FALLA EN EL SERVICIO/FALTA DE ATENCIÓN Y TRATAMIENTO ADECUADO Los esfuerzos han debido dirigirse a desplegar con urgencia los medios diagnósticos que permitieran descartar la presencia de un cuadro de apendicitis y posterior peritonitis, ante el compromiso que pudiera afectar a la paciente, y sólo ante la verificación negativa del aumento de tamaño de apéndice, podría estudiarse la posibilidad de una posible infección urinaria como lo pretendió hacer ver la ESE Salud Pereira a lo largo de su defensa, prueba de laboratorio que se encuentra acreditado, no era determinante para la detección del cuadro clínico, incluso su práctica, devino en la ruptura de la apéndice –peritonitis-.
En el caso de autos se encuentra probada la falla en el servicio que se enrostra a la E.S.E. Salud Pereira – Hospital San Joaquín del Barrio Cuba, concretada en la falta de atención, suministro de tratamiento adecuado y oportuno para la patología padecida por la menor XXXXXX y la incidencia directa de ésta en el fallecimiento de la paciente, lo que impone declarar administrativamente responsable a esa Empresa Social del Estado por los daños padecidos por los demandantes, cuya indemnización en este asunto se reclama REPÚBLICA DE COLOMBIA – RAMA JUDICIAL TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA TERCERA DE DECISIÓN MAGISTRADA PONENTE DRA. PAOLA ANDREA GARTNER HENAO Aprobado por la Sala en sesión de hoy Pereira, catorce (14) de marzo de dos mil diecisiete (2017) Referencia: Rad. 66001-33-31-004-2008-00421-01 (P-0028-2015) Reparación Directa Demandante: XXXXXXXXXXXXX y Otros Demandado: ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y Otro Apelación de Sentencia Decide la Sala el recurso de apelación interpuesto por la ESE Salud Pereira y la compañía llamada en garantía, La Previsora S.A., frente a la sentencia del 19 de diciembre de 2014, proferida por el Juez Administrativo de Descongestión Escritural del Circuito de Pereira, mediante la cual se accedió parcialmente a las súplicas de la demanda.
A N T E C E D E N T E S I.
HECHOS En resumen fueron narrados a folios 13 y s.s. del Cdno. 1, así: 1.- El día nueve (9) de febrero de 2008, la menor XXXXXXen punto de las cinco de la mañana (05:00 a.m.), fue llevada al servicio de urgencias de la Unidad Hospitalaria de San Joaquín, ubicada en el barrio Cuba del municipio de Pereira, por presentar fuerte dolor estomacal desde la noche anterior. 2.- La menor fue ingresada una hora después de llegar al servicio de urgencias, esto es, a las 06:13 a.m., atendida por el médico de turno hasta las 08:30 a.m., Dr. Luis Fernando González, tal y como consta en la historia clínica, quien señaló un posible cuadro de apendicitis, ordenando la realización de exámenes y el suministro de abundante agua, ante la Imposibilidad de orinar. 4.- Entre tanto, la menor XXXXXXpresentó vómito oscuro, por lo que el médico tratante inmediatamente ordenó la colocación de sonda con el fin de poder practicar el examen correspondiente, los que se ordenó después de las 15:00 horas. 5.- Revisados los exámenes médicos, se ordenó el traslado inmediato de la menor al Hospital Universitario San Jorge de Pereira, para lo cual se realizó la respectiva llamada al Centro de Regulación de Urgencias - CRUE-, siendo las 16:50 hora en la que presentaba la paciente una complicación de apendicitis con peritonitis. 6.- La menor fue trasladada en una misma ambulancia con un paciente psiquiátrico y una mujer embarazada, trasladándose la ambulancia en primer lugar al Hospital Mental de Risaralda, tiempo en el cual se evidenciaba las complicaciones de la apendicitis diagnosticada, como el vómito continuo y el aumento de temperatura. 7.- La menor ingresa a urgencias del Hospital Universitario San Jorge de Pereira el 09 de febrero de 2008 a las 19:03 y es examinada a las 20:10 por el doctor Roberto Antonio Malaver, que diagnosticó apendicitis aguda, ordenando la preparación para cirugía. 8.- Diagnóstico que es confirmado por el Dr. Jorge Alberto Echeverry Álvarez, quien refiere igualmente un cuadro de apendicitis aguda con absceso peritoneal, ordenando de inmediato la práctica de cirugía de apendicectomía con drenaje de peritonitis. 9.- La cirugía finalmente se lleva a cabo en punto de las nueve de la noche del día 9 de febrero de 2008, encontrando como hallazgos apendicitis aguda con peritonitis generalizada, apéndice subserosa perforada, peritonitis localizada, ligadura de meso apendicular seda, limpieza de cavidad con compresas húmedas.
Posteriormente el día 10 de febrero es ingresada a la unidad de cuidados intermedios, por tratarse de cirugía que resultó contaminada. 10.- Ingresada la paciente a la unidad de cuidados intermedios, fue valorada a las 12:17 del 10 de febrero por la doctora Olivia Cebreros Sierra, pediatra, que consideró se debía trasladar a la unidad de cuidados intensivos por el deterioro progresivo de la salud, debido a la septicemia ocasionada por la peritonitis, recomendación que se atendió al día siguiente. 11.- Ante el deterioro de salud de la menor y su condición crítica, previa valoración médica del 12 de febrero de 2008 a las 10:02 de la mañana, fue necesario practicar una nueva cirugía de laparotomía más lavado peritoneal, realizada el mismo día a las 10:30 a.m., encontrando abundante líquido turbio, por lo que procedieron a drenar el absceso subfrénico, diagnosticando una peritonitis aguda. 12.- El 25 de febrero de 2.008, se realiza a la paciente ecografía abdominal, que arrojó como resultado existencia de líquido libre en la cavidad en pelvis y fosa iliaca derecha compatible con peritonitis y proceso neumónico basal derecho, por lo que el pediatra ordena una nueva laparotomía exploratoria con lavado. 13.- El anterior procedimiento se realizó el 25 de febrero a las 18:45 horas, donde se halló abundante líquido cetrino no purulento en cavidad abdominal asas no edematizadas de buen aspecto, se observa sangrado en capa por cid debido al cuadro séptico y se realiza lavado y colocación de malla de “marlex” con cremallera para dejar abdomen abierto y se coloca bolsa de viafelexsale, con un diagnóstico de septicemia debida a otros organismos gramnegativos. 14.- El día 03 de marzo de 2008 a las 17:20 horas se practicó nuevamente intervención quirúrgica de lavado peritoneal, con diagnóstico de síndrome de choque toxico. 15.- Pese a los procedimientos médicos realizados en la E.S.E. HUSJ de Pereira, la menor no mejoró su condición de salud y fallece el 11 de marzo de 2008 a las 12:33 horas por una falla múltiple, secundaria a causa de sepsis peritonitis apendicitis.
II. PRETENSIONES Se ha solicitado a folios 17 y s.s. del Cdno. 1: 1. Que se declare a la E.S.E Salud Pereira y a la E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira, administrativamente responsables por el fallecimiento de la menor XXXXXXcomo consecuencia de las fallas, omisiones y deficiente y tardía atención medica prestada por las entidades demandadas. 2.
Por concepto de perjuicios morales, solicita para XXXXXXXXXXX Y XXXXXX, en calidad de madre y hermana de la fallecida respectivamente, la suma de doscientos salarios mínimos legales mensuales vigentes (200 SMLMV). Para los demás demandantes solicita por este concepto de perjuicio inmaterial, la suma de cincuenta salarios mínimos legales mensuales vigentes (50 SMLMV) para cada uno de ellos. 3.
Por concepto de perjuicios materiales, solicita pagar a XXXXXXXXXX, en calidad de madre de XXXX, la suma de 150 SMLMV, en razón de la aflicción, congoja y repercusiones que ha dejado la inesperada muerte de su hija; y para XXXXXXXXXXXXXX, el mismo valor en razón al lucro cesante futuro. 4. Se reconozca intereses en los términos de la sentencia C-188 de 1999 proferida por la Corte Constitucional. 5.
Se dé cumplimiento a la sentencia en los términos de los artículos 176 a 178 del CCA. 6. Se condene en costas a las entidades demandadas. 1 2 3 III. INTERVENCIÓN DE LA ENTIDAD DEMANDADA Y LA LLAMADA EN GARANTÍA La ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira - allegó escrito visible a folios 48 y s.s., a través del cual se opuso a las pretensiones de la demanda, refiere no constarle los hechos relacionados con la atención brindada en el centro de Salud de San Joaquín Cuba, y frente a los hechos relacionados con la atención del HUSJ indica que carecen de precisión. Agrega que la unidad médica realizó todo lo que tuvo a su alcance, para contener la sepsis generalizada que terminó con la vida de la paciente, lo cual se desprende del contenido de la historia clínica.
Se observa que fue valorada e intervenida quirúrgicamente por múltiples especialistas y se le suministraron todos los medicamentos ordenados. Califica como simplista lo afirmado en la demanda, cuando indica que no se remitió a tiempo a la paciente a la unidad de cuidados intensivos, ya que dicha situación no puede configurar una falla médica.
Considera que no se presentó una mala praxis médica en la cirugía inicial, ya que las anotaciones de la historia clínica evidencian un proceso de limpieza adecuado realizado en la cavidad abdominal, otra situación es que la peritonitis conlleva complicaciones de sepsis sistémica, que en últimas ocasionó la muerte de la menor pero no existe prueba donde la causa eficiente de la muerte de la menor fuera la intervención quirúrgica.
Es decir, no se actuó de manera imprudente, con impericia, por el contrario el HUSJ estuvo atento a las complicaciones de la paciente. La E.S.E. Salud Pereira: a través de apoderado judicial, presenta escrito de contestación de la demanda, a folio 169 Cdno. 1. Sobre la atención indica que fue acorde y acertada con los protocolos, ya que fue diagnosticada de manera acertada por el médico tratante, el cual advirtió un cuadro de apendicitis, no obstante eran necesarios exámenes de laboratorio para descartar otro tipo de afección pues el dolor abdominal puede ser síntoma de 50 tipos diferentes de enfermedades, entre ellas la infección urinaria de la cual la paciente aducía padecer.
Resalta que la menor antes de ser llevada al servicio de Urgencias del Hospital de Cuba (San Joaquín), presentaba tres (3) días con dolor abdominal y fue automedicada por su madre, quien le suministró buscapina y bebidas, lo que evidencia una falta de cuidado por parte de la familia de la menor, pues la buscapina es un analgésico que disfrazaba la verdadera situación y el dolor abdominal, sumado al transcurso del tiempo -3 días- fue primordial para la posterior peritonitis y no el lapso que transcurrió en la E.S.E. Salud Pereira (Hospital San Joaquín de Cuba), ya que de acuerdo a la literatura médica, una apendicitis puede generar una peritonitis en un lapso no inferior a 42 horas, por lo cual los tres días que transcurrieron sin la menor presentarse al servicio médico fueron determinantes para su afección de salud y posterior fallecimiento.
Considera que la atención brindada estuvo acorde a los protocolos, en la cual se estableció y diagnosticó la apendicitis, se practicaron los exámenes respectivos y se ordenó la remisión a un centro de un nivel de atención mayor, lo que impide imputar el fallecimiento de la menor a un actuar de la entidad hospitalaria. La compañía Previsora S.A., allega escrito de contestación de la demanda y del llamamiento en garantía formulado por la E.S.E. Salud Pereira, visible a folio 228 del cuaderno No. 1, Indica que no existe nexo causal, entre el servicios médico a cargo de la asegurada y la muerte de la menor XXXXXXXXXXX, toda vez que al acudir al centro médico, la menor cursaba con un cuadro de 48 horas de dolor abdominal atendido en casa con analgésicos y bebidas sin obtener mejoría, lo que evidencia que no existe una causa adecuada entre la actuación médica y el daño reclamado.
Refiere que la actuación de la asegurada, estuvo acorde a la praxis médica, aplicando los protocolos científicos, además se acredita un despliegue de todos los elementos médicos, técnicos y científicos que tenía a su alcance la entidad hospitalaria. No obstante, y a pesar de aplicarse el procedimiento recomendado, la paciente no presentó mejoría. Frente al llamamiento en garantía propone la excepción de límite de valor asegurado (fs. 228 a 239 Cd. 1).
En igual sentido, presenta contestación del llamamiento en garantía formulado por la E.S.E. HUSJ de Pereira, en el cual reitera que transcurrieron más de 48 horas antes de acudir al servicio de urgencias, en los cuales la madre de la menor esperó que mejorara suministrando bebidas y analgésicos. De igual forma, refiere que la atención de la E.S.E. HUSJ de Pereira estuvo acorde a los protocolos médicos y se prestó la atención de acuerdo con los medios que contaba la entidad para detener el proceso séptico que cursaba la menor a causa de la peritonitis (fs. 258 a 267 Cd.1-1).
IV. LA SENTENCIA APELADA El Juez Administrativo de Descongestión Escritural del Circuito de Pereira respecto de la demanda instaurada en ejercicio de la acción de reparación directa, profirió sentencia el 19 de diciembre de 2014 en la que resolvió: “1o. DECLÁRASE administrativamente responsable a la ESE Salud Pereira por los daños y perjuicios ocasionados a los demandantes, con la muerte de la menor XXXXXXXXXX, ocurrida el 11 de marzo de 2008. 2o.
CONDENÁSE a la ESE Salud Pereira, por concepto de perjuicios morales, al pago de cien salarios mínimos legales mensuales vigente (100 SMLMV) para la señora XXXX madre, e igual suma para XXXXXXXXXX en calidad de hermana de la fallecida XXXXXXXXXXX. Para la señora XXXXXX en calidad de abuela, se reconoce la suma de cincuenta salarios mínimos legales mensuales vigentes (50 SMLMV). 3°.- La Previsora S.A. Compañía de Seguros reembolsará las sumas de dinero canceladas por la E.S.E Salud Pereira, en cumplimiento de esta sentencia, dentro de los límites y condiciones generales y de exclusión de la póliza de responsabilidad civil No. 1001671, en los términos indicados en la parte motiva de esta providencia. 4°.- La E.S.E Salud Pereira, dará cumplimiento a esta sentencia en los términos previstos en los artículos 176 y 177 del Código Contencioso Administrativo. 5°.- No habrá condena en costas, conforme a lo expuesto en la parte motiva. 6°.- Una vez ejecutoriada la presente decisión expídase por Secretaría la primera copia que presta mérito ejecutivo, de acuerdo a lo establecido en el artículo 115 del Código de Procedimiento Civil. 7°.- Se niegan las demás súplicas de la demanda. 8o.- Se acepta la renuncia de poder presentada por el apoderado de la E.S.E. Salud Pereira, la cual surtirá efectos una vez notificada la presente providencia, en concordancia con el inciso 4 del artículo 69 del CPC.” Sostiene el a quo que el debate jurídico se centra en determinar el manejo dado al diagnóstico de apendicitis y la conducta médica desplegada en la menor XXXXXXen las instalaciones de la ESE Salud Pereira (Unidad Hospitalaria San Joaquín del barrio Cuba), así como la atención brindada en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, donde se ordena practicar cirugía de apendicectomía con drenaje de peritonitis.
Desenlace fatal que encontró como causa eficiente, la remisión tardía por parte de la institución de primer nivel, pues el tiempo transcurrido entre una y otra, superior a doce (12) horas, resultó determinante en el posterior cuadro séptico por peritonitis, reportado como causa de la muerte: falla orgánica múltiple secundaria a sepsis. Respecto de la atención brindada en la ESE HUSJ de Pereira, señaló el juez de primera instancia que la misma resultó adecuada y oportuna, contó con las ayudas técnicas y científicas para llevar a cabo el procedimiento quirúrgico, razón por la cual no se halló responsabilidad administrativa por parte de la institución hospitalaria de tercer nivel, en el desenlace fatal que conllevó a la muerte de la menor.
Encontró el a quo una relación causal entre la tardanza injustificada (12 horas) a la que fue sometida la menor, desde su ingreso a los servicios de urgencias de la E.S.E. Salud Pereira -Hospital San Joaquín de Cuba-, y su remisión a la E.S.E. HUSJ de Pereira donde fue intervenida de manera inmediata y donde lamentablemente su estado de salud empeoro debido a la sepsis derivada de la peritonitis.
Consideraciones que le permitieron dirigir su atención en la condena impuesta a la ESE Salud Pereira. V. EL RECURSO DE APELACIÓN Según escrito visible a folio 426 a 430 y 431 a 436 del cuaderno 1-2, los apoderados judiciales de la E.S.E. Salud Pereira y la Previsora S.A., respectivamente, impugnaron el fallo de primera instancia proferido por el Juzgado Administrativo de Descongestión Escritural del Circuito de Pereira, en los siguientes términos: La ESE Salud Pereira, se opone a la condena.
Señala que desde el momento en que acudió la menor XXXXXXa esa entidad, 9 de febrero de 2008 - 6.13 a.m. no fue posible establecer un diagnóstico claro por sus síntomas sin embargo el médico deja constancia en la historia clínica, al examen físico, "buen estado general" "dolor abdominal a estudio y a renglón seguido expresa "Apendicitis".
El médico que atendió la consulta adscrito a la ESE Salud Pereira consideró desde un principio que la paciente podía tener un cuadro clínico equivalente a una infección urinaria razón por la cual ordena la realización de exámenes de laboratorio que la paciente no pudo arrojar sino hasta después de las 3 p.m. luego de utilizar una sonda, muestra que remitida al laboratorio confirmó el diagnóstico de apendicitis.
Resalta el hecho según el cual no se podía determinar el cuadro de apendicitis, dada la característica intermitente del dolor que aquejaba a la paciente, sin reacción al examen físico que le permitía al médico de turno determinar con certeza, además presentaba deposición diarreica que difícilmente forma parte del cuadro clínico de apendicitis y los más relevante, cuadro clínico disfrazado por el suministro de analgésico “Buscapina compuesta” que no le daba certeza al médico de urgencias, descartando así cualquier otra enfermedad de menor complejidad por medio de los exámenes de laboratorio que ordenó y cuyo resultado se tardó por circunstancias ajenas a su voluntad.
Para la fecha en que consultó la menor XXXXXXXXXXX, el estado era de estabilidad hemodinámica sin evidencia de sepsis (infección generalizada), solo dolor abdominal hipogástrico, lo cual en su sentir no constituye una urgencia quirúrgica, pero sí amerita estudios adicionales tipo hemograma y PCR, así como observación intrahospitalaria, todo para concluir que con ese cuadro clínico la paciente no requería remisión a un tercer nivel de complejidad, sin descartar el resultado de los exámenes de laboratorio.
Apoya la alzada en la declaración rendida por la médica adscrita a la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, Dra. Olivia Cebreros De Sánchez, para soportar la tesis según la cual en las niñas y niños un cuadro de apendicitis puede tardar 24 horas, 3 o 5 días para derivar en peritonitis, es decir, es variable, entre más pequeño el niño, resulta más difícil definirlo y si además le han suministrado analgésicos, lo dificulta aún más. Acepta el que calificó como lamentable episodio en que se vio involucrada la paciente, al remitirse en la ambulancia simultáneamente tres (3) pacientes con sus acompañantes, sin embargo, de ninguna manera se puede convertir en la prueba del nexo causal entre la falla probada del servicio y la responsabilidad que en la sentencia le endilgó el Juez de primer grado a la entidad demandada.
Según lo establece la ley 1122 de 2007, en concordancia con los Decretos 4747 de 2007, al referirse al contenido de los sistemas de referencia y contrarreferencia, los cuales establecen hasta donde debía la EPS Salud Pereira atender a sus pacientes, tanto del régimen contributivo como subsidiado, por lo que al momento de derivarlo a una entidad de mayor complejidad, se debe tener absolutamente descartado según la complejidad de la urgencia demandada, que la remisión resulta imprescindible.
Solicita en el escrito de apelación, debe ser revisada la permanencia de la paciente en el servicio de urgencias del HUSJ de Pereira, por un lapso de 45 días, durante los cuales superó el cuadro infeccioso que presentaba y que luego recaía nuevamente con otro proceso infeccioso, situación que en criterio de la entidad demandada, fue adquirido por su larga estadía en la Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Universitario San Jorge, situación que aparece demostrada en la historia clínica de la paciente.
Por su parte, la Previsora S.A., solicita sea revocado el fallo de primera instancia, pues disiente de las consideraciones tenidas en cuenta por el a quo, iniciando por la valoración de las historias clínicas, al decidir darle validez a la historia clínica confeccionada en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, en la que menciona que la menor llevaba tres (3) días de estar cursando un dolor abdominal, no así a la elaborada en la ESE Salud Pereira, en donde se anota que la menor ingresó al Hospital de San Joaquín del barrio Cuba de Pereira el 9 de febrero de 2008 a las 6:13 a.m. momento en el que la acompañante manifestó que llevaba con dolor abdominal desde el día anterior a las 17:00 horas (es decir 11 horas antes de la consulta) para lo cual le fue suministrada por su señora madre una Buscapina vía oral pero sin respuesta.
Valoración que en voces del apoderado judicial, debió realizarse de manera separada, teniendo en cuenta los diferentes momentos en que fueron confeccionadas en razón de la atención brindada a la paciente. Fue así como la consulta se realizó teniendo en cuenta un dolor abdominal de 11 horas de evolución aproximadamente, por lo tanto al personal médico no le quedaba camino distinto que dejar en observación a la paciente de permanecer en observación, a la espera de una impresión diagnóstica.
Ello, por cuanto el medicamento utilizado por la mamá de XXXX enmascaró el dolor verdaderamente sufrido por aquella y en razón de ello fluctuaba el diagnóstico. Muy a pesar de ello, los médicos le ordenaron, además de líquidos endovenosos, cuadro hemático, velocidad de sedimentación globular y parcial de orina con el fin de descartar otras afecciones.
Todas esas atenciones están dispuestas en los manuales médicos, tales como en las guías médicas para el manejo de urgencias así "Cuando se sospecha apendicitis se debe canalizar una vena e iniciar hidratación con cristaloides. Una vez establecido el diagnóstico de apendicitis aguda, se lleva el paciente a cirugía;( )"[1]. Para los médicos del Hospital San Joaquín del Barrio Cuba, les era imposible conocer que la menor estuviera cursando con el dolor abdominal desde hacía más de tres (3) días como erradamente lo entiende el Juzgado, pues la información suministrada por su progenitora al momento del ingreso, constituía un referente para el personal médico, que al momento de la consulta debían ser acatadas, razón por la cual se ordenó dejar a la paciente en observación quien había sido tratada con analgésicos, razón por la cual no es dable aceptar la decisión adoptada desde esa perspectiva médica.
De la lectura realizada a la historia clínica, concluye que la menor XXXXXXpermaneció en el Hospital San Joaquín de Pereira escasas 13 horas, tiempo durante el cual fue tratada en debida forma y diagnosticada conforme el caso concreto, sin que ello se ajuste a una deficiente atención, pues para los médicos que rindieron declaración en el proceso, la evolución de la enfermedad de la cual no se pudo recuperar la menor tenía que llevar mucho más tiempo que el mencionado por su progenitora para que desencadenara en una peritonitis.
No considera sea posible aplicar la jurisprudencia traída por el a quo, pues en aquél evento el paciente desde que consultó por primera vez a la entidad hospitalaria fue diagnosticado de apendicitis aguda y el niño tenía cuatro días de evolución, estaba acompañado de emesis y fiebre, es decir, superaba los parámetros establecidos por la ciencia médica, caso muy diferente al aquí estudiado dado que cuando se remitió al Hospital Universitario San Jorge de Pereira llevaba 13 horas de atención, tiempo durante el cual fue valorado con exámenes físicos, ayudas diagnósticas y dejado en observación dado el tratamiento que había recibido en casa, es decir, sin que se hubiera demostrado que la menor llevara 96 horas después de haberse presentado los síntomas.
Todo lo anterior para solicitar sea revocado el fallo de primera instancia y en su lugar sean negadas las pretensiones de la demanda. VI. ALEGATOS DE CONCLUSIÓN Y CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO EN SEGUNDA INSTANCIA Mediante proveído calendado 21 de agosto de 2015 visible a folio 469 del cuaderno 1-2, se admitió recurso de apelación interpuesto y sustentado por las partes contra la sentencia del 19 de diciembre de 2014, proferida por el Juzgado Administrativo de Descongestión Escritural del Circuito de Pereira.
Posteriormente, mediante auto del 27 de octubre de esa misma anualidad, visible a folio 471 del Cdno. 1-2, se corrió traslado a las partes y al Procurador Judicial para que presentaran alegatos de conclusión. Los apoderados (as) de la parte demandante, así como la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, presentaron escritos obrantes a folios 472 y siguientes del Cuaderno 1-2, conservando la línea trazada en la demanda y su contestación, respectivamente.
El agente del Ministerio Público, guardó silencio. VII. CONSIDERACIONES 1. Competencia Agotado el trámite de Ley sin que se observe causal de nulidad que invalide la actuación que hasta ahora se ha surtido, procede el Tribunal a decidir sobre el asunto litigado, siendo competente para hacerlo en segunda instancia, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 133, numeral 1º del C.C.A. Revisados los presupuestos procesales de la acción y del procedimiento, y por cuanto no se observa causal alguna que pueda dejar sin valor la actuación que hasta ahora se ha surtido, procede la Sala a decidir sobre el asunto litigioso materia de apelación. IMPEDIMENTO El Magistrado Fernando Alberto Álvarez Beltrán se ha declarado impedido dentro del asunto de la referencia, invocando como fundamento la causal contenida en el numeral 4º del artículo 130 del Código de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, toda vez que su hijo funge como contratista de la ESE Salud Pereira.
Analizados los motivos expuestos se encuentra que en el presente caso se configura la causal de impedimento referenciada en la norma transcrita, razón por la cual se procederá a aceptar el mismo, encontrándose fundada la causal, sin que dicha circunstancia afecte el quórum decisorio de la Sala. 2. Objeto de la decisión Atendiendo las razones expuestas por las partes recurrentes, corresponde a esta Corporación determinar si existió responsabilidad administrativa y patrimonial por parte de la E.S.E. Salud Pereira, en la muerte de la menor XXXXXXXXXX, como consecuencia del manejo dado en la institución hospitalaria al cuadro de dolor estomacal reportado por la paciente.
Para ello, es preciso establecer si la causa del daño fue el tiempo que permaneció la paciente entre la consulta inicial en un hospital de primer nivel y su remisión al tercer nivel de atención, por poco más de trece (13) horas. De donde surge la necesidad de establecer si frente a la autorización de este último fue adecuada la atención brindada inicialmente, lo que comprende la ayuda de medios diagnósticos y la atención de los protocolos médicos para finalmente establecer que se trataba de un cuadro de apendicitis, para finalmente definir el responsable patrimonial frente a los daños ocasionados.
Y en caso de haberse demostrado falta de diligencia y cuidado, definir el régimen de responsabilidad aplicable, así como determinar la causa eficiente del daño reclamado. 3. Acervo Probatorio. Del material probatorio que conforma el expediente, se destaca lo que pasa a indicarse en relación con la atención médica brindada a la paciente XXXXXXen un primer momento constitutivo de imputación frente a la ESE Salud Pereira – Hospital San Joaquín de Cuba, de los que se destacan: - Revisada la historia clínica[2] obrante en el expediente, se encuentra que la menor XXXXXXXXXXXX, ingresa al servicio de urgencias de la ESE Salud Pereira, el día 09 de febrero de 2008, con reporte de dolor de estómago, institución donde es valorada por médico de turno que consignó: “Motivo de consulta: dolor de estomago Enfermedad actual: pete (paciente) que ayer a las 17:00 dolor abdominal (abd) intenso, le dieron buscapina V.O. (via oral) luego emesis y regreso dolor en FID (fosa iliaca derecha), que se irradia a MI DER (miembro inferior derecho) disuria.
Revisión por sistemas: diarrea 1 deposición Antecedentes personales: negativos Examen físico: Aspecto general: buen estado general Signos vitales: frecuencia cardiaca 120 x minuto frecuencia respiratoria 24 x minuto temperatura 37.5 °C peso 31 Kg. RsCsRs (ruidos cardiacos rítmicos) taquicárdicos no soplos. M.V. (murmullo vesicular) limpio AsCsPs (ambos campos pulmonares) bien ventilados.
Abd (abdomen) con defensa voluntaria, mcburney[3] positivo (+), no blomberg[4], rovsing insinuado. Diagnósticos: dolor abd (abdominal) a estudio R102 Apendicitis K359 Se deja en observación: LEV( líquidos endovenosos) 1000cc SS (se solicita) CH, VSG,PO. (Cuadro hemático, velocidad de sedimentación globular, parcial de orina)” Los resultados de los exámenes de laboratorio cuentan con fecha de impresión, el 09 de febrero de 2008, en punto de las 16:37 horas[5], generándose momentos después la comunicación con el Centro Regulador de Urgencias, Emergencias y Desastres (CRUED), conforme historia clínica, a las 16:50 de ese mismo día. Cronología que coincide con lo alegado por las partes sometidas a litigio, especialmente por quienes cuestionaron la decisión del a quo, en tanto consideró que el tiempo transcurrido entre el primer momento de atención -06:13 de la mañana y la remisión: 16:50 del día 09 de febrero de 2008, fue excesivo, complicando el estado de salud de la menor, que al ser remitida al centro hospitalario de mayor nivel ya presentaba un regular estado general, siendo consignado en la historia clínica como causa de la muerte: falla orgánica múltiple secundaria a apendicitis – peritonitis (fl. 344 Anexo 1).
Ahora bien, conforme lo justificó la ESE Salud Pereira en lo extensivo de su defensa, la práctica de los exámenes de laboratorio, especialmente el parcial de orina, resultaban fundamentales para descartar una posible infección urinaria, conducta que se entendería siempre que la misma se encuentre descrita en la guía de abordaje al paciente con dolor abdominal, documento que debe orientar la atención que brinda la Empresa Social del Estado, sin embargo dicha prueba no fue allegada por parte de la entidad aquí demandada, por lo tanto no entiende esta Corporación si desde el inicio se advirtieron signos de peligro frente a un posible cuadro de apendicitis, cómo se sustenta el hecho del parcial de orina que tuvo que ser forzado con sonda en el momento que se exacerbaron los síntomas generados por cuenta de la apéndice.
Del testimonio rendido por la médica Oliva Cebreros de Sánchez (fl. 314 Cdno. 1-1), ampliamente citado por los apelantes, a la pregunta de qué exámenes paraclínicos, como apoyo diagnóstico se requerían para establecer un diagnóstico definitivo de la menor, y si estos fueron practicados, contestó: “Uno siempre pide cuadro hemático, parcial de orina, la velocidad, y pues si se le tomaron, aquí están. En algunas ocasiones y según el horario, si hay disponibilidad en la entidad y dentro del horario, se puede solicitar ecografía, pero de los exámenes iniciales siempre son éstos”.
Al referirse acerca de la necesidad de practicar el examen de orina, señaló que el mismo no resulta determinante, simplemente descarta que la causa del dolor abdominal no sea causado por una infección de orina. La toma de la muestra hace parte de los protocolos del dolor abdominal, señaló la profesional de la salud. La comunidad médica en general ha considerado que el diagnóstico de la apendicitis en los pacientes con sospecha son manejados con base en su historia y examen físico, complicándose su determinación en el caso de los menores de edad, tal como lo explicó la Dra. Cebreros de Sánchez, así como consideró que la automedicación dificulta el diagnóstico certero en este tipo de casos, argumento que fue utilizado por el apoderado de la ESE Salud Pereira y La Previsora S.A. en su alzada, para señalar que el suministro de analgésicos por parte de la madre de la menor enmascaró el verdadero cuadro clínico por ésta padecido.
Afirmación que si bien fue respaldada por el testimonio de la profesional de la salud adscrita a la ESE Hospital San Jorge de Pereira, Dra. Cebreros de Sánchez, no se explica esta Sala el por qué se dejaron de utilizar ayudas diagnósticas que arrojaran mayor especificidad como la ecografía de abdomen, que ha surgido como herramienta útil para mejorar la exactitud diagnóstica de apendicitis aguda[6], especialmente en menores de edad, donde no es objeto de discusión que su definición puede incluso ser aún más compleja.
Respecto de la referencia que pretende el apoderado de la compañía llamada en garantía, la Previsora S.A., se tenga en cuenta con el fin de respaldar su postura acerca de la conducta que debe desplegarse una vez se determina el cuadro de apendicitis, contenida en la Guía médica para el manejo de urgencias, tomo II, Ministerio de Salud de Colombia, del año 2009, debe señalar la Sala que de su contenido claramente se desprende (fl. 211), que la misma se refiere específicamente a la apendicitis aguda en pacientes adultos.
No obstante de su contenido se permite extraer lo que a continuación se transcribe y que hace parte de las consideraciones referentes al diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda: “DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO El diagnóstico de la apendicitis aguda es esencialmente clínico y lo debe hacer un cirujano. Ello quiere decir que en los servicios de urgencias, el médico que recibe a un paciente con dolor abdominal debe proceder de inmediato a llamar al cirujano en interconsulta, sin que ello cause demora en la iniciación de los procedimientos diagnósticos.
La presencia de un cirujano de disponibilidad inmediata en los servicios de urgencias ha demostrado enormes beneficios en cuanto a los resultados finales en el manejo de la apendicitis aguda (Early et al, 2006). Al comienzo de la enfermedad, el paciente refiere dolor abdominal difuso, usualmente de tipo cólico, de ubicación periumbilical, que posteriormente se localiza en el cuadrante inferior derecho, acompañado de náusea, vómito y fiebre.
Cuando hay vómito, se presenta luego del dolor y se reduce a uno o dos episodios. En el examen físico se encuentra dolor a la palpación en el cuadrante inferior derecho, sobre el sitio clásicamente descrito por Charles McBurney (1845-1913), que se conoce por su epónimo, “Punto de McBurney” (centro de una línea trazada entre el ombligo y la espina iliaca anterior y superior, correspondiente al sitio de implantación del apéndice en el ciego).
Los signos de irritación peritoneal, como el de Jacob Moritz Blumberg (18731955) –la descompresión brusca de la región cecal es más dolorosa que la compresión misma–, el espasmo muscular y los de deshidratación –mucosa oral seca y taquicardia–, se presentan en los casos más avanzados. El tacto rectal dirigido hacia la fosa ilíaca derecha produce dolor, pero hoy es un examen que no se practica sino en casos seleccionados.
La presentación clínica atípica ocurre cuando hay perforación con algún grado de peritonitis. Entonces el cuadro puede incluir fiebre, escalofríos y dolor abdominal difuso; el examen físico muestra defensa (espasmo) muscular, signos de peritonitis difusa, íleo, distensión abdominal y, ocasionalmente en el caso de plastrón o absceso, una masa palpable.
Una vez ocurre la perforación del apéndice, se desencadenan otras complicaciones como obstrucción intestinal, absceso hepático e incluso pileflebitis. En pacientes con morbilidad asociada como diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica (IRC), en niños, en ancianos, en obesos y en mujeres embarazadas o en edad fértil, el diagnóstico clínico es más difícil.
Por ejemplo, los pacientes diabéticos y los que cursan con IRC presentan dolor abdominal inespecífico y generalmente de manera tardía. En las pacientes embarazadas la apendicitis se presenta más frecuentemente durante el primer trimestre; en ellas la ubicación del apéndice es muy variable; inicialmente se desplaza lateralmente, y luego gira para posteriormente ubicarse en una posición más alta.
El diagnóstico diferencial en mujeres jóvenes en edad reproductiva se debe hacer con diversas patologías ginecológicas. Cuando clínicamente se sospecha apendicitis aguda, se deben ordenar exámenes de laboratorio que incluyan hemograma, uroanálisis y prueba de embarazo en las mujeres en edad reproductiva. En general, el recuento de leucocitos en sangre aparece moderadamente elevado, y en la mayoría de los casos hay desviación a la izquierda, aunque en un porcentaje bajo (menos de 5%), aunque significativo; tanto el recuento de glóbulos blancos como la fórmula diferencial son normales.
Se debe tener en cuenta que el recuento globular blanco tiene baja sensibilidad (78%) y más baja especificidad (51%), con un valor predictivo muy bajo (25%), como lo demostraron Vargas y colaboradores de México. El uroanálisis es de ayuda para el diagnóstico diferencial con urolitiasis o infección de las vías urinarias, siendo esta más frecuente en mujeres.
Generalmente, los hombres jóvenes con cuadro clínico típico y recuento leucocitario mayor de 12.000 mm3 con desviación a la izquierda deben ser llevados a cirugía sin otros exámenes diagnósticos adicionales. La medición de enzimas hepáticas y de amilasa puede ser útil para el diagnóstico diferencial con patología hepatobiliar, sobre todo cuando el dolor se localiza en el mesogastrio o el epigastrio.
La amilasa sérica puede estar elevada en 3 y 10% de pacientes con apendicitis aguda. Si bien el examen físico y los resultados de laboratorio son débiles indicadores diagnósticos considerados individualmente, combinados sí dan un alto grado de probabilidad diagnóstica (Anderson, 2004). Esto es más válido en pacientes de edad avanzada, en quienes si el conjunto de resultados de laboratorio, especialmente el recuento leucocitario total, el porcentaje de neutrófilos y la proteína C reactiva, es de valores normales, permite excluir el diagnóstico con bastante certeza.
Así mismo, hallazgos negativos en la TAC en ausencia de signos inflamatorios hacen muy improbable el diagnóstico de apendicitis aguda (Nikolaidis et al, 2004). Los resultados de laboratorio que revelan la respuesta inflamatoria, los signos de irritación peritoneal y la historia de dolor abdominal que migró del epigastrio al cuadrante inferior derecho constituyen la información más valiosa para diagnosticar la apendicitis aguda (Horng Ren et al, 2005).
El uso de la radiografía simple de abdomen, que en nuestro medio ha resultado útil en pacientes que consultan por dolor abdominal, es motivo de controversia. En la apendicitis aguda no ha demostrado la presencia de fecalito en más de 50% de los casos. Nitecki y su grupo de la Clínica Mayo demostraron la presencia de fecalitos en 10% de los pacientes con apendicitis no complicada, en 20% de los pacientes con apendicitis perforada y en 40% de los pacientes con absceso apendicular.
La radiografía simple de abdomen debe hacerse en la población mayor como imagen diagnóstica inicial, que sirve para aclarar otras condiciones anormales. Pero esta radiografía realmente no debe ser solicitada rutinariamente si todo apunta al diagnóstico de apendicitis aguda. La ultrasonografía tiene una sensibilidad de 75 a 90% y una especificidad de 86 a 100%.
Se debe tener en cuenta que se trata de un examen operador dependiente, y que presenta dificultades técnicas en pacientes obesos o con distensión abdominal, por la interposición del gas. En mujeres jóvenes en quienes se debe descartar patología ginecológica, la ecografía pélvica o transvaginal puede ser de gran ayuda. La tomografía axial computadorizada (TAC) es considerada el “patrón oro” como examen diagnóstico no invasor en la apendicitis aguda.
Puede detectar y localizar masas inflamatorias periapendiculares (plastrones), abscesos (algo similar como en la diverticulitis) y, con gran precisión, la apendicitis aguda. La TAC es más precisa en el diagnóstico que la ultrasonografía en los adultos y los adolescentes, es la mejor imaginología diagnóstica de la apendicitis aguda (Terasawa et al, 2004) en caso en que el diagnóstico es dudoso.
Sin embargo, se ha encontrado apendicitis en pacientes con hallazgos equívocos en la TAC, y si los síntomas y demás pruebas indican que se trata de una apendicitis, el paciente debe ser llevado a cirugía. Los radiólogos consideran que si el apéndice mide menos de 9 mm en su diámetro, el diagnóstico de apendicitis es muy improbable (Daly et al, 2005).
Cuando existe la sospecha de apendicitis aguda es importante identificar en la tomografía claramente el íleon terminal, el ciego y el apéndice; la exactitud en el diagnóstico ha aumentado notablemente con los cortes hechos cada 5 mm, en lugar de cada 10. Por su costo, es un examen para ser practicado sólo en pacientes seleccionados. En los últimos años la laparoscopia se ha convertido no solo en una herramienta diagnóstica de gran utilidad, especialmente en mujeres jóvenes con diagnóstico no claro, sino en una valiosa herramienta terapéutica para todo tipo de pacientes, por cuanto simultáneamente permite el diagnóstico muy preciso mediante la visualización directa del apéndice y de los órganos abdominales y pélvicos, y también la remoción del apéndice.
La laparoscopia ha probado sus grandes beneficios en cuanto a tasas de morbilidad, costo-beneficio, pronta recuperación y rápido restablecimiento a las actividades normales, menores tasas de infección del sitio operatorio, etc. Están ampliamente demostrados los beneficios de la laparoscopia en pacientes con apendicitis perforadas con peritonitis.
Cabe anotar que el apéndice, de no encontrarse inflamado, debe resecarse e informarle al paciente que no se encontró como fuente del dolor, pero que el apéndice fue resecado. La laparoscopia diagnóstica no debe considerarse como una herramienta diagnóstica rutinaria inicial, puesto que como procedimiento invasor requiere anestesia general; sin embargo, la laparoscopia puede reducir las tasas de perforación y de morbimortalidad, especialmente en mujeres en edad reproductiva y en ancianos. Si en la laparoscopia diagnóstica el apéndice no se encuentra inflamado, debe resecarse de igual manera.
Si los síntomas sugieren plastrón y/o absceso, se debe practicar ecografía (ECO) y/o TAC abdominal para confirmar el diagnóstico y practicar drenaje percutáneo guiado por imágenes, si la colección es abordable por este método. Hoy se considera que una laparoscopia temprana representa un método altamente eficaz y seguro en el manejo inicial del dolor abdominal agudo, especialmente cuando se sospecha apendicitis y el método debe ser empleado en aquellos lugares donde existan las facilidades pertinentes (Golash y Willson, 2005).
Desde el punto de vista de costobeneficio, tanto administrativo como biológico, ya ha demostrado su bondad (Guller et al, 2004).” (Subraya de la Sala) Precisado lo anterior, es importante señalar que, si bien es cierto existe dificultad para diagnosticar apendicitis en una menor de edad y más con suministro de analgésicos, también lo es que dicha circunstancia imponía a los médicos el deber de auscultar con mayor diligencia y cuidado a la menor XXXXXXXX, con el fin de confirmar o descartar dicha patología. De manera que no logró probarse que el personal médico de la ESE Salud Pereira – Hospital San Joaquín del Barrio Cuba, le hubiera realizado una ecografía abdominal u otro medio diagnóstico a la menor ATMT, con el fin de descartar la apendicitis que padecía, sino que, permanecieron a la espera de los resultados de un examen de orina cuya necesidad no fue descrita en la historia clínica, máxime cuando el diagnóstico inicial fue de dolor abdominal a estudio y apendicitis, lo que constituía claramente una alerta, que de ninguna manera justificaría la inercia frente a un examen que como ya se encuentra probado, descarta la presencia de una infección urinaria, pero poco aporta al diagnóstico final consistente en apendicitis aguda.
En este punto considera la Sala que la atención médica prestada a la menor fue deficiente, pues, además de que no se utilizaron todas las ayudas diagnósticas que tenían a su alcance para determinar la enfermedad que padecía, la fatal espera que implicó la espera de los exámenes de laboratorio retrasaría la intervención quirúrgica que requería la paciente.
Ahora, la discusión frente al ingreso de la paciente y los datos arrojados en la entrevista del primer contacto, esto, si se trataba de un cuadro de más de 24 de horas de evolución, la misma se torna superflua, pues tal como lo consideró el a quo, incluso con la información dada inicialmente, que daba cuenta de dolor de estómago agudo iniciado en la noche anterior al ingreso de la paciente, y ante la alerta de apendicitis, no resultó acertado desplegar la conducta impávida a la espera de los resultados de laboratorio, cuando existían ayudas diagnósticas complementarias que dejaron de practicarse.
Así las cosas, está demostrado que los médicos de la ESE Salud Pereira no utilizaron todos los recursos necesarios para esclarecer el diagnóstico de la patología que padecía la menor XXXXXX. Fue considerado por el a quo como un error con la aptitud de atribuir los daños causados a la ESE Salud Pereira, la orden que comprendía la remisión tardía por parte de ese centro hospitalario a uno de mayor nivel, como lo era la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, atención esta última que calificó como oportuna, en tanto se dispuso de los medios técnicos y científicos a disposición de la paciente.
Consideración que acompaña esta Sala de Decisión en tanto no fue acompañado con prueba idónea, la afirmación según la cual el cuadro infeccioso que reportó la menor XXX fue adquirido durante los días en que permaneció hospitalizada en la ESE HUSJ de Pereira, máxime si se tiene en cuenta que la causa de la muerte, tal como se citó líneas atrás, respondía a la fase terminal de un proceso séptico causado por la apendicitis - peritonitis que la llevó a una falla multiorgánica sin respuesta a ningún tratamiento.
Frente al particular ha manifestado el H. Consejo de Estado que, la falla del servicio se deriva de la omisión de utilizar los medios diagnósticos o terapéuticos aconsejados por los protocolos médicos, aspecto que merece especial atención por parte de la Sala en la medida que conforme a las guías de atención clínica, lo considerado por la comunidad médica, incluso en la declaración rendida por la profesional de la Salud Dra. Cebreros de Sánchez, existían ayudas diagnósticas alternativas, conducta que no fue posible corroborar en la lectura realizada a la historia clínica de la paciente.
Fue así como desde el ingreso de la paciente, el día 09 de febrero de 2008 a las 06:13 y hasta el las 19:03-recibe la paciente la ESE HUSJ de Pereira- de ese mismo día, transcurriría poco más de doce (12) horas, sin cambios sustanciales en la conducta médica desplegada con ocasión del cuadro clínico, que desde el inicio advertía un cuadro de apendicitis, incluso insistiendo en el examen de orina, el mismos que la especialista en pediatría –Dra. Cerberos de Sánchez- descartaría en su declaración, como determinante de la patología padecida por la menor.
Así las cosas y como se vio a lo largo de esta providencia, los esfuerzos han debido dirigirse a desplegar con urgencia los medios diagnósticos que permitieran descartar la presencia de un cuadro de apendicitis y posterior peritonitis, ante el compromiso que pudiera afectar a la paciente, y sólo ante la verificación negativa del aumento de tamaño de apéndice, podría estudiarse la posibilidad de una posible infección urinaria como lo pretendió hacer ver la ESE Salud Pereira a lo largo de su defensa, prueba de laboratorio que se encuentra acreditado, no era determinante para la detección del cuadro clínico, incluso su práctica, devino en la ruptura de la apéndice –peritonitis-.
En ese orden de ideas, en el caso de autos se encuentra probada la falla en el servicio que se enrostra a la E.S.E. Salud Pereira – Hospital San Joaquín del Barrio Cuba, concretada en la falta de atención, suministro de tratamiento adecuado y oportuno para la patología padecida por la menor XXXXXXy la incidencia directa de ésta en el fallecimiento de la paciente, lo que impone declarar administrativamente responsable a esa Empresa Social del Estado por los daños padecidos por los demandantes, cuya indemnización en este asunto se reclama.
No resultan pues de recibo los argumentos señalados en la alzada por parte de la ESE Salud Pereira, al señalar que, conforme lo establece la ley 1122 de 2007 y el Decreto 4747 de 2007, la remisión a un grado de mayor complejidad procede una vez se encuentre descartada que la atención puede ser brindada por la entidad remitente, pues si bien reconoce este Tribunal las limitaciones operativas de la entidad de primer nivel aquí demandada, ello no justifica la tardanza y demora injustificada en la definición del diagnóstico que merecía la menor.
No se trata de exigir a los médicos diagnósticos infalibles, pero sí el uso riguroso de todos los recursos de que deban disponer las entidades para descartar y confirmar afecciones de tanta gravedad, que justifican una intervención quirúrgica. El haber subestimado el diagnóstico que inicialmente se habían señalado: “dolor abdominal y apendicitis”, y no haber agotado los recursos para descartarlo explica los daños que se le ordenaron reparar a la entidad de derecho público y la consecuente afectación de la póliza contratada con la compañía llamada en garantía, La Previsora S.A. Se encuentran de esta manera acreditados los elementos de responsabilidad, respecto de la ESE Salud Pereira, definida como la falla en la prestación del servicio ante la omisión de utilizar los medios diagnósticos o terapéuticos aconsejados por los protocolos médicos, esto es, en el manejo dado al cuadro de apendicitis, que requería todos los esfuerzos por parte del servicio de urgencias del Hospital San Joaquín del Barrio Cuba, ubicado en el municipio de Pereira, actuación que no fue posible acreditar en el registro clínico y de cuyo éxito dependía la prosperidad en el procedimiento adecuado para la práctica de la apendicectomía, previo su ruptura.
Colofón de lo expuesto, procederá el Tribunal a confirmar en su totalidad el fallo de primera instancia objeto de apelación. 4. Costas No habrá lugar a condena en costas, de conformidad con las previsiones contenidas en el artículo 171 del Código Contencioso Administrativo, modificado por el artículo 55 de la Ley 446 de 1998. En mérito de lo expuesto, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Risaralda, administrando justicia en nombre de la República y por autoridad de la ley, VIII.
FALLA 1. ACEPTAR el impedimento manifestado por el Magistrado Fernando Alberto Álvarez Beltrán, de conformidad con lo dispuesto por el artículo 131 del C.P.A.C.A. 2. CONFÍRMASE en su integridad la sentencia de fecha 19 de diciembre de 2014 proferida por el Juez Administrativo de Descongestión Escritural de Pereira, conforme las consideraciones expuestas en la parte motiva del presente proveído. 3.
Sin costas en esta instancia, por las consideraciones expuestas. 4. Una vez ejecutoriada esta providencia, devuélvase el expediente al juzgado de origen.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los Magistrados, PAOLA ANDREA GARTNER HENAO JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA ----------------------- [1] Guías médicas para el manejo de urgencias, tomo 2. Ministerio de Salud, Colombia, 2009. [2] Fls. 13 y s.s. Cdno. Anexo 1 y transcripción fl. 151 Cdno. 1 [3] El punto de McBurney corresponde a la unión del 1/3 externo con los 2/3 internos de una línea trazada entre la espina iliaca antero-superior derecha hasta el ombligo. [4] El signo de Blumberg es la descompresión brusca dolorosa del abdomen y tiene gran importancia en revelar irritación peritoneal.
Puede ser característico, en la fosa ilíaca derecha, por ejemplo de una apendicitis [5] Fls. 19 y 20 Anexo 1. [6] GARCIA PEÑA, Bárbara et al. Ultrasonography and Limited Computed Tomography in the Diagnosis and Management of Appendicitis in Children. En: JAMA. Vol. 282, No 11 (Sept., 1999); p. 1041.