la historia clínica de la paciente y su bebé, determinó: • Gestante con embarazo en término que ingresa a la CLÍNICA SALUDCOOP en trabajo de parto en fase latente, durante la atención se realiza monitoria fetal reportada como reactiva negativa, progresando a trabajo de parto en fase activa en aproximadamente 3 horas como tiempo esperado de evolución para una multigestante, atendiendo parto vaginal recibiendo a menor de edad impregnado de meconio aspirando secreciones antes del primer jadeo atendido por Pediatra, trabajo de parto sin complicaciones.
El bebé con APGAR normal con buen pronóstico perinatal. • La paciente no requirió de medicamento para la inducción del trabajo de parto. • Registra prueba de bienestar fetal, realizada con estrés (con presencia de contracciones) y el feto tolerándolas, por lo que por este hecho no requiere de monitoria posterior. • Explica las diferentes causas de la presencia de meconio. • Aclara que la paciente solo tuvo una cifra tensional lo que no implica la presencia de trastorno hipertensivo que pudiera generar implicaciones materno-fetales. • Refiere que no es posible establecer relación causal entre el aumento de la tensión y el resultado del evento final.
Pasa la Sala a determinar si efectivamente existe prueba de las fallas endilgadas en el recurso de apelación, para lo cual se hará análisis individual y conjunto de las pruebas allegadas frente a los reparos efectuados de forman concreta.
1. ERROR EN LA INTUBACIÓN: Indica que la asistencia dada al bebé fue inadecuada dado que no existía un tubo adecuado para brindarle oxígeno. Ello lo deduce de las declaraciones de MARTHA LUCIA GUTIÉRREZ TORO (Pediatra) y RINA MARIA OSORIO (médica general). En primer lugar, es importante llamar la atención que estudiada de forma íntegra la demanda presentada, en ella se observa que los hechos y sus fundamentos giran en torno al parto de la señora CLAUDIA PATRICIA DÍAZ VÉLEZ, presentando el mentado documento introductorio del proceso como hipótesis que el bebé presentó aspiración del meconio por la falta de atención oportuna del parto, pues en su criterio el bebé fue pos término, siendo esta la causa del meconio.
Es decir, en modo alguno se observa en la demanda imputaciones fácticas en torno a la atención brindada al bebé JUAN MANUEL MOSCOSO DÍAZ como lo pretende en el recurso de apelación, siendo este un momento procesal inadecuado para ello, pues devendría el proceso en una decisión incongruente con la demanda. No obstante lo dicho, su hipótesis carece de soporte probatorio, pues lo indicado no se deduce de la mentada declaración, pues la Pediatra aclara que la intubación orotraqueal se hizo con un tubo 3,5 y pero con escape, por lo que se cambia por uno número 4, el que no cabe por lo que se devuelven a uno 3,5 a pesar de que tenga escape, explicando que la atención fue adecuada para asegurar la vía aérea para obtener la ventilación. Refiere que el escape se da por las cuerdas vocales a través del ambú. Explica que solo hay tubos 3.5 y 4, por lo que se hizo el ensayo con ambos y se disponían de ambos, aclarando que no hay tubos 3.7, y concluyendo que el tubo orotraqueal está en la carina, es decir, adecuadamente ubicado; lo que aclara que la atención en este aspecto fue adecuada.
2. TARDÍA INDUCCIÓN AL PARTO: Explica que en los hechos (8°) se afirma que el parto fue inducido, hecho que fue aceptado por la demandada al contestar la demanda. Por ello asegura que es un hecho probado que el parto fue inducido, no obstante que el dictamen médico afirme lo contrario. En primer lugar, no existe prueba alguna de donde se soporte que el trabajo de parto fue inducido, dado que conforme se documentó en la historia clínica ya referida, se reafirma en la declaración de los galenos tratantes (la Médica General RINA MARCELA OSORIO OYUELA y el Médico Especialista en Gineco obstetricia GERMÁN EUGENIO OSORO CHICA) el trabajo de parto fue normal, pasando por la fase latente a la activa, dentro de los tiempos normales para una multigestante.
En este aspecto se resalta que la confesión al contestar la demanda, no hace de manera automática que el mismo se tenga por probado, dado que el análisis de las pruebas se hace de manera conjunta, por lo que la mentada confesión del mencionado hecho es desvirtuada por estas pruebas. En segundo lugar, tanto en la historia clínica como en las declaraciones de los médicos, se documenta y declara que la paciente tenía 39,3 o 39,2 semanas de embarazo, conforme se determinó antes del parto, y al estudiar las características fenotípicas del bebé recién nacido, se determinó un tiempo de gestación de 41 semanas, términos todos dentro del plazo normal de gestación, por lo que no existe prueba alguna de donde se infiera que el parto fue ejecutado pos término, hecho este que es reiterado por las declaraciones de los médicos tratantes (la Médica General RINA MARCELA OSORIO OYUELA, el Médico Especialista en Gineco obstetricia GERMÁN EUGENIO OSORO CHICA y el Médico Especialista en Pediatría FERNANDO VERA CASTRO) y referenciado por el dictamen pericial de Medicina Legal.
Por lo expuesto, es un indicio que construye el apelante de meras hipótesis carentes de soporte dentro del expediente.
3. ERROR DE DIAGNÓSTICO O CÁLCULO DEL TÉRMINO DE LA GESTACIÓN: Explica que la edad de gestación fue de 41 semanas y la que se había calculado era de 39 semanas. Asimismo que el bebé pudo tener como tiempo de gestación 41 semanas y esta ser la causa de la aspiración del meconio. Expone que ello debió descartarse con el monitorio fetal. En este aspecto, se reitera lo antes expuesto en el punto anterior, pues conforme a todas las pruebas recaudadas el parto fue en término, adicionando que efectivamente se realizó la monitorización fetal antes del alumbramiento, con resultados reactivo negativos, es decir, conforme los explicaron todos los médicos que declararon, ya referidos, como el dictamen pericial, existía bienestar fetal.
Por ello, esta hipótesis del apelante, carece de soporte dentro del proceso.
4. CALIFICACIÓN DE FALSO PARTO EL TRABAJO INICIAL EN LA CONSULTA EN LA CIUDAD DE CAICEDONIA: Error indicado por el cálculo inadecuado de la edad gestacional. En este aspecto, se reitera que no existe prueba alguna de que exista un error de cálculo en la edad gestacional. Por otra parte, los médicos explicaron de manera clara que el falso trabajo de parto se genera como el curso normal de embarazo, con contracciones previas, pero que no es la fase inicial de parto (fase latente) por lo que en este aspecto, igualmente el apelante solo elucubra sin soporte en las pruebas recaudadas.
5. TARDÍA REMISIÓN AL HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS: Explica que para la atención de los neonatos que aspiran meconio, es menester contar con un ventilador de alta frecuencia que no poseía la IPS SALUDCOOP, por lo que si esta complicación es normal, la entidad debía poseerlo o en su defecto, remitirlo de forma oportuna a una entidad que brindara a atención requerida.
Para ello, cita las declaraciones de los doctores GUTIÉRREZ TORO y VERA. Como ya se mencionó al estudiar el punto 1 de las inconformidades presentadas frente al fallo, la demanda se funda en torno al parto de la señora CLAUDIA PATRICIA DÍAZ VÉLEZ y no en la mala atención posterior del bebé, por lo que este aspecto sale de la causa de pedir presentada en la demanda.
No obstante lo dicho, su hipótesis carece de soporte probatorio, los dos Médicos Pediatras que atendieron al bebé JUAN MANUEL MOSCOSO DÍAZ (MARTHA LUCIA GUTIÉRREZ TORO y FERNANDO VERA CASTRO) al revisar de forma concreta las atenciones brindadas al menor, no encontraron falla alguna, explicando el porqué de la decisión de iniciar tratamiento con ventilador normal y luego pasar a ventilador de alta frecuencia. En conclusión, en el presente caso, no existe prueba alguna, directa o indirecta, que de cuenta del elemento falla del servicio, por el contrario, las pruebas analizadas de forma individual y conjunta, dan cuenta de que la atención de parte de la señora CLAUDIA PATRICIA DÍAZ VÉLEZ y a su bebé JUAN MANUEL MOSCOSO DÍAZ fue acorde a la lex artis, razones por las que al no superarse el estudio de este elemento, se hace innecesario el estudio de los demás, pues los elementos de la responsabilidad extracontractual del Estado deben concurrir para efectos de su declaratoria.
Se reitera, no existe prueba de donde inferir, directa o indirectamente, que la conducta clínica a seguir conforme a la sintomatología presentada por la parturienta y su bebé, documentada en la historia clínica en cada atención, fuera diferente, lo que pudiera llevar a pensar en la necesidad de una conducta médica distinta. En este sentido, se resalta la siguiente providencia, en donde se aclara que la conducta a tomar por parte del médico, debe analizarse al momento de su atención y no con su resultado final: “(E)l análisis que se debe efectuar en este tipo de casos para deducir la responsabilidad médica es ex ante, es decir, el papel del juzgador no consiste en evaluar al paciente cuando el daño ya ha ocurrido, tratando de reconstruir hacia atrás su evolución en forma inversa a como acaecieron los hechos, sino que debe ponerse en el momento en el cual el médico debió tomar la decisión con fundamento en el cuadro del enfermo –lo cual no es posible en este caso por la ausencia de la historia clínica- y determinar cuáles eran los elementos con que contaba el profesional de la salud.
En otras palabras, el Juez debe estudiar si la acción médica realizada encuadra dentro de los parámetros adecuados para el momento exacto del tratamiento…”[29](Negrilla y subraya fuera de texto) Por lo anterior, es relevante recordar que para efectos de determinar la configuración de responsabilidad extracontractual del Estado por eventos de responsabilidad médica se debe valorar la actuación de los profesionales de la salud ante el cuadro clínico que presentaba el paciente, considerándose también, la disposición de elementos con los que cuenta el centro hospitalario para efectos del tratamiento de la afección médica, teniendo en cuenta al respecto que la actividad médica es de medio y no de resultado, pues no es dable exigírsele más de lo que esté al alcance del médico y la institución prestadora del servicio.
Así las cosas, para la Sala, no existe prueba de donde se pueda inferir de manera razonable la existencia de la falla del servicio en la atención recibida por la señora CLAUDIA PATRICIA DÍAZ VÉLEZ en su parto o a su bebé JUAN MANUEL MOSCOSO DÍAZ, ni que de la misma se le hubiere privado de una oportunidad de sobrevida razonantemente fundada, razones suficientes para desechar las argumentaciones de la apelación y CONFIRMAR el fallo apelado, sin necesidad de estudiar los restantes elementos de la responsabilidad, como ya se indicó. 6.
CONCLUSIÓN Así las cosas, para el Tribunal, en el presente caso, no existe prueba de los elementos de la responsabilidad, en especial de la falla del servicio, pues existe el suficiente caudal probatorio de donde se infiere que la atención recibida por los pacientes, en ambas instituciones de salud demandadas, fue el adecuado y oportuno a los síntomas presentados, razones suficientes para descartar el elemento falla, con la consecuente CONFIRMACIÓN de la sentencia apelada.
7. CON RELACIÓN A LA CONDENA EN COSTAS EN SEGUNDA INSTANCIA: No se condenará en costas a la parte recurrente demandante al no evidenciarse que esta hubiere observado conducta dilatoria o de mala fe dentro de la actuación procesal y en atención a lo previsto en el artículo 55 de la Ley 446 de 1998, modificatorio del artículo 171 del CCA. DECISIÓN: En mérito de lo expuesto, la SALA PRIMERA DE DECISIÓN DEL TRIBUNAL ADMINISTRATIVO DEL QUINDÍO, ADMINISTRANDO JUSTICIA EN NOMBRE DE LA REPÚBLICA DE COLOMBIA Y POR AUTORIDAD DE LA LEY, FALLA:
PRIMERO: CONFÍRMASE, la sentencia apelada, esto es, la proferida en el 17 de febrero de 2017 por el JUZGADO QUINTO ADMINISTRATIVO DEL CIRCUITO DE ARMENIA – QUINDÍO, por las razones previamente expuestas.
SEGUNDO: Sin costas en esta instancia por lo previamente indicado.
TERCERO: En firme la sentencia, DEVUÉLVASE el expediente al Juzgado de origen, previas las anotaciones pertinentes en el Programa Informático “Justicia Siglo XXI" y en los libros radicadores. El proyecto de esta providencia fue estudiado, discutido y aprobado por la Sala en sesión del día de hoy, según Acta Nº 02.
NOTIFÍQUESE,
COMUNÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, LUIS CARLOS ALZATE RÍOS JUAN CARLOS BOTINA GÓMEZ ALEJANDRO LONDOÑO JARAMILLO ----------------------- [1] Fol. 67. [2] Fol. 67 a 69. [3] Fol. 92 a 105. [4] Fol. 125 a 145. [5] Fol. 293 a 309. [6] Fol. 311 a 320. [7] Fol. 331 a 338. [8] Fol. 339 a 34 [9] Fol. 343. [10] CONSEJO DE ESTADO. SALA PLENA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO.
Consejero Ponente: ENRIQUE GIL BOTERO. Auto del 25 de junio de 2014. Radicación: 25000233600020120039501 (IJ). Número interno: 49.299. Demandante: Café Salud Entidad Promotora de Salud S.A. Demandado: Nación- Ministerio de Salud y de la Protección Social. Referencia: Recurso de Queja. [11] Sobre el alcance de la apelación, nos ilustra el máximo tribunal de lo contencioso en providencia de unificación: “En este orden de ideas, para la Sala Plena de la Sección Tercera resulta claro –y alrededor de este planteamiento unifica en esta materia su Jurisprudencia– que por regla general el marco fundamental de competencia del juez de segunda instancia lo constituyen las referencias conceptuales y argumentativas que se aducen y esgrimen en contra de la decisión que se hubiere adoptado en primera instancia, por lo cual, en principio, los demás aspectos, diversos a los planteados por el recurrente, están llamados a excluirse del debate en la instancia superior, sin perjuicio de los casos previstos o autorizados por la Constitución Política o por la ley, toda vez que en el recurso de apelación operan tanto el principio de congruencia[12] de la sentencia como el principio dispositivo, razón por la cual la jurisprudencia nacional ha sostenido que “las pretensiones del recurrente y su voluntad de interponer el recurso, condicionan la competencia del juez que conoce del mismo.
Lo que el procesado estime lesivo de sus derechos, constituye el ámbito exclusivo sobre el cual debe resolver el ad quem: ‘tantum devolutum quantum appellatum’” CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA – SALA PLENA CONSEJERO PONENTE: Mauricio Fajardo Gómez Bogotá, D.C., nueve (09) de febrero de dos mil doce (2012).
Radicación No.: 50001233100019970609301 (21.060). Actor: Reinaldo Idárraga Valencia y otros. Demandado: Nación – Ministerio de Defensa – Ejército Referencia: Sentencia de Unificación Jurisprudencial. En igual sentido: “Los límites materiales y formales que se tiene en esta instancia están determinados por el contenido de la apelación. Por esta razón, dispone el artículo 357 CPC que este recurso se entiende interpuesto en lo desfavorable al apelante, de manera que no se puede agravar la situación del apelante único[13].
A este principio se le ha denominado como la no reformatio in pejus. No obstante la anterior regla, ella se rompe en dos casos, por lo menos en este tipo de procesos ordinarios, pues en algunos de naturaleza constitucional, como la tutela, se admite la posibilidad de reformar en peor, pero en la instancia de la revisión oficiosa que hace la Corte Constitucional[14] -no cuando se trata de la resolución al recurso de apelación del apelante único-: i) cuando apelan las dos partes del proceso, o ii) cuando quien no apela se adhiere la recurso.
En estos dos supuestos la ley autoriza, por razones lógicas, que el juez no quede atado a la favorabilidad que cada apelante busca para su situación procesal, con la interposición del recurso, pues es preciso dotarlo de la capacidad para resolver con libertad, pues de no hacerlo carecerían de sentido los recursos interpuestos, pues el ad quem no podría decidir en ningún sentido.
En efecto, si las dos partes apelan, y si además no se pudiera reformar en peor, se tendría que mantener intacta la sentencia, pues lo que se diga frente a cada recurso normalmente busca mejorar la posición de quien lo interpone, y desmejorar la de su contraparte. En tal caso, sería inútil tramitar los recursos de apelación.” CONSEJO DE ESTADO.
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO. SECCIÓN TERCERA. Consejero ponente: ENRIQUE GIL BOTERO. Sentencia del 1 de octubre de 2008. Radicación número: 52001-23-31- 000-1994-06078-01(17070). Actor: RICARDO HERNÁNDEZ SUÁREZ. Demandado: CORPORACIÓN AUTÓNOMA REGIONAL PARA EL DESARROLLO DE NARIÑO-CORPONARIÑO. [15] Literalmente, “el juez conoce el derecho”, ver http://es.wikipedia.org/wiki/Iura_novit_curia consultada el 26-11-2007.
Este principio consiste, en términos generales, en que el juez es el dueño del derecho, por lo que al momento de dictar la sentencia no se encuentra limitado por los argumentos utilizados por las partes, pudiendo acudir para ello a razones jurídicas diferentes. Ver Diccionario Jurídico Espasa. Madrid Editorial Espasa Calpe. 2002, pág. 852 a 861. [16] Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección “B”, del 22 de agosto de 2012, exp. 26025, C.P Danilo Rojas Betancourth.
Ver, entre otras las siguientes sentencias de la Sección Tercera del Consejo de Estado: sentencia del 10 de febrero de 2000, exp. 11878, C.P. Alier Eduardo Hernández Enríquez, y la sentencia del 23 de abril de 2008, expediente 17750, C.P. Mauricio Fajardo Gómez. [17] Consejo de Estado, Sección Tercera, sentencia del 11 de mayo de 2006, exp. 14400, C.P. Ramiro Saavedra Becerra. [18] [15] Ibídem. [19] [16] Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección “B”, del 22 de agosto de 2012, exp. 26025, C.P Danilo Rojas Betancourth.
Sentencia del Consejo de Estado, Sección Tercera, Subsección “B”, del 25 de febrero de 2009, C.P. Ruth Stella Correa Palacio, exp.17149, actor: Fair Benjamín Calvache y otros. [20] [17] En este sentido puede consultarse de la Sección Tercera, la sentencia del 11 de febrero de 2009, C.P. Ramiro Saavedra Becerra, radicación No. 54001-23-31-000-1993-08025-01(14726), actor: Domingo Antonio Bermúdez y otros, demandado: Caja Nacional de Previsión Social. [21] CONSEJO DE ESTADO.
SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO. SECCIÓN TERCERA – SUBSECCIÓN “B”. Consejero Ponente: Danilo Rojas Betancourth. Sentencia del 27 de marzo de 2014. Expediente: 26660. Radicado: 25000232600020000192401. Actor: Dalio Torrente Bravo y otros. Demandado: Instituto de Seguros Sociales y Ministerio de Salud. Naturaleza: Acción de reparación directa. [22] Consejo de Estado.
Sección Tercera, sentencia de 20 de febrero de 2008, Consejero Ponente: Ramiro Saavedra Becerra, exp 15563: "( ) la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño". [23] CONSEJO DE ESTADO SALA DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO SECCIÓN TERCERA, SUBSECCIÓN A CONSEJERO PONENTE: CARLOS ALBERTO ZAMBRANO BARRERA.
Sentencia del 13 de junio de 2016. Radicación: 850012331000200500630-01 (37.387) Actor: Flor Alba Aguirre de Vega y otros Demandado: Hospital de Yopal E.S.E y Sociedad Clínica Casanare Ltda. Asunto: Acción de reparación directa. [24] Fol. 17. [25] Fol. 19 a 39. [26] Fol. 40 a 49. [27] CD ROM entre fol. 65 C. Pruebas. [28] CD ROM entre fol. 65 C. Pruebas. [29] CD ROM entre fol. 78 C. Pruebas. [30] CD ROM entre fol. 78 C. Pruebas. [31] Fol. 80 a 82 C. Pruebas. [32] Consejo de Estado, Sección Tercera, C.P. (E): MAURICIO FAJARDO GOMEZ, Sentencia de 28 de abril de 2010, Rad. 76001-23-25-000-1997-04474- 01(20087)A