atención médico asistencial. relaciòn causa efecto Pese al tratamiento ordenado y suministrado, la salud de la señora XXXXXX se fue deteriorando debido a su proceso infeccioso, pese a que los paraclínicos tomados hasta el momento no evidenciaban un compromiso severo. Respecto a la atención brindada por el personal médico del Hospital San Jorge de Pereira con ocasión de la broncoaspiración, la historia clínica permite establecer que se siguió el procedimiento médico indicado para los síntomas que presentaba y se realizó lo necesario para su reanimación, esto es, reanimación y adrenalina venosa por bomba de infusión, intubación LEV por bomba motorizada con sonda vesical y traslado a UCI y no obstante fallece.
A juicio de este juez colegiado no obra prueba alguna en el plenario que permita establecer la imputación de responsabilidad y así poder estructurar una relación de causa efecto entre la conducta asumida por la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y el resultado dañoso o fallecimiento de la señora XXXXXX. REPÚBLICA DE COLOMBIA – RAMA JUDICIAL TRIBUNAL DE LO CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO DE RISARALDA SALA TERCERA DE DECISIÓN MAGISTRADA PONENTE: PAOLA ANDREA GARTNER HENAO Aprobado en Sala en sesión de hoy Pereira, diecinueve (19) de mayo de dos mil diecisiete (2017) Rad. 66001-23-31-000-2008-00314-00 Acción: Reparación Directa Demandante: XXXXXXXXXXXXX y otros Demandado: E.S.E. Hospital Universitario San Jorge de Pereira y otros.
Tema: Régimen de responsabilidad médica/ falla probada del servicio/ atención médico asistencial Los señores XXXXXX en su condición de cónyuge supérstite, XXXXXXXXX a través de apoderado judicial en calidad de hija y en nombre y representación de su hija XXXXXXXXXXX (nieta) en ejercicio de la acción de reparación directa consagrada en el artículo 86 del Decreto 01 de 1984 -Código Contencioso Administrativo-, han instaurado demanda en contra de las Empresas Sociales del Estado Hospital Universitario San Jorge de Pereira, Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y Hospital Santa Mónica de Dosquebradas por la responsabilidad administrativa que les correspondiere en razón de los perjuicios que aducen los actores con ocasión del fallecimiento de la señora XXXXXXXXXXXX, con ocasión de la atención médico hospitalaria suministrada por las entidades demandadas.
I. LA DEMANDA 1. PRETENSIONES A folio 2 y 3 del cuaderno 1, la parte demandante formula las siguientes: 1.1 DECLARATIVA. PRIMERA: Declárase a las entidades ESE Estado Hospital Universitario San Jorge de Pereira, ESE Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas administrativa y solidariamente responsables de la muerte de la señora XXXXXXXXXX y los consecuentes daños causados a los demandantes. 1.2 REPARACIÓN INTEGRAL.
SEGUNDA: Consecuencia de las anteriores declaraciones la totalidad de entidades demandadas son solidariamente responsables y en consecuencia deben reparar integralmente el daño causado a los demandantes. 1. Restitución TERCERA: Los codemandados deberán restituir o devolver todos los costos que hubieren recibido de los demandantes por concepto de derechos, copagos o similares que hubieren hecho con ocasión de los servicios prestados a la paciente. 1.2.2 INDEMNIZATORIAS.
CUARTA: Daños Morales. Se pagarán a los actores las siguientes cantidades de dinero: - A favor de la sucesión de la señora XXXXXXel equivalente a 1000 salarios mínimos legales mensuales vigentes. - A los perjudicados Joaquín Emilio Morales Restrepo, Luz Bibiana Morales Pérez y Valentina Morales Pérez, el equivalente a 500 salarios mínimos legales mensuales vigentes.
QUINTA: Alteración de las condiciones de existencia o daño a la vida de relación. Se pagará al señor Joaquín Emilio Morales Restrepo por este concepto el equivalente a 1000 salarios mínimos legales mensuales vigentes. SEXTA: Lucro Cesante. Se pagará al señor Joaquín Emilio Morales Restrepo la suma de $73.241.335, o los mayores valores que resulten probados. 1.3 SATISFACCIÓN Y GARANTÍA DE NO REPETICIÓN SÉPTIMA: PUBLICIDAD.
Las condenadas deberán dar publicidad, en los términos de disponga el despacho a la parte resolutiva de la sentencia, ordenando entre otras que se publique en las dependencias de las entidades demandadas y en las facultades de medicina y administración hospitalaria o salud pública. OCTAVA: OFRECIMIENTO DE DISCULPAS. Las accionadas deberán ofrecer disculpas públicas, incluyendo el reconocimiento de los hechos y la aceptación de responsabilidades.
NOVENA: Las deberán capacitar a sus funcionarios administrativos y personal médico en educación cívica básica, valores humanos, relaciones interpersonales y especialmente en normas de trato humano a los pacientes, estableciendo procedimientos de alarma ante negligencias administrativas, que permitan superar el desdén administrativo y funcional, que eviten que en el futuro se presenten omisiones como de las que fue víctima la señora XXXXXXPérez Ramírez. 1.4 SANCIONATORIA.
DÉCIMA: DAÑO PUNITIVO O SANCIÓN CIVIL. Se pagará por este concepto y a favor de los accionantes una suma adicional equivalente a las condenas impuestas. 1.5 ACTUALIZACIÓN DÉCIMO PRIMERA: Ordenar que las sumas se actualicen teniendo en cuenta la pérdida del poder adquisitivo del dinero, desde el momento del hecho y hasta la fecha de ejecutoria de la sentencia. DÉCIMO SEGUNDA: Accesoriamente se debe disponer: - Reconocer intereses comerciales moratorios sobre las anteriores sumas a partir del día siguiente de la ejecutoria de la sentencia. - Ordenar que el fallo se cumpla dentro del término de 30 días a que se refiere - Cualquier pago se imputará primero a intereses DÉCIMA TERCERA: Los demás conceptos de perjuicio e indemnización, presunciones y cuantías que la jurisprudencia y la ley reconozcan en aplicación del principio iura novit curia.
Así mismo los mayores valores que resulten probados. 2.
HECHOS: Se resumen de la siguiente manera (folios 4 vto y s.s. C.1): 2.1. Manifiestan los actores que la señora XXXXXXingresó al Hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia el 19 de noviembre de 2007, para ser sometida a una histerectomía. De acuerdo con el informe quirúrgico del Dr. Gutiérrez no hubo complicaciones. 2.2 El 20 de noviembre se dio de alta, con fórmula médica de naproxeno y acetaminofén. 2.3 El 24 de noviembre acude al Hospital Santa Mónica de Dosquebradas por presentar mareos y emesis, siendo atendida por el Dr. Juan Carlos Correa, quien describe: enfermedad actual posoperatorio de histerectomía hace 6 días, presentando mareo y 3 episodios de emesis, adicionalmente, dolor corporal y óseo.
Al examen físico presentó: Hemodinámicamente estable, refiere dolor en epigastrio, herida quirúrgica limpia, no hay signos de irritación peritoneal. Impresión diagnóstica: dolor abdominal localizado en parte superior más gastritis no especificada. Plan. Líquidos endovenosos; plasil, ranitidina, buscapina compuesta, “como ensayo terapéutico”, “si hay mala respuesta enviar al hospital de la Virginia a donde pertenece”. 2.4 Ese mismo día consulta nuevamente en el Hospital Santa Mónica de Dosquebradas siendo atendida por el Dr. James Salazar, por persistencia de emesis, diarrea, dolor abdominal, malestar general, adinamia, mialgias y artralgias.
Al examen físico presentaba: FC.78, FR.20, TA.120/80, con herida en hipogastrio transversal, sin signos de infección, dolor a la palpación de marco cólico, ruidos intestinales aumentados. Impresión diagnóstica. Diarrea y gastroenteritis de posible origen infeccioso. Plan. Solicitar coprológico. Se dispuso como tratamiento. Manejo farmacológico ambulatorio, acetaminofén, hioscina, sales de rehidratación oral, metoclopramida. 2.5 El 25 de noviembre, acude al Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, siendo atendida por el Dr. James Nieto, por persistir el vómito y la diarrea; describiendo como enfermedad actual cuadro de un día de evolución consistente en emesis, hoy dos deposiciones diarreicas, ayer una, abdomen blando, peristaltismo aumentado, no irritación peritoneal.
Impresión diagnóstica. Diarrea y gastroenteritis de posible origen infeccioso. Plan. Hartman 1000 cc a chorro más metoclopramida iv, ranitidina, solicitud de coprológico, formula omeprazol. El día 26 de noviembre el resultado del coprológico es de “Blastocystis hominis”. 2.6 El día 27 de noviembre acude nuevamente al Hospital de La Virginia, atendida por el Dr. Jairo Sierra, describiendo como enfermedad actual paciente con cuadro clínico de 4 días de evolución, consistente en deposiciones líquidas, sin moco ni sangre, emesis alimenticia en 2 ocasiones, fiebre no cuantificada, astenia y adinamia.
Ha consultado previamente refiere salida de sangre por la herida quirúrgica. Al examen físico presentaba. FC.12., FR.36, TA 140/80, T 38.5, SAT.02:85%, paciente en regular estado general, mucosas secas, polipneica, C/P: ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, murmullo vesicular rudo, estertores bibasales respiratorios, abdomen distendido, no doloroso a la palpación, peristaltismo disminuido, herida quirúrgica en hipogastrio horizontal, eritema salida de sangre, no pus, resto del examen sin alteraciones.
Impresión diagnóstica: Sepsis de origen abdominal y neumonía. Plan. Líquidos endovenosos (lev), curación con retiro de puntos, describen gran hematoma, los tejidos se encuentran en proceso de necrosis, se realiza lavado con abundante SSN y empaquetan con gasas húmedas, procedimiento realizado. Toman paraclínicos: rx de tórax que arroja infiltrados alveolares difusos.
Inician ampicilina, sulbactan y remiten a III nivel, con impresión diagnóstica de sepsis de origen abdominal, neumonía, infección de sitio quirúrgico e IVU. 2.7 Ese mismo 27 de noviembre a las 15:05, ingresa al Hospital San Jorge fue recibida por el doctor Danilo Panesso, quien refiere lo siguiente: Examen físico. TA 140/77, FC 140, FR 40, T 38.9, herida quirúrgica con dehiscencia de piel y tejido celular subcutáneo con mal olor, tejido necrótico color parduzco.
Impresión diagnóstica: sepsis de origen pélvico; neumonía, infección sitio quirúrgico, infección de vías urinarias. Paraclínicos: solicitan TP/TPT. Valorada por la Ginecoobstetra Dra. Cano, quien ordena ecografía abdomino-pélvica y transvaginal e inicia clintamicina-gentamicina y ordena hospitalización. Continúa con valoraciones periódicas, siendo remitida a valoración por medicina interna y remitida a cuidado intermedio. 2.8 El 28 de noviembre a las 7:45 es valorada por medicina interna, solicitan electrolitos y pruebas de función renal.
TA 150/82, FC100, sin infiltrados neumónicos, sin signos de disfunción ventricular “considero que puede cursar con respuesta inflamatoria parcial secundario a proceso infeccioso abdominal”. A las 20:11 la Dra. Yenny Gallego, quien registra que la paciente se encuentra en regulares condiciones, TA 150/60, FC115, FR 30. 2.9 El 29 de noviembre, el Internista Omar Gil valora a la paciente y considera que se debe manejar por cuidado intermedio.
Posteriormente la paciente entra en paro cardiorrespiratorio, siendo reanimada en UCI. A las 13:40 se registra ingreso a UCI y el médico Guillermo Salazar registra: SX posparo cardiaco, sepsis ginecológica, brancoaspiración masiva. A las 14:40 inician manejo con catéter central, nuevo paro cardiorrespiratorio, en asistolia no responde a RCP, suspenden maniobras a los 15 minutos y fallece.
II.
FUNDAMENTOS JURÍDICOS Y CONCEPTO DE VIOLACIÓN A folio 9 del cuaderno 1, sustenta como referente normativo: - Constitución Política: Preámbulo, artículos 1, 2, 6,11, 12, 13, 14, 15, 16, 29, 31, 42, 43, 45, 47,48, 49,90, 91, 122, 228, 236, 300 a 321, 356 a 370. - Decreto 01 de 1984: artículos 86, 131, 136 a 151 y 206. - Código Civil: artículos 1613, a 1615, 2341, 2342, 2343 y 2347 - Código Penal: artículos 111, 112, 114, 116 y 120 - Ley 23 de 1981 - Ley 100 de 1993 - Decreto 1660 de 1977: artículos 2 y 3 - Decreto Ley 148 de 1976 - Ley 433 de 1971 - Decreto Ley 1652 de 1977 - Decreto 2148 de 1991 - Decreto 1050 de 1968 - Decreto 1876 de 1994 Señala que toda vez que los daños causados a la paciente tuvieron fuente en conductas gravemente culposas, tal como lo describen los hechos de la demanda, resulta procedente aplicar a todos los demandados una condena punitiva o sancionatoria en procura de sancionar su actuar, prevenir daños futuros y reducir los costos del daño, desviando los recursos hacia objetivos socialmente más útiles, tales como, mejorar la atención de los pacientes, mejorar la remuneración al cuerpo médico o mejorar la operatividad administrativa que permita curar y salvar la vida de sus pacientes.
III. INTERVENCIÓN DE LAS DEMANDADAS Y LAS LLAMADAS EN GARANTÍA La ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira[1], contesta la demanda con pronunciamiento frente a cada uno de los hechos y con oposición a las pretensiones de la demanda, indicando que contrariamente a lo manifestado en el libelo, la atención brindada por el personal asistencial del hospital fue adecuada, acorde con los criterios médicos y a los protocolos señalados para ello.
Refiere que la señora XXXXXXingresa a la entidad con cuadro de evolución de 8 días por complicación secundaria a un procedimiento quirúrgico practicado en otro centro asistencial, siendo la ESE HUSJ precisamente donde se le brinda una atención integral desde su ingreso, así como el tratamiento requerido para tratar las patologías que presentaba.
Luego de hacer una reseña a las notas de la historia clínica hace las siguientes precisiones: Desde el día 27 de noviembre a las 21 horas se solicitó el traslado de la paciente a intermedios, pero previamente con el resultado de gases, la enfermera se comunicó y comentó la paciente con el médico de intermedios, quien conceptúa que tiene una cama disponible, pero antes de trasladarla la debe valorar el médico internista para que defina la conducta a seguir con la paciente.
Consecuencia del manejo dado desde el ingreso a la entidad, la evolución de la misma era hacia la mejoría, tal como consta en la nota de 27/11/2007 a las 22+15 horas, que indica que la paciente se encuentra con signos vitales estables, la médica de turno solicita valoración con internista y comenta la paciente con el médico de UCI, quien considera que la paciente por el momento no requiere soporte inotrópico.
Precisa que el hecho que la paciente tuviera los signos vitales estables, no requería soporte inotrópico, ni ventilatorio, en consecuencia no requería manejo por cuidados intermedios. Existen notas de evolución del 28 de noviembre donde se indica que la paciente se encuentra consciente y orientada; inclusive refiere que hay buena evolución al tratamiento con Clidamicina + gentamicina, lo que indica que había mejora.
Para el 29 de noviembre en horas de la mañana cuando es valorada nuevamente por el médico internista, ya se encuentra una paciente con disnea y un cuadro compatible con ICC, en ese momento se considera que el manejo debe hacerse en cuidados intermedios. Luego de esta valoración, la paciente presenta una situación imprevisible y espontánea como lo fue la emesis abundante, produciéndose una broncoaspiración. En nota médica la doctora Lida María Cano, así como en la nota de enfermería de las 12+55, se refiere que la paciente luego de emesis abundante presenta un paro cardiorrespiratorio, motivo por el cual se iniciaron las maniobras de resucitación por parte del médico de la UCI, la paciente se intuba y se traslada a UCI donde una hora después presenta paro cardiaco, se le inician labores de resucitación y fallece.
Propone como excepciones las que denominó “Inexistencia o falta de configuración de falla del servicio o ausencia de responsabilidad administrativa”, “Inexistencia de nexo causal entre el acto médico y el daño”, “Valoración exagerada de perjuicios” y la innominada o genérica. De otra parte, la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas[2] se pronuncia frente a cada uno de los hechos y se opone a las pretensiones indicando que no se puede declarar a la entidad responsable de la muerte de la señora XXXXXXPérez Ramírez, toda vez que el servicio se prestó en forma eficiente por personal médico idóneo y fue acorde con lo establecido en por la Resolución 412 de 2000 y sus anexos, de acuerdo a los síntomas que presentaba.
De igual manera señala que no existen ni hechos ni pruebas contundentes de la falla en el servicio médico asistencial; tampoco existe prueba del nexo causal. Lo que consta en la historia clínica es que la señora XXXXXXfue atendida acorde a su sintomatología. La ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia[3] se pronuncia frente a cada uno de los hechos y se opone a las pretensiones, manifestando que la acción no debe prosperar en razón a que el manejo y el tiempo de espera en el que estuvo la paciente en el Hospital fue el adecuado mientras se cumplían los paraclínicos necesarios para la remisión y en ningún momento se le negó un buen manejo y recibió el antibiótico adecuado, como aparece relacionado en la historia clínica, donde además están anexos los indicadores quirúrgicos internos y externos de esterilización, esto da garantía que el instrumental y la ropa utilizada cumple con los procesos respectivos.
Propone como excepción “Falta de legitimación en la causa por pasiva” La llamada en garantía por parte de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, esto es, Mapfre Seguros Generales de Colombia[4] acudió al proceso acogiéndose a la defensa hecha por la entidad. Frente a la demanda propone las excepciones de “Inexistencia de nexo causal entre el daño y la atención brindada al paciente”, “Adecuada práctica médica – cumplimiento de la Lex Artis”, “Cobro de lo no debido” y “Enriquecimiento sin justa causa”.
Respecto al llamamiento en garantía realizado por la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, precisa que los hechos están sometidos a las condiciones generales y particulares de la póliza, esto es, a los límites del valor asegurado, a los deducibles y a las exclusiones. Propone como excepción la que denominó “limites asegurados de la póliza”.
Finalmente, La llamada en garantía por parte de la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, La Previsora S.A. Compañía de Seguros[5], se opone a las pretensiones de la demanda, bajo el argumento que no puede atribuírsele ninguna responsabilidad al Hospital San Jorge si se tiene en cuenta que aquella cumplió en debida forma y cabalidad con las necesidades médicas y hospitalarias que requería la señora XXXXXXPérez Ramírez, dentro de los parámetros que orientan la lex artis, rompiendo así la existencia del nexo causal entre el hecho y el daño objeto de reparación y no puede de su actuación predicarse que le causó la muerte.
Propone como excepciones a la demanda: “Ausencia de nexo causal entre el hecho y el daño objeto de reparación”, “ausencia de responsabilidad administrativa en la reparación del daño alegado por los actores”. Respecto al llamamiento en garantía no se opone a las pretensiones pero manifiesta que deberá tenerse en cuenta la excepción de “Límite del valor asegurado contratado por las partes” III.
ALEGACIONES DE CONCLUSIÓN Y CONCEPTO DEL MINISTERIO PÚBLICO A la convocatoria efectuada mediante providencia calendada el día 12 de abril de 2016[6], concurrieron los sujetos procesales, así: La demandada, ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, a través de escrito visible a folios 347 y ss del cuaderno 1-1 reitera en su integridad los argumentos esgrimidos en la contestación de la demanda, precisando que la atención brindada para el diagnóstico de diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso, fue coherente y adherido a las guías respectivas; señala que estas guías establecen que la mayoría de estos procesos son de origen viral autolimitados y por lo tanto, en lugar de indicarse el uso de antibióticos, están específicamente contraindicados.
Refiere que posteriormente, en la consulta del 27 de noviembre, tan pronto el médico concluye que está por establecerse una sepsis de origen abdominal y probable neumonía, ordena la realización de procedimientos indicados en las guías de manejo, con prioridad urgente para tales casos, como aplicación de líquidos endovenosos y curación con retiro de puntos, lo cual le permite hallar un hematoma y descubrir que los tejidos se encuentran en proceso de necrosis y sin demora alguna realiza el procedimiento indicado, esto es, lavado con solución salina, más empaquetamiento con gasas húmedas.
De igual manera indica que una vez establecida la SIRS se inicia tratamiento con antibióticos y es remitida a entidad de nivel de complejidad superior., razón por la cual manifiesta que la entidad actuó conforme a la ley. La llamada en garantía, Mapfre Seguros Generales de Colombia, mediante escrito que ocupa los folios 351 y ss del cuaderno 1-1 señala que la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas manifestó que la parte actora no aportó prueba alguna en la que se pueda establecer el más mínimo grado de responsabilidad en cabeza de los médicos y de la llamante en garantía. Refiere que en el desarrollo del proceso quedó demostrada la adecuada atención media hospitalaria que se le prestó a la paciente, siendo totalmente coherente tal actuación con el resultado del informe técnico de medicina legal.
Por lo anterior, solicita se exonere de toda responsabilidad a la entidad. La demandada ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, a través de escrito visible a folios 354 y ss, reafirma todos los argumentos esgrimidos en la contestación de la demanda, los cuales dan cuenta y explican que la atención médica fue eficiente y que de la misma no se desprende que se haya obrado negligentemente en momento alguno. Señala que de las pruebas arrimadas al proceso, igualmente queda claro que las actuaciones médicas no guardan relación alguna o nexo causal con el resultado que se produjo en la salud de la paciente, por el contrario, tal y como lo expuso el perito al momento de rendir su dictamen al manifestar que en la atención brindada por la ESE “se nota pertinencia en manejo y conducta del cuadro clínico inicial por el cual consultó”.
Concluye afirmando que la atención brindada por la institución se ajustó a las guías de atención y se dispensó todo cuanto estaba al alcance del paciente y de la entidad, y que el perito es claro al considerar que los manejos presuntamente inadecuados se dieron en un nivel de atención ajeno al de la entidad, razón por la cual queda evidenciado que no existe nexo causal entre el daño y la atención brindada por la ESE.
La llamada en garantía La Previsora S.A. Compañía de Seguros, con escrito obrante a folios 356 y ss alega de conclusión señalando que se cuenta con material probatorio que permite considerar que la señora XXXXXXrecibió la atención especializada, fue valorada y tratada según o indican los protocolos médicos de acuerdo a su afección, sólo que en razón a la reacción adversa del tratamiento le sobrevino su fallecimiento, el que no puede ser atribuido a la atención prestada.
Precisa que el perito clarificó que la atención estuvo acorde con el diagnóstico que se le brindó por los galenos del Hospital San Jorge, sin embargo pese a haber sido diagnosticada correctamente y habérsele brindado el tratamiento que la lex artis señala para los casos de sepsis pélvica, el organismo de la paciente no reaccionó de la mejor manera, tal vez lo hizo en un primer momento pero no tuvo el desenlace deseado por la familia, razón por la cual, no se encuentra demostrado el nexo causal, al no estar comprobada la falla del servicio médico.
Con relación al llamamiento en garantía refiere que en el caso hipotético de una eventual condena, La Previsora solo está obligada al pago de lo que restare sobre el valor asegurado, una vez hechas las deducciones que por pagos por otros siniestros presentados durante la vigencia afectada, haga o tenga que hacer, atendiendo siempre las coberturas establecidas y el deducible pactado.
La demandada ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira[7], manifiesta en primer lugar que la paciente no tenía criterios para ser hospitalizada desde su llegada a la unidad de cuidados intermedios, por cuanto no presentaba hipotensión, dificultad respiratoria y requerimiento de soporte inotrópico o vasoactivo. De igual manera señala que a la paciente desde la llegada al hospital le fueron suministrados líquidos endovenosos y tratamiento antibiótico, tal como consta en la historia clínica.
Indica que la historia clínica documenta que el traslado a la unidad de cuidados intermedios fue solicitado por el médico internista el día 29 de noviembre de 2007 y no antes, debido a las condiciones en las que se encontraba la paciente, según el médico internista y que una vez ordenado el traslado, se procedió a gestionarlo pero no había disponibilidad de cama en ese momento, indicándose disponibilidad en horas de la tarde y al medio día fue que presentó paro cardiorrespiratorio.
Refiere que tal como obra en la historia clínica del Hospital de La Virginia antes de la remisión de la paciente a Pereira, le fue practicado un lavado de la herida quirúrgica, empaquetamiento y se le inició tratamiento con antibiótico. Cuando llegó al Hospital San Jorge, no era de utilidad realizar el cultivo, por cuanto el germen a cultivar con las medidas adoptadas era difícil de hacerlo, tal como lo indicó el perito.
Destaca el hecho que desde la llegada de la paciente al San Jorge, no presentó episodios eméticos o de diarrea, por lo tanto no era necesario la toma de electrolitos como lo afirma el demandante. Concluye afirmando que una vez se presentó el paro cardiorrespiratorio precedido de un episodio de emesis, le fueron practicadas las maniobras de reanimación, a las cuales respondió, prueba de ello es que luego de intubada fue llevada a la UCI, allí presentó otro paro que le produjo su deceso.
La parte demandante[8] realiza un análisis a las historias clínicas desde el día 24 de noviembre de 2007 cuando la paciente consultó en la ESE Hospital Santa Mónica señalando que se solicitó coprológico y no se obtuvo reporte de los resultados y a pesar de haber sido diagnosticada con infección intestinal bacteriana, no se inició manejo médico con antibióticos como debió haber ocurrido.
Respecto a la atención en el Hospital de La Virginia el día 25 de noviembre, señala que el manejo dado por el doctor Nieto Londoño resultaba errado al tener una impresión diagnóstica de infección intestinal, no inicia antibióticos y da manejo ambulatorio con omeprazol a una paciente sin tolerancia a la vía oral. Adicionalmente a pesar de disponer la remisión de la paciente a un centro de atención nivel III, sólo llaman al CRUED a las 11:20 hrs, a pesar de haber determinado la necesidad a las 7:55 y solo hasta las 15:05 ingresa la paciente al Hospital Universitario San Jorge, es decir, 7 horas después. Ingresada la paciente al San Jorge refiere que el manejo fue inadecuado, dado que los antecedentes ameritaban ordenar desde el ingreso electrolitos e inmediatamente manejo en cuidados intermedios en atención al estado de ingreso con taquicardia febril y mal estado general con criterio de SIRS.
La ginecoobstetra no considera manejo en intermedios de una paciente con SIRS y posible infección del sitio operatorio o sepsis de origen ginecológico postquirúrgico. Así mismo indica que según el reporte de enfermería a las 21:00, el manejo siguió siendo inadecuado, pues si al realizar la toma de gases se consideró traslado a cuidado intermedio, existiendo disponibilidad y siendo necesaria la valoración inmediata por médico internista, se difirió y nunca se realizó. Con relación a la atención del 28 de noviembre, señala que la paciente fue atendida por médica interna, sin supervisión, quien no advirtió que los signos vitales evidenciaban que persistía la taquicardia, que estaba polipneica y deshidratada.
En cuanto a la atención brindada el día 29 de noviembre manifiesta que la paciente es valorada por el médico internista quien le dio manejo adecuado, pero tardío por la necesidad de un monitoreo continuo desde el ingreso, el cual no recibió. De igual manera afirma que no existen notas donde se indique cuánto tiempo se esperó para la reanimación, así mismo indica que la nota de enfermería registra emesis y PCR, realizó maniobras que impidieran la broncoaspiración y no se registra haberse realizado maniobras de reanimación. Respecto a los hospitales Santa Mónica y San Pedro y San Pablo señala que pese al diagnóstico de diarrea de origen bacteriano no inician tratamiento antibiótico, ni sales de rehidratación oral.
Finaliza afirmando que todas las afirmaciones fácticas se encuentran probadas a partir de las notas de la historia clínica, los informe técnicos de medicina legal y las conductas exigidas por las guías de atención. IV. CONSIDERACIONES DE LA SALA 1. COMPETENCIA Agotado el trámite del presente proceso y por cuanto no se observa causal de nulidad de la actuación que hasta ahora se ha surtido, procede el Tribunal a resolver sobre el asunto litigado; lo hará en primera instancia en razón de la naturaleza del asunto y del valor de las pretensiones invocadas por los actores, para lo cual es competente de conformidad con lo dispuesto en el numeral 6 del artículo 132 del C.C.A.
2. OBJETO DE DECISIÓN Se ocupa la Sala en establecer en este plenario si las Empresas Sociales del Estado Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia y Hospital Universitario San Jorge de Pereira, son responsables o no, del fallecimiento de la señora XXXXXXcon ocasión de la prestación del servicio médico asistencial brindado desde el 24 de noviembre de 2007 cuando consultó por primera vez por presentar emesis, dolor corporal y óseo, post histerectomía, hasta el día 29 de noviembre de 2007, cuando presenta paro cardiaco, sepsis ginecológica y broncoaspiración masiva, circunstancias que en criterio de los demandantes obedeció a un error de diagnóstico, atención tardía y contraria a los postulados de la lex artis, a lo cual se oponen las entidades demandadas y las llamadas en garantía, por considerar que se cumplieron los protocolos establecidos y se prestó una atención acorde con la patología presentada. 3.
EXCEPCIONES La ESE Hospital Universitario San Jorge formuló como excepciones “Inexistencia o falta de configuración de falla del servicio o ausencia de responsabilidad administrativa”, “Inexistencia de nexo causal entre el acto médico y el daño”, “Valoración exagerada de perjuicios” y la innominada o genérica. Por su parte la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia propuso “Falta de legitimación en la causa por pasiva”.
Mapfre Seguros Generales de Colombia, frente a la demanda propone las excepciones de “Inexistencia de nexo causal entre el daño y la atención brindada al paciente”, “Adecuada práctica médica – cumplimiento de la Lex Artis”, “Cobro de lo no debido” y “Enriquecimiento sin justa causa”. Respecto al llamamiento en garantía realizado por la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, propone como excepción la que denominó “limites asegurados de la póliza”.
La Previsora S.A. Compañía de Seguros, formuló como excepciones a la demanda: “Ausencia de nexo causal entre el hecho y el daño objeto de reparación”, “ausencia de responsabilidad administrativa en la reparación del daño alegado por los actores”. Respecto al llamamiento en garantía “Límite del valor asegurado contratado por las partes” En relación con el medio exceptivo de “Falta de legitimación en la causa por pasiva” propuesta por la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, fundamentado en el hecho que no debió haber sido demandado por cuanto actuó dentro de la ley y acogiéndose a la legislación que regula el caso que se demanda, estima la Sala que la responsabilidad que la parte actora le atribuye a la demandada, no implica per se la existencia de responsabilidad, pues ello es objeto de prueba que se analizará en la sentencia; de manera que la legitimación por pasiva no depende de la demostración de la responsabilidad imputada, sino que se entiende a partir de la imputación o relación que existe entre el demandado y los hechos o conductas referidos en la demanda o entre aquel y su participación real en la causa de tales hechos y conductas.
Sobre este punto, el Consejo de Estado en providencia del 7 de diciembre de 2016, proferida dentro del proceso radicado con el No. 25000-23-36-000-2015- 00503-01(56812) con ponencia del Consejero Hernán Andrade Rincón, precisó: “Sobre el particular, conviene precisar las diferencias existentes entre la legitimación de hecho y la legitimación material en la causa, pues la primera se refiere a la relación procesal que se establece entre el demandante y el demandado por intermedio de la pretensión procesal, es decir, se trata de una relación jurídica nacida de la atribución de una conducta en la demanda y de la notificación del libelo inicial al demandado, de manera que quien cita a otro y le endilga la conducta, actuación u omisión que dan lugar a que se incoe la pretensión, está legitimado de hecho por activa y aquél a quien se cita y se le atribuye la referida acción u omisión resulta legitimado de hecho y por pasiva después de la notificación del auto admisorio de la demanda.
Por su parte, la legitimación material en la causa alude a la participación real de las personas en el hecho que origina la presentación de la demanda y/o a la titularidad del derecho reclamado, independientemente de que dichas personas hayan demandado o sido demandadas[9].” A juicio de la Sala, la ESE Hospital San Pedro y San Pablo está legitimada de hecho para atender la imputación de la parte actora, dada la relación entre sus funciones legales y los hechos materia de demanda, independientemente de que dicha responsabilidad llegue a acreditarse dentro del proceso, lo que precisamente será objeto de estudio en la presente providencia. En cuanto a las excepciones formuladas por las llamadas en garantía de las demandadas relacionadas con los limites asegurados de la póliza, señala el Tribunal que el análisis de las mismas se encuentra supeditado a la obligación que llegare a imponerse a cargo de las demandadas, con la consiguiente condena que a su nombre deba asumir la aseguradora.
Respecto de los demás medios exceptivos deprecados contra las pretensiones, estima la Sala que los referidos medios de defensa no constituyen excepciones propiamente dichas que por sí solas tenga la virtud de enervar, aplazar o modificar las pretensiones formuladas por los demandantes, mediante la formulación de hechos nuevos tendientes a la extinción, modificación o aplazamiento de los efectos de las mismas, sino que se limitan a la contradicción o negación de los hechos de la demanda o de los elementos constitutivos de la responsabilidad imputada, defensa que no alcanza a trascender a la configuración de un medio exceptivo conforme a la técnica procesal, según lo ha señalado la doctrina[10] y la jurisprudencia[11].
Por lo tanto, la Sala no se ocupará del análisis de las citadas oposiciones.
4. RÉGIMEN DE RESPONSABILIDAD. De conformidad con lo establecido en el artículo 90 de la Constitución Política es deber del Estado responder patrimonialmente por los daños antijurídicos que le sean imputables, causados por la acción o la omisión de las autoridades públicas, así mismo fue estipulado en el artículo 86 del Código Contencioso Administrativo que consagra la acción de reparación directa, en el que se establece la posibilidad que tiene el interesado de demandar la reparación del daño cuando su causa sea un hecho, una omisión, una operación administrativa o la ocupación temporal o permanente de un inmueble por causa de trabajos públicos o por cualquier otra.
En relación con la responsabilidad del Estado frente a hechos relacionados con la práctica médica, el máximo Tribunal de lo Contencioso Administrativo[12] ha manifestado: “La Responsabilidad por falla médica ha evolucionado a lo largo de los años, pasando desde el régimen de falla probada del servicio, la falla presunta del servicio, la carga dinámica de la prueba y en el año 2006, mediante sentencia del 31 de agosto,[13] volvió al régimen de falla probada, en razón de la complejidad de los temas médicos y la dificultad para las instituciones públicas en el ámbito probatorio, debido al tiempo que transcurre y la cantidad de casos que manejan.
Así lo expresó la Sala: (…) Por eso, de manera reciente la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño. Se acoge dicho criterio porque además de ajustarse a la normatividad vigente (art. 90 de la Constitución y 177 del Código de Procedimiento Civil), resulta más equitativa.
La presunción de la falla del servicio margina del debate probatorio asuntos muy relevantes, como el de la distinción entre los hechos que pueden calificarse como omisiones, retardos o deficiencias y los que constituyen efectos de la misma enfermedad que sufra el paciente. La presunción traslada al Estado la carga de desvirtuar una presunción que falló, en una materia tan compleja, donde el alea constituye un factor inevitable y donde el paso del tiempo y las condiciones de masa (impersonales) en las que se presta el servicio en las instituciones públicas hacen muy compleja la demostración de todos los actos en los que éste se materializa.
En efecto, no debe perderse de vista que el sólo transcurso del tiempo entre el momento en que se presta el servicio y aquél en el que la entidad debe ejercer su defensa, aunado además a la imposibilidad de establecer una relación más estrecha entre los médicos y sus pacientes, hace a veces más difícil para la entidad que para el paciente acreditar las circunstancias en las cuales se prestó el servicio.
Por eso, el énfasis debe centrarse en la exigencia institucional de llevar las historias clínicas de manera tan completa y clara que su solo estudio permita al juez, con la ayuda de peritos idóneos si es necesario, establecer si hubo o no responsabilidad estatal en los daños que aduzcan sufrir los pacientes como consecuencia de la prestación del servicio médico.”[14] (Negrillas de la Sala).
De la pauta jurisprudencial traída a cita, se tiene que la Sección Tercera del Consejo de Estado ha establecido que cuando se trate casos de responsabilidad médico-asistencial, será aplicada la regla general que impone a la parte demandante la prueba del daño antijurídico, la imputación de la administración y la relación de causalidad jurídica existente entre esta y aquél, jugando un papel preponderante en el debate probatorio la prueba indiciaria; es decir, se indica que la regla general para estos casos es aplicar el régimen de falla probada, incluyendo el segundo elemento descrito la acreditación de un actuar por parte del Estado alejado de las responsabilidades legales y Constitucionales que le atañen en la prestación del servicio de salud, con incidencia directa en el daño y con aptitud de causar el mismo.
Postura que encuentra fundamento en jurisprudencia emitida por el H. Consejo de Estado[15], en lo que se permite destacar esta Sala de Decisión, así: “Sea lo primero advertir que en sentencia de 19 de abril 2012[16], la Sala que integra la Sección Tercera del Consejo de Estado unificó su posición en el sentido de indicar que, en lo que se refiere al derecho de daños, el modelo de responsabilidad estatal que adoptó la Constitución de 1991 no privilegió ningún régimen en particular, sino que dejó en manos del juez definir, frente a cada caso concreto, la construcción de una motivación que consulte las razones, tanto fácticas como jurídicas, que den sustento a la decisión que habrá de adoptar.
Por ello, la jurisdicción de lo contencioso administrativo ha dado cabida a la utilización de diversos títulos de imputación, para la solución de los casos propuestos a su consideración, sin que esa circunstancia pueda entenderse como la existencia de un mandato que imponga la obligación al juez de utilizar, frente a determinadas situaciones fácticas, un específico título de imputación. “Ahora bien, en tratándose de supuestos en los cuales se discute la declaratoria de responsabilidad estatal con ocasión de actividades médico-asistenciales, según jurisprudencia constante de esta Corporación, la responsabilidad patrimonial que le incumbe al Estado bien puede ser analizada bajo el régimen de la falla probada del servicio, a lo cual se ha agregado que, en atención al carácter técnico de la actividad médica y a la dificultad probatoria que ello conlleva, el nexo de causalidad puede acreditarse de diversas maneras, en especial mediante la utilización de indicios, que no en pocas ocasiones constituye el único medio probatorio que permite establecer la presencia de la falla endilgada[16]”.
En el sub examine, comoquiera que se imputa una falla de tipo asistencial u hospitalaria, el régimen de responsabilidad aplicable es el de la falla probada, como siempre lo ha venido señalando la jurisprudencia aún en vigor del régimen de la falla presunta y de la teoría del dinamismo probatorio, es decir, el régimen de responsabilidad de la falla probada en materia de prestación de servicio médico, en el presente caso, se sustenta exclusivamente en el carácter hospitalario o administrativo de la atención médico asistencial de la cual se deriva la imputación de responsabilidad, y que bajo ninguno de los criterios de responsabilidad ha conllevado la aplicación de la ventaja probatoria del régimen de la falla presunta[17].
De acuerdo con lo anterior, el régimen de responsabilidad aplicable al asunto de la referencia será entonces el de falla probada, conforme al cual la parte demandante tiene la carga de acreditar que las entidades demandadas incumplieron una obligación a su cargo –servicio médico asistencial- o lo hicieron de manera defectuosa, en tanto aquellas, para exonerarse de responsabilidad, deberán demostrar que cumplieron diligentemente la obligación o que el hecho se produjo por una causa extraña, como el hecho exclusivo y determinante de la víctima o de un tercero, o una fuerza mayor. 5.
ACERVO PROBATORIO. Del material de pruebas que conforma el expediente, resultan relevantes las siguientes para la decisión que habrá de proferirse: 1. Documentales • Registro Civil de defunción de la señora XXXXXXPérez Ramírez[18]. • Registro Civil de matrimonio de la causante y el señor Joaquín Emilio Morales Restrepo[19]. • Registro civiles de nacimiento de Luz Bibiana Morales Pérez y Valentina Morales Pérez[20] • Historia clínica de la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, referente a la atención brindada a la señora XXXXXXel día 24 de noviembre de 2007, obrante a folios 7 a 10 del cuaderno 2. • Historia clínica de la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, donde consta la atención prestada a la causante los días 25, 26 y 27 de noviembre de 2007[21]. • Historia clínica elaborada en la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira, en la que se registran todas las atenciones médicas suministradas a la señora XXXXXX durante el día 11 al 23 de agosto de 2010,visible a folios 58 y s.s. del cuaderno 2. 2.
Testimoniales • Declaraciones de la enfermera Margarita Echeverri (folio 196 cd 2-1) y de los médicos Fernando Orozco y Omar Víctor Hugo Gil, (folios 204 -212 ibídem) 3. Prueba pericial • Visible a folios 222 a 226 del cuaderno 2, obra informe técnico de medicina legal y aclaración rendido por el médico Olmes Arias Montoya, complementado con escrito obrante a folios 233 y 255 ibídem. • A folios 340 a 347 del cuaderno 2-1 se encuentra el informe técnico de medicina legal suscrito por el médico José Fernando Serna Ríos solicitado como prueba, con ocasión de la objeción por error grave presentado por las demandadas. 5.
Objeción al dictamen por error grave Mediante auto de marzo 26 de 2010 visible a folios 196 a 199 de cuaderno 1, el despacho primigenio que conoció del proceso decretó las pruebas solicitadas por las partes, entre ellas la prueba pericial, en la que se ordenó oficiar ”al Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, de esta ciudad, con el fin de que, previa designación de perito idóneo, y con base en la historia clínica de la señora XXXXXXPérez Ramírez, se sirva dictaminar sobre los puntos relacionados…”.
Con fundamento en lo anterior, obra en el plenario el dictamen pericial rendido por el médico Olmes Arias Montoya Profesional Universitario Forense del Medicina Legal, obrante a folios 222 a 225 del cuaderno 2-1. Los apoderados judiciales de la ESE Hospital San Jorge de Pereira y de la llamada en garantía, La Previsora S.A., mediante escrito visible a folios 224 a 226 del cuaderno 1-1, solicitaron la aclaración y complementación del referido dictamen, a la cual el despacho accedió mediante proveído de fecha 17 de enero de 2011 (Fl. 228 ibídem) procediendo el respectivo profesional a dar cumplimiento a lo solicitado mediante escrito obrante a folios 232 a 255 del cuaderno 2-1.
Posteriormente, los citados apoderados, con escrito obrante a folios 244 a 247 del cuaderno 2-1, formularon objeción por error grave respecto del dictamen pericial rendido y su respectiva aclaración argumentando en esencia, que: “El perito no reunía las calidades exigidas para dar respuesta al cuestionario, dando por establecidos aspectos para los cuales no contaba con la preparación académica respectiva, ni la experiencia requerida.
La anterior premisa pone de manifiesto que las respuestas del perito no pueden ser catalogadas como emitidas por un experto en la materia y por tanto objeto de debate o contradicción. … El dictamen rendido… no puede tenerse como una prueba válidamente practicada por la falta de idoneidad del Dr. Olmes Arias Montoya, al no reunir la calidad de perito idóneo. … De la misma forma cabe resaltar el hecho de los errores o contradicciones en respuestas sobre hechos tan simples y que debe conocer todo médico general, lo que permite evidenciar la falta de experiencia y de conocimientos en áreas específicas.
(Señala la respuesta al punto 14 del dictamen y los puntos 3 y 4 de la aclaración del mismo) Lo anterior para indicar que si se tienen inconsistencias en respuestas tan simples..; que garantía se tiene ante preguntas que deben ser absueltas por especialista, emita una respuesta congruente con el grado de conocimiento que exige la especialidad que se requiere para su respuesta.” Solicita la realización de un nuevo dictamen en las especialidades por las cuales fue atendida la señora XXXXXXXXXX, Ginecología y Obstetricia y/o Medicina Interna.
Dentro del trámite de la objeción y atendiendo lo solicitado por el Hospital San Jorge y la llamada en garantía, mediante auto de 24 de septiembre de 2012[22] se ordenó: “2.1. Por Secretaría, de conformidad con lo decretado en el auto de pruebas (fl 196 y ss del cd 1), se oficie al Instituto de Medicina Legal y Ciencias Forenses de esta ciudad, para que de su planta de personal designe especialista en Ginecología y/o Medicina Interna, para que con base en la historia clínica de la señora XXXXXXPÉREZ RAMÍREZ, se sirva dar respuesta a los cuestionarios planteados” Frente a la solicitud, el Instituto de Medicina Legal a través del oficio No 369 de octubre 31 de 2012[23] indicó: “De acuerdo a solicitud de la referencia le informo que en el momento el Instituto Nacional de Medicina Legal y Ciencias Forenses, no cuenta con especialista en Medicina Interna.
Se cuenta con una especialista en Gineco-obstetricia para todo el nivel nacional, para lo cual el tiempo de respuesta de los expedientes es prolongado. Le solicito entonces me informe si de hacerle la transferencia a esta especialista se daría además prórroga para darle trámite al caso. Las otras posibilidades que se pueden tener en cuenta son: 1.
Que el caso sea contestado por uno de los médicos forenses de la institución y que de ser necesario, éste realice interconsulta a la especialista en Gineco-obstetricia. 2. El caso sea enviado desde su dependencia al departamento de Gineco- obstetricia de la Universidad del Quindío o de la Universidad de Caldas o igualmente puede ser enviado al departamento de Gineco- obstetricia del Hospital de Caldas o del Hospital San Juan de Dios de Armenia”.
Por lo anterior, mediante auto de 29 de noviembre de 2012[24] el despacho que conocía del proceso, ordenó designar un especialista en Ginecobstetricia para que realizara la experticia requerida, concediéndole un término de 20 días para el efecto. A través escrito visible a folios 339 a 347 y 371 a 375 del cuaderno 2-1, el Instituto de Medicina Legal remitió nuevo dictamen suscrito por el perito José Fernando Serna Ríos, complementado con escrito obrante a folios 383 y ss ibídem.
Por auto de junio 20 de 2013[25] se ordenó al Instituto de Medicina Legal certificar la especialidad del perito José Fernando Serna Ríos, en atención a que la experticia debe ser realizada por un especialista en Ginecobstetricia, tal como fue propuesto por la entidad y aceptado por el despacho. Dando cumplimiento al auto anterior, el Instituto de Medicina Legal, a través de la Jefe de la Oficina Asesora de Personal, remitió certificación No 3364-2013-OP[26] donde se indica: “Que el doctor JOSE FERNANDO SERNA RIOS identificado con la cédula de ciudadanía No. 79.275.010 de Bogotá D.C, presta sus servicios al INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES, desde el 18 de Abril de 1994, nombrado por Resolución No. 000427 de Marzo 29 de 1994, y posesionado según Acta No.019 de Abril 18 de 1994.
Que en la actualidad ocupa el cargo de PROFESIONAL UNIVERSITARIO FORENSE Clase II Grado 7 destinado a la UNIDAD BASICA SANTA ROSA DE CABAL - DIRECCION SECCIONAL RISARALDA - DIRECCION REGIONAL OCCIDENTE. Que la finalidad del cargo es emitir informes periciales de manera oportuna, eficaz y eficiente, para dar cumplimiento a las solicitudes de las autoridades competentes.
Que dentro de su historia laboral el doctor JOSE FERNANDO SERNA RIOS, acredita la siguiente formación académica: • MÉDICO CIRUJANO, titulo otorgado por la Universidad Tecnológica de Pereira en el año 1991. Que con fundamento en lo anterior el doctor JOSE FERNANDO SERNA RIOS, acredita los requisitos profesionales, la idoneidad y experiencia exigidos para desempeñar dicho empleo, establecidos en el Manual Especifico de Funciones y Competencias Laborales, aprobado por el Director General mediante Resolución 739 del 08 Agosto de 2007”.
En torno a la objeción por error grave, el artículo 238 del Estatuto Procesal Civil consagra: “Art. 238.- Modificado. Decreto 2282 de 1989, Art. 1. Num. 110. Contradicción del dictamen. Para la contradicción de la pericia se procederá así: (…) 4. De la aclaración o complementación se dará traslado a las partes por tres días, durante los cuales podrán objetar el dictamen, por error grave que haya sido determinante de las conclusiones a que hubieren llegado los peritos o porque el error se haya originado en éstas. 5.
En el escrito de objeción se precisará el error y se pedirán las pruebas para demostrarlo. De aquél se dará traslado a las demás partes en la forma indicada en el artículo 108, por tres días, dentro de los cuales podrán éstas pedir pruebas. El juez decretará las que considere necesarias para resolver sobre la existencia del error, y concederá el término de diez días para practicarlas.
El dictamen rendido como prueba de las objeciones no es objetable, pero dentro del término del traslado las partes podrán pedir que se complemente o aclare. 6. La objeción se decidirá en la sentencia o en el auto que resuelva el incidente dentro del cual se practicó el dictamen, salvo que la ley disponga otra cosa; el juez podrá acoger como definitivo el practicado para probar la objeción o decretar de oficio uno nuevo con distintos peritos, que será inobjetable, pero del cual se dará traslado para que las partes puedan pedir que se complemente o aclare (…).
(Negrillas fuera del texto original) Respecto a la objeción del dictamen por error grave, la Sección Tercer del Consejo de Estado en sentencia del 8 de febrero de 2017 proferida dentro del radicado 08001-23-31-000-1998-00663-01(38432) con ponencia del Consejero Hernán Andrade Rincón, precisó: “En torno a los presupuestos de este mecanismo de contradicción probatoria, esta Corporación ha señalado: “…la objeción por error grave procede no por la deficiencia del dictamen ante la falta de fundamentación o sustento técnico y científico o por la insuficiencia o confusión de los razonamientos efectuados por los peritos, sino por su falencia fáctica intrínseca, a partir de la cual no puede obtenerse un resultado correcto, por cuanto parte de premisas falsas o equivocadas en relación con el objeto mismo materia de la experticia, ‘(…) pues lo que caracteriza desaciertos de ese linaje y permite diferenciarlos de otros defectos imputables a un peritaje, ( ) es el hecho de cambiar las cualidades propias del objeto examinado, o sus atributos, por otras que no tiene; o tomar como objeto de observación y estudio una cosa fundamentalmente distinta de la que es materia del dictamen, pues apreciando equivocadamente el objeto, necesariamente serán erróneos los conceptos que se den y falsas las conclusiones que de ellos se deriven, de donde resulta a todas luces evidente que las tachas por error grave a las que se refiere el numeral 1º del artículo 238 del Código de Procedimiento Civil ( ) no pueden hacerse consistir en las apreciaciones, inferencias, juicios o deducciones que los expertos saquen, una vez considerada recta y cabalmente la cosa examinada.
Cuando la tacha por error grave se proyecta sobre el proceso intelectivo del perito, para refutar simplemente sus razonamientos y sus conclusiones, no se está interpretando ni aplicando correctamente la norma legal y por lo mismo es inadmisible para el juzgador, que al considerarla entraría en un balance o contraposición de un criterio a otro criterio, de un razonamiento a otro razonamiento, de una tesis a otra, proceso que inevitablemente lo llevaría a prejuzgar sobre las cuestiones de fondo que ha de examinar únicamente en la decisión definitiva’ (G. J. tomo LXXXV, pág. 604)[27]”[28] (Resalta la Sala).
De acuerdo con lo anterior, la objeción por error grave consagrada en el precitado artículo 238 del Código de Procedimiento Civil, no tiene injerencia con las apreciaciones, inferencias, resultados, conclusiones que los peritos evidencien a través de sus informes, en tanto en dicho caso le competerá al juzgador analizar aquellos hallazgos dentro del desarrollo de la decisión de fondo, pudiendo tener en cuenta el dictamen total, parcialmente o desecharlo completamente.
Bajo tal supuesto, el error grave hace alusión específicamente a aquél vicio que de no haber acaecido otra hubiera sido la solución o el sentido de la experticia, pues recae en torno a materias, objetos o situaciones distintos de aquellos sobre los cuales debe centrarse el dictamen, así mismo en el momento en que el perito dictamina en un sentido contrario a la realidad, y en consecuencia modifica en forma ostensible la cualidad, esencia o sustancia del objeto examinado.
Una vez revisado el contenido del escrito presentado por los apoderados judiciales de la ESE Hospital San Jorge de Pereira y la llamada en garantía para sustentar la objeción por error grave, la Sala encuentra que el mismo está dirigido a atacar la idoneidad y conocimientos técnicos y científicos del perito, sin que se evidencie existencia de un error que pueda catalogarse como grave, por cuanto la materia sobre la cual versó corresponde al objeto del proceso, sus razonamientos se encuentran fundamentados en la historia clínica y en los protocolos obrantes en el dossier, por lo cual el dictamen en general cumple con los postulados previstos en el numeral 6 del artículo 237 del C.P.C. No obstante, ello no impide que los razonamientos fundamento de la objeción, no puedan ser objeto pronunciamiento por parte de esta Colegiatura, dentro de la valoración y apreciación de la comunidad de la prueba, teniendo en cuenta la firmeza, precisión y calidad de los fundamentos del dictamen, la competencia del perito y los demás elementos probatorios que obren en el proceso, destacando el hecho que el perito que emitió el segundo dictamen como prueba de la objeción, tampoco ostenta el carácter de especialista en Ginecobstetricia. Así las cosas, por las razones de forma expuestas, la objeción por error grave no está llamada a prosperar.
6. ANÁLISIS JURIDICO PROBATORIO. Procede la Sala en esta instancia al análisis de los presupuestos para la configuración de la responsabilidad extracontractual que la parte actora le endilga a las E.S.E. Salud Pereira y Hospital Universitario San Jorge de Pereira. 7.1 El daño En el asunto bajo examen se encuentra acreditada la materialidad del daño[29], esto es, el fallecimiento la señora XXXXXX, así como la ocurrencia de ese hecho en el marco de la atención médico asistencial, el cual se consignó en la historia clínica de la ESE Hospital San Jorge de Pereira[30] en los siguientes términos: “ 29-XI-07 13+40 h pte quien estaba hospitalizada en GO, cuadro de sepsis ginecológica presenta paro cardiorrespiratorio, el cual responde a masaje cardiaco + Adrenalina IV + Intubación OT.
Se ingresa en mal estado general… DX. 1. Posparo respiratorio 2. Sepsis ginecológica 3. Broncoaspiración masiva … 14:40 h Presenta nueva/ paro cardiaco con asistolia. No responde a RCCP. Se suspenden maniobras de reanimación a los 15 min y fallece.” 2.. La Imputación. En relación con el daño antes descrito, corresponde al Tribunal, a la luz de las pruebas legal y oportunamente arrimadas al plenario, determinar si el deceso de la señora XXXXXX es atribuible a las entidades demandadas, esto es ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas, ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia y ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira.
Las pruebas legalmente arrimadas al plenario dan cuenta de lo que a continuación se indica y se analiza, así: - A la señora XXXXXXel día 19 de noviembre de 2007 le fue practicado el procedimiento denominado “histerectomía abdominal”, siendo dada de alta el día 20 de noviembre[31], según consta en la historia clínica correspondiente a la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia. - Atención ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas El día 24 de noviembre de 2007 a las 4:57 p.m., acude a la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas por presentar mareo y emesis, dolor corporal y óseo.
La historia clínica refiere: Anamnesis Enfermedad Actual. PTE EN POP HISTERECTOMIA, HACE 6 DIAS, EN EL DIA DE HOY PRESENTA MAREO Y EMESIS, 3 EPISODIOS DE EMESIS. PRESENTA ADEMÁS DOLOR CORPORAL Y ÓSEO. Hallazgos. “HEMODINAMICAMENTE ESTABLE, REFIERE DOLOR EN EL EPIGASTRIO, HERIDA QX LIMPIA, NO HAY SIGNOS DE IRRITACION PERITONEAL”; Dx Relacionado1: K297-GASTRITIS, NO ESPECIFICADA.
Dx Principal: R101- DOLOR ABDOMINAL LOCALIZADO EN PARTE SUPERIOR Indicaciones. SE COLOCA LEV SSN 500 CC*PLASIL*RANITIDINA* BUSCAPINA COMPUESTA. COMO ENSAYO TERAPEÚTICO. SI HAY MALA RESPUESTA ENVIAR A HOSPITAL DE LA VIRGINIA A DONDE PERTENECE” Posteriormente a las 11:09 pm, la paciente consulta nuevamente, y en la historia clínica constan las siguientes anotaciones: Hallazgos.
REFIERE QUE HA SEGUIDO CON EMESIS EN VARIAS OCASIONES, CON DEPOSICIONES DIARREICAS, DOLOR ABDOMINAL, MALESTAR GENERAL, ADINAMIA, MIALGIS Y ASTRALGIAS, POR LO CUAL VIENE A CONSULTAR NUEVAMENTE, REFIERE HISTERECTOMIA HACE UNA SEMANA, AL EXAMEN FISICO CON FC 78, FR 20, TA 120/80, CON HERIDA EN HIPOGASTRIO TRASNVERSA, SIN SIGNOS DE INFECCION, DOLOR A LA PALPACION DE MARCO CÓLICO, RUIDOS INTESTINALES AUMENTADOS.
Dx Principal: A09X-DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO. Se le prescribe acetaminofén, hioscina, metoclopramida y sales de rehidratación oral; así mismo se le ordena un examen coprológico del cual no obra resultado en la historia clínica. Al respecto, es preciso hacer referencia a los dictámenes periciales obrantes en el proceso, que aunque si bien no fueron rendidos por médicos especialistas, ambos son coherentes en lo que a la atención brindada por la ESE Hospital Santa Mónica de Dosquebradas se refiere.
El doctor Olmes Arias Montoya en la aclaración y ampliación del dictamen a folio 239 del cuaderno 2-1 indica: “Con respecto a la primera atención en Urgencias de Hospital Santa Mónica de Dosquebradas se puede notar la pertinencia en la atención respecto al cuadro clínico presentado por la paciente aunque no se tiene nota de la evolución y respuesta al tratamiento instaurado, ni manejo ambulatorio.
Con respecto a la segunda atención del Hospital Santa Mónica de Dosquebradas se observa una paciente estable a quien se le instaura un tratamiento para sus síntomas, se da fórmula médica y se solicita paraclínico. A la pregunta, “Correspondía entre el diagnóstico, los signos y síntomas y el tratamiento iniciado? El perito señaló: “Ante cuadro clínico presentado por la paciente el 24 de noviembre de 2007 a las 16:57; con los signos vitales estables y el examen físico realizado es pertinente el diagnóstico y manejo realizado.
Al reconsultar el 24 de noviembre a las 23:09 se solicita coprológico, pero no se tiene resultado de paraclínico”. Por su parte el perito José Fernando Serna Ríos en el dictamen solicitado como prueba en el trámite de la objeción por error grave, frente a la misma pregunta respondió[32]: “Si, las impresiones diagnósticas y el tratamiento iniciado son razonables”.
Ahora bien, y ante la ausencia del resultado del examen coprológico, deberá acudirse a la literatura médica[33] a efectos de lograr establecer la importancia de este paraclínico para determinar un diagnóstico preciso. “El examen coprológico funcional es un conjunto de pruebas que brindan información oportuna y de fácil acceso sobre la fisiopatologia digestiva, especialmente dirigida a patologías relacionadas con: pérdida de peso, diarreas crónicas, desnutrición – malnutrición, pancreopatía, procesos inflamatorios intestinales, anemia macro - microcíticas y hemorragias.
La prueba se realiza en tres fases: La fase Macroscópica consiste en reportar las características físicas de la muestra (forma, consistencia, color, aspecto, presencia de sangre o moco) La fase Química consiste en analizar varios parámetros como el pH, la presencia de almidón, sustancias reductoras, sangre oculta, grasas, entre otras.
La fase Microscópica, la muestra es analizada para identificar y cuantificar células inflamatorias (leucocitos), bacterias, hongos, el tipo de fibras que predominan como producto del metabolismo del aparato digestivo u otros elementos anormales que pueden estar presentes en la muestra”. De acuerdo con lo anterior, el examen coprológico estaba encaminado a determinar en el caso concreto si la gastroenteritis diagnosticada era viral, o infecciosa o determinar una enfermedad intestinal inflamatoria.
Ahora bien, teniendo en cuenta que las historias clínicas fueron aportadas por la parte demandante y que la orden de ayudas diagnósticas para el “Procedimiento: S19267- Coprológico”, prescrito por el médico Salazar Rojas James Adalberth obra en original[34], permite establecer que la paciente nunca se realizó el examen ordenado, toda vez que conservó el documento.
En este orden de ideas, no se evidencia falla alguna de esta entidad en cuanto a la atención dispensada a la señora XXXXXXPérez Ramírez, toda vez que la misma se ajustó a los protocolos médicos, de conformidad con los dictámenes obrantes en el plenario - Atención ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia El día 25 de noviembre de 2007 a las 6:04 p.m., la señora XXXXXX consulta en el Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia.
La historia clínica da cuenta de lo siguiente: "DATOS DE CONSULTA Enfermedad Actual: PACIENTE CON CUADRO DE 1 DIA DE EVOLUCION CONSISTENTE EN EMESIS · 2 DEPOSICIONES DIARREICAS · 1 HOY REFIERE AYER EMESIS TTO. Motivo de la consulta: VOMITO DIARREA. Describir lo anormal y otras observaciones: ABDOMEN BLANDO PERISTALTISMO AUMENTADO NO IRRITACION PERITONEAL HERIDA EN BUEN ESTADO PERISTALTISMO AUMENTADO.
Aspecto General: APARENTES REGULARES CONDICIONES DIAGNOSTICO Dx Principal: A09X- DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO Dx Relacionado 1: R11X- NAUSEA Y VOMITO Plan de Manejo Observaciones: - SE ADMINISTRA HARTMAN 1000 CC A CHORRO METOCLOPRAMIDA 100 MG IV YA IGUAL TTO SE SOLICITA COPROLOGICO. Se le prescribe Omeprazol.
Nuevamente el día 27 de noviembre a las 7: 55 consulta por urgencias en el Hospital San Pedro y San Pablo por presentar “Mucho desaliento”. En la historia clínica consta lo siguiente: ENFERMEDAD ACTUAL. Paciente con cuadro clínico de 4 días de evolución consistente en deposiciones líquidas sin moco ni sangre, emesis alimentaria en 2 ocasiones, fiebre no cuantificada, astenia y adinamia.
Ha consultado previamente con tratamiento. Refiere además salida de sangre por la herida quirúrgica. Observaciones. Paciente en aparente regular estado general, mucosas secas, polipneica. Cardiopulmonar: Ruidos cardiacos rítmicos, taquicárdicos, no se auscultan soplos o sobreagregados, murmullo vesicular rudo; estertores bibasales respiratorias, no silábicos, no roncos.
Abdomen: Distendido no doloroso a la palpación, peristaltismo disminuido. Herida quirúrgica en epigastrio horizontal, se observa eritema, calor, indurada, salida de sangre no pus. Resto de examen físico sin alteraciones. DIAGNOSTICO DE CONDUCTA 1. Sepsis de origen abdominal 2. Neumonía? PLAN DE MANEJO (Observación) NO Ver órdenes médicas S.S, CH, P de O, Creatinina BUN Rx de tórax PA y lat LEV 500 cc Hartman a goteo libre, luego 500 cc SSN a goteo libre NBZ con bromuro de Ipratropio… … *Rx de tórax: infiltrados alveolares difusos ….
Se realizó curación con retiro de puntos y se encuentra hematoma de gran tamaño, los tejidos se encuentran en proceso de necrosis, se realiza lavado con abundante SSN y se empaqueta con gasa humedecida en SSN. Procedimiento realizado bajo sedación. Ampicilina/sulbactam 1.5 gr IV Dipirona La paciente es remitida al Hospital San Jorge, según consta en la hoja de remisión visible a folio 31 del cuaderno 2, indicándose como motivo de la misma “Estado Clínico del Paciente.
Frente a la atención brindada en la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia, es pertinente traer a colación los dictámenes periciales obrantes en el plenario. El perito Olmes Arias Montoya, cuyo dictamen fue objetado, sobre la atención de urgencias en el citado centro hospitalario refirió: “De la primera atención de urgencias de Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia se puede notar que se prestó la debida atención. La segunda atención de hospital San Pedro y San Pablo, encuentran una paciente en malas condiciones y se realiza la debida atención requerida, se toman decisiones pertinentes ante su cuadro clínico, remitiéndola al hospital San Jorge de Pereira.
Es de anotar que entre la primera atención del hospital San Pedro y San Pablo de la Virginia y la segunda pasaron dos días en los cuales se desconoce si la paciente consultó a otros establecimientos médicos, o cuál fue el motivo de su tórpida evolución de salud” Respecto a la pregunta “Correspondencia entre el diagnóstico y los signos o síntomas establecidos al reingreso del 25 de noviembre de 2007 y el tratamiento iniciado”, se respondió: El perito Olmes Arias Montoya quien rindió el dictamen inicial manifestó: “Por el cuadro clínico presentado y los hallazgos encontrados al examen físico es pertinente el tratamiento inicial y se solicita coprológico para poder confirmar tratamiento o definir conducta a seguir.
No se cuenta con resultado de laboratorio del 25 de noviembre de 2007” Por su parte el perito José Fernando Serna Ríos, en el dictamen solicitado como prueba, indicó: “Si, las impresiones diagnósticas se corresponden con los signos y los síntomas, y el tratamiento iniciado es razonable”. Respecto al resultado del examen coprológico ordenado en la consulta del 25 de noviembre de 2007, a folio 14 del cuaderno 2 obra resultado del mismo en original de fecha 26 de noviembre de 2007, pero en la historia clínica del 27 de noviembre no se observa referencia al respecto, lo que hace presumir que el resultado no fue entregado al médico tratante para determinar tratamiento a seguir.
Dicho examen arrojó el siguiente resultado: “Blastocystis hominis=15-20xc PH=8 café diarreico Consultada la literatura médica[35], sobre el particular se encontró: “Blastocystis hominis es un protozoo que se constituye como el parásito más frecuentemente que se encuentra en la materia fecal de personas sanas, así como en las heces de personas con síntomas.
Es anaerobio estricto y su período de vida comprende 3 etapas: forma vacuolar que se encuentra en el análisis de heces, quística infecciosa y una forma avacuolar pequeña que se localiza en el intestino delgado. Se transmite entre animales y humanos por la deglución de quistes, situados en agua o alimentos infectados con heces de un portador.
No existen tratamientos para la infección por Blastocystis hominis, la mayoría de las veces desaparece por si sola”. De acuerdo con lo anterior y consultada la literatura médica relacionada con el tratamiento de esta patología parasitaria[36] se encontró lo siguiente: “Tratamientos y drogas Si usted tiene Blastocystis sin signos o síntomas, entonces usted no necesita tratamiento.
Signos y síntomas leves pueden mejorar por sí sola en pocos días. Medicamentos potenciales para el tratamiento de Blastocystis incluyen el antibiótico metronidazol (Flagyl), la combinación de medicamentos sulfametoxazol y trimetoprim (Bactrim, Septra, otras), y el iodoquinol medicamento antiprotozoario (Yodoxin, otros). Sin embargo, tenga en cuenta que la respuesta a la medicación para la infección por B. hominis varía mucho de persona a persona.
Y, debido a que los síntomas que está teniendo podrían no estar relacionado con Blastocystis, también es posible que cualquier mejora puede ser debido al efecto de la medicación en otro organismo”. Así las cosas y pese a que como se dijo en precedencia, en la historia clínica no reposa el resultado del examen coprológico, de acuerdo con lo anterior y conforme a los dictámenes periciales, el tratamiento suministrado por la ESE Hospital San Pedro y San Pablo de La Virginia fue acorde con la sintomatología presentada por la señora Pérez Ramírez; de igual manera, es pertinente indicar que si bien no se suministró antibiótico para la patología gastrointestinal, obra en la historia clínica que una vez realizada la curación a la herida quirúrgica se le inyectó Ampicilina/sulbactam, medicamentos que de acuerdo a la literatura médica: “La combinación de la inyección de ampicilina y sulbactam se utiliza para tratar ciertas infecciones ocasionadas por bacterias, incluyendo infecciones de la piel, órganos reproductivos de la mujer y abdomen (área entre el pecho y la cintura).
La ampicilina se encuentra en una clase de medicamentos llamados antibióticos como la penicilina. Su acción consiste en detener el crecimiento de la bacteria. Sulbactam se encuentra en una clase de medicamentos llamados beta-lactamasa. Funciona al evitar que las bacterias destruyan la ampicilina. Los antibióticos no funcionan para resfriados, catarro u otras infecciones virales[37].
Así las cosas, no se alegó ni se probó que el tratamiento antibiótico no fuese el adecuado, motivo por el cual resulta forzó concluir la falta de evidencia de falla por parte de la entidad, toda vez que las actuaciones estuvieron ceñidas a la lex artis. - Atención ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira El día 27 de noviembre de 2007 a las 15:00 la paciente es recibida en la ESE Hospital San Jorge de Pereira.
La historia clínica de urgencias[38] da cuenta de lo siguiente: “B. ANAMNESIS. MOTIVO DE CONSULTA: Paciente remitida de Quinchía donde consultó por desaliento ENFERMEDAD ACTUAL: Cuadro clínico de 4 días de evolución de deposiciones líquidas, sin moco, ni sangre, emesis de tipo alimentario en dos ocasiones, fiebre no cuantificada, astenia y adinamia.
Refiere salida de sangre por herida quirúrgica de histerectomía hace 8 días. C. EXAMEN FISICO ASPECTO Y ESTADO GENERAL DEL PACIENTE: Regulares condiciones generales. … TACTO VAGINO RECTAL. Herida quirúrgica con dehiscencia de piel y tejido celular subcutáneo con mal olor, tejido necrótico color parduzco. OBSERVACIONES. Mucosas secas RsCsRs taquicárdicos no soplos ACP bien ventilados, no sobreapegados con taquipnea Abdomen blando, globosa, depresible con leve dolor a la palpación del hipogastrio, herida quirúrgica con micropore, sin evidencia de sangrado No déficit neurológico D. DIAGNOSTICO-CONDUCTA DIAGNOSTICO PRINCIPAL Sepsis de origen pélvico DIAGNOSTICO RELACIONADO 1 Neumonía? DIAGNOSTICO RELACIONADO 2 Infección de sitio quirúrgico DIAGNOSTICO RELACIONADO 3 IVU EVALUACION ESPECIALIZADA Valorada por la doctora Cano quien ordena eco abdominopélvica y transvaginal, mdto Clindamicina y Gentamicina A las 14:15 se hace la siguiente anotación en la hoja de evolución: “Ingresa pte remitida del H de La Virginia por sepsis post qco, viene en camilla traída por personal de salud; conciente (sic), orientada con LEV SSN Roo en MSD, con dificultad respiratoria, se le colocó O2 x C nasal 3 litros; presenta hda qca abierta con apósitos y mircropore, no sangrado vaginal.
Se toma su TA P T38º, oximetría 94% con O2. Es valorada por Dr Panesso quien ordena curación hda, sonda vesical y TP y TPP, se pasó sonda Foley #14 y se conectó de cistoflo diuresis de 100cc concentrada; se retiran apósitos y tiene hda Qca abierta, presenta zona equimótica alrededor de la hda. La hda está sucia y con membranas adheridas a pared, no hay fascia abierta, se lava con SSN y se dejan 4 gasas empaquetadas, se cubre con apósito estéril.
Pte hacer curación mañana y tomar paraclínicos de control. Reporte TP y TPT y eco abd pélvica y t vaginal IDX sepsis de origen pélvico Neumonía? IVU Continúa con revisiones a las 17:48, 20:15 y a las 21:00 se indica[39]: “Se toman gases arteriales y se anexa reporte a la historia clínica. Se llama al médico de intermedios Doctor Arturo Reyes y se comenta la paciente con los parámetros de los gases.
Este refiere que la paciente tiene un trastorno leve de la oxigenación. Que tiene cama disponible en el servicio pero quien define el traslado es el internista, por lo cual se debe hacer valorar primero. Se comenta al médico de turno Dra Ma Fda Barragán. En la ronda realizada por el médico Dr León a las 22:00 se indica que “refiere sentirse bien, al EF afebril, hidratada, con leve a moderada dificultad respiratoria. … Plan= Pdte valorar x medicina interna.
A las 23:00 se indica que la paciente se comentó con el Dr Reyes, Médico de Intermedios “quien considera que la paciente no necesita soporte inotrópico”. Para el día 28 de noviembre de 2007 a las 7:00 la historia clínica refiere: “Entrego paciente que durante la noche duerme a intervalos largos, febril con 39º, con O2 con cánula nasal a 3 litros por minuto, con herida Qx cubierta con apósito impregnado de material sanguinolento fétido en moderada cantidad, con flujo vaginal café oscuro fétido, con sonda vesical eliminando ámbar oscuro…” En las anotaciones de las 7:45, y 8:30 no se evidencian cambios, a las 10:10 se indica que “se realizó eco abd pélvica y transvag”.
A las 17:00 “Se realiza curación de hda qca, se retiran gasas impregnadas de sangre, fétido, hda sucia con abundantes membranas parduzcas, se lava con SSN 500, se cubre en gasas + SSN y se cubre con apósitos… procedimiento tolerado por la paciente…” A las 20:11 obra una nota médica firmada por el Doctor Gallego que indica: “- Sepsis de origen pélvico -Infección del sitio quirúrgico - IVV S- Refiere sentirse mejor O- paciente en regulares condiciones generales … A- Paciente con buena evolución, en tratamiento con Clintamicina + Gentamicina ” Para el día 29 de noviembre la historia clínica da cuenta de lo siguiente: “ 6:00 paciente que durante la noche pasa en regulares condiciones presentando dificultad respiratoria, con herida quirúrgica cubierta con apósito drenando material sanguinolento en moderada cantidad y fétido, con sonda vesical conectada a sistoflo (sic) drenando ambar oscuro.
Medicina interna. Posteriormente obra una nota[40] sin hora donde se indica que la paciente “presenta paro cardio respiratorio precedido de broncoaspiración, es reanimada por medio de UCT”. A las 12:55 refiere: “paciente en cama. con Tº corporal 40º, se presentó emesis en abundante cantidad, se llamó al médico., paciente que presentó parocardiorespiratorio (sic); se llama al médico y al equipo de la UCI, bajan se busca equipo de paro.
Paciente que es reanimada y trasladada a la Unidad de Cuidados Intensivos, durante la reanimación se coloca adrenalina venosa y se coloca por bomba de infusión 9 ampollas de adrenalina en 250 cc de SSN. Se traslada intubada con LEV por bomba motorizada con sonda vesical y en camilla”. De igual manera, a folio 85 vuelto del cuaderno dos, el médico Juan Guillermo Erazo, en nota de las 13:40 de ingreso a UCI donde reitera la nota anterior que parecer ser de enfermería, indicando como diagnóstico: “Dx 1.
S. post paro cardiaco 2. Sepsis ginecológica 3. Broncoaspiración masiva” A las 13:30 hay una nota de enfermería de Unidad de Cuidado Intermedio[41] suscrita por Luz Myriam Martínez, donde se indica además de las condiciones en las que ingresa a la Unidad traída del servicio de ginecología donde estaba hospitalizada por cuadro de sepsis ginecológica, lo siguiente: “Hoy pte emesis abundante cantidad y posterior/ presenta paro cardiorrespiratorio, reanimada con masaje cardiaco e intubada, trasladada a UCI.
Pte llega en mal estado general… pte hipotensa taquicardica, se coloca soporte ventilatorio, parámetros iniciales, satura 90%, con emesis fecaloide abundante… pte súbita/ desaturada en fibrilación auricular. Se realizan maniobras de reanimación. Pte no responde fallece a los 25 minutos, se realiza trámite administrativo y traslado a la morgue”.
Respecto a la atención brindada en la ESE Hospital San Jorge de Pereira, el apoderado de la parte demandante endilga responsabilidad con fundamento en los siguientes argumentos: • Considera que al ingreso de la paciente a la entidad, el manejo fue inadecuado, porque dados sus antecedentes, ameritaba ordenar electrolitos e inmediatamente manejo en cuidados intermedios en atención al estado de ingreso con taquicardia febril y mal estado general con criterio de SIRS. • La ginecoobstetra no considera manejo en intermedios de una paciente con SIRS y posible infección del sitio operatorio o sepsis de origen ginecológico postquirúrgico. • Indica que según el reporte de enfermería a las 21:00, el manejo siguió siendo inadecuado, pues si al realizar la toma de gases se consideró traslado a cuidado intermedio, existiendo disponibilidad y siendo necesaria la valoración inmediata por médico internista, se difirió y nunca se realizó. • Respecto a la atención del 28 de noviembre, señala que la paciente fue atendida por medicina interna, sin supervisión, quien no advirtió que los signos vitales evidenciaban que persistía la taquicardia, que estaba polipneica y deshidratada. • En cuanto a la atención brindada el día 29 de noviembre, manifiesta que la paciente es valorada por el médico internista quien le dio manejo adecuado, pero a su criterio, tardío, por la necesidad de un monitoreo continuó desde el ingreso, el cual no recibió. • De igual manera afirma que no existen notas donde se indique cuánto tiempo se esperó para la reanimación, así mismo indica que la nota de enfermería registra emesis y PCR, realizó maniobras que impidieran la broncoaspiración y no se registra haberse realizado maniobras de reanimación. A efectos de analizar si a la entidad le asiste la responsabilidad atribuida por la parte demandante, procede la Sala a analizar las pruebas obrantes en el dossier a la luz de lo indicado en la historia clínica.
Respecto a la atención del 27 de noviembre señala la parte actora que desde el ingreso de la paciente a la entidad, no se le dio un manejo adecuado, es pertinente hacer referencia a los dictámenes periciales obrantes en el proceso. Frente a la pregunta 16 ¿Debió al ingreso de la paciente al HUJS, tomarse electrolitos y función renal, dada la historia de diarrea y emesis? Los peritos indicaron: En la aclaración al dictamen el médico Olmes Arias Montoya, visible a folio 322 y ss del cuaderno 2-1, manifestó: R/ Se debió tomar electrolitos y función renal debido al cuadro clínico presentado y el reporte de creatinina de 1.49 por el médico de La Virginia.
Por su parte, el médico José Fernando Serna Ríos en su dictamen, solicitado como prueba de la objeción por error grave, al respecto indicó: R/ El protocolo establecido por el HUSJ, el cual fue adjuntado a su cuestionario corresponde al área de Pediatría. Sin embargo extrapolando al manejo de enfermedad diarreica aguda en adultos, refiere que los electrolitos séricos se hacen necesarios tomarlos de rutina cuando: “la diarrea se acompañe de deshidratación severa, convulsiones, cambios del estado de conciencia, sed extrema” Así mismo, a la pregunta 17 ¿Con los signos de ingreso al HUSJ y hallazgos al examen físico, debió considerarse monitoreo continuo en intermedios a la paciente, desde el ingreso a esa institución de III nivel? El médico Olmes Arias Montoya indicó: R/ Paciente quien ingresa en regulares condiciones generales, taquicárdica y taquipneica, requería un monitoreo continuo desde su ingreso.
Por su parte el perito José Fernando Serna Ríos manifestó: R/ Desconozco los criterios para ingresar un paciente a la sala de intermedios en el Hospital Universitario San Jorge de Pereira, le sugiero enviar la pregunta a dicho centro y confrontar la respuesta leyendo en la historia clínica el manejo dado a la señora XXXXXX Pérez. A la pregunta 21 ¿A las 29 horas de ingresar la paciente, detectan hipokalemia e indican reposición de K… ¿es admisible el tiempo de 29 horas para Dx de hipokalemia, en una paciente con historia desde el ingreso de diarrea y emesis en un nivel III de atención? El perito Olmes Arias Montoya indicó: R/ Ante el diagnóstico y el cuadro clínico presentado por la paciente era indispensable conocer las cifras de electrolitos para poder iniciar un manejo en caso de alteraciones y poder evitar deterioro.
Al respecto el perito José Fernando Serna Ríos indicó[42]: R/ No es razonable, dado el nivel de la institución. Frente a las pregunta 22 ¿En un paciente con diarrea y emesis, debe sospecharse trastorno electrolítico tipo hipokalemia? y 23 ¿La hipokalemia puede ser mortal? Ambos peritos coinciden al manifestar categóricamente que “si”. De acuerdo con lo anterior y a efectos de dar más claridad, la Sala considera pertinente revisar la literatura médica relacionada con la importancia de conocer las cifras de electrolitos en una paciente con la sintomatología y la patología presentada por la señora XXXXXX.
Encontrándose lo siguiente[43]: “Los electrolitos son minerales necesarios para el correcto desarrollo de determinadas funciones de las células. Los electrolitos se ingieren principalmente con los alimentos y los líquidos de la dieta y se eliminan, en su mayor parte, a través de los riñones, pero también con el sistema digestivo y la piel. … Si el cuerpo absorbe o elimina demasiados electrolitos existe un desequilibrio electrolítico (en forma de deficiencia o exceso de electrolitos).
Esto significa que el equilibrio electrolítico ha sufrido un trastorno. Las causas comunes del exceso o defecto de electrolitos en el cuerpo incluyen daños renales, diarrea o vómitos. Los problemas de distribución entre los electrolitos del interior y el exterior de la célula, también provocan una concentración alterada de electrolitos con consecuencias patológicas.
Los electrolitos tienen muchas funciones. Juegan un papel importante en el mantenimiento del balance hídrico y están involucrados en la actividad eléctrica de las células musculares y nerviosas. Las alteraciones de los electrolitos tienen diversos efectos consiguientes, que van desde hiperhidratación debida a cambios desordenados de la actividad nerviosa hasta arritmias cardiacas y coma.
Como los síntomas no suelen indicar claramente anormalidades de los electrolitos, a menudo sólo mediante un análisis de sangre se puede confirmar la enfermedad. En algunos casos, esta enfermedad también se puede detectar con un electrocardiograma (ECG). Para la mayoría de los electrolitos no son motivo de preocupación las pequeñas desviaciones respecto al valor normal, que se producen con bastante frecuencia. La situación es diferente si ya hay molestias o si los valores de los electrolitos muestran un aumento claro y no sólo varían ligeramente de los valores normales.
Si las anormalidades electrolíticas se mantienen, esto puede conducir a una enfermedad y tener consecuencias graves”. En este orden de ideas, el control de electrolitos es de vital importancia en casos de diarrea y emesis a efectos de determinar el grado de compromiso y deterioro en el paciente. Si bien la señora XXXXXX Pérez ingresó al Hospital Universitario San Jorge de Pereira taquicárdica y taquipneica patologías que tienen como causas “la fiebre, la deshidratación y la insuficiencia respiratoria”[44], en la historia clínica no se evidencia que hubiese continuado con episodios diarreicos y de emesis, ni síntomas de deshidratación que ameritaran el control de electrolitos.
No obstante se evidencia que se le dio prioridad a la sepsis ginecológica que presentaba, frente a la cual se le ordenaron antibióticos. Con relación al hecho que la paciente no fue trasladada a cuidados intermedios dadas sus condiciones de salud, en especial “el trastorno leve de oxigenación” que obra en la historia clínica en la nota del día 27 de noviembre a las 21:00 horas, el perito Arias Montoya manifiesta que la señora XXXXXX Pérez requería un monitoreo continuo, el cual de acuerdo a la declaración del médico internista Omar Víctor Hugo Gil, sólo puede hacerse en la Sala de Intermedios.
Al respecto, el médico Internista en su testimonio obrante a folios 208 a 212 del cuaderno 2-1 señala: PREGUNTADO: Qué diferencias en el servicio o atención ameritaron que usted dispusiera la remisión de la paciente a una sala de intermedios. CONTESTO: La sala de intermedios es un área de la institución son áreas en donde hay equipos de monitoreo cardiovascular, ácido básico, que permiten estar vigilando la evolución de un paciente de una manera más objetiva, en iguales salas hay un personal médico y de enfermería entrenado en la identificación, en el manejo y en el estudio de cualquier evento agudo que presente un paciente, independientemente de su patología de base; en la sala de observación en pisos no existe el recurso de estos equipos, ella estaba en una sala de ginecología entiendo; cuando uno observa en la evolución de un paciente que hay algún cambio en su evolución o que hay algo no claro en su evolución yo prefiero trasladar los pacientes a las salas de intermedio ” (Negrillas de la Sala).
De acuerdo con la declaración citada, inicialmente dadas las condiciones de salud de la señora XXXXXX Pérez, podría pensarse que ameritaba el traslado a la sala de intermedios. Si bien en principio, la paciente fue comentada con el doctor Arturo Reyes, encargado de dicha sala, este indicó que para su traslado debe haber una valoración previa por parte del médico internista.
No obstante en nota de las 22:00 horas se indica que la paciente presenta “leve a moderada dificultad respiratoria. … Plan= Pdte valorar x medicina interna. A las 23:00 se indica que la paciente se comentó con el Dr Reyes, Médico de Intermedios “quien considera que la paciente no necesita soporte inotrópico”. La historia clínica da cuenta que pese a que la paciente se encontraba en regulares condiciones generales continuaba estable y con buena respuesta al tratamiento para la sepsis ginecológica.
Por presentar dificultad respiratoria, el día 29 de noviembre la señora XXXXXX Pérez fue valorada por el médico internista doctor Omar Víctor Hugo Gil, tal como consta en la historia clínica. Sobre dicha valoración el citado profesional indicó: “Al solicitarle hacer un relato sobre los hechos objeto de su declaración CONTESTO: … Era una paciente en su quinta década de edad que estaba siendo manejada en el servicio de ginecología por un proceso infeccioso secundario a una cirugía ginecológica, como antecedentes se observa una hipertensión arterial sistémica en tratamiento, durante la evolución del tratamiento que le vienen realizando en el servicio de ginecología la paciente presenta unos síntomas respiratorios por lo cual la valora medicina interna, observo en la historia que deciden solicitar unos estudios, igualmente describe la historia que la observa estable; por reaparición de los síntomas respiratorios solicitan nueva valoración por medicina interna y es cuando valoro a la paciente, dado el contexto clínico y evolutivo que he descrito considero que es mejor trasladar esta paciente a cuidados intermedios para darle continuidad a su observación, estudio y tratamiento en ese servicio, hasta ahí conocí a la paciente.
PREGUNTADO: Sírvase decir a esta audiencia, con fundamento en el examen de la historia clínica que se le pone de presente a folios 70 y 117 del cuaderno 2, cuál es la fecha de la intervención por medicina interna que usted realizó respecto de la paciente a la cual se ha referido. CONTESTO: Valoré la paciente el 29 de noviembre del 2007 (fl.83), no hay hora en la nota.
PREGUNTADO: De acuerdo con lo que observó usted en la paciente en la fecha indicada, cuál era el tratamiento con miras a la recuperación de la salud de la misma, y cuál era el pronóstico de su enfermedad. CONTESTO: La conducta médica a seguir era trasladar la paciente a una sala donde se pudiera observar, monitorear, realizarle estudios complementarios a los ya previos y con base en esto poder aclarar bien que estaba sucediendo desde el punto de vista evolutivo y así poder tomar una decisión terapéutica, si a las conclusiones que uno llegase lo indicaban.
Cuando se está frente a un paciente con un proceso infeccioso es difícil predecir qué puede suceder a través del tiempo, la evolución de un proceso infeccioso coge un camino que va a depender de la respuesta inmunológica del paciente, de la respuesta de los gérmenes a los antibióticos y en un tiempo tan corto de evolución, (en este momento el testigo es autorizado para observar de nuevo la copia de la historia clínica para mirar la fecha de ingreso) de 2 días de tratamiento es difícil predecir qué hubiese sucedido, me llama la atención que en el cuadro hemático del hospital no hay una respuesta leucocitaria importante, igualmente me llama la atención que no habían unas pruebas renales alteradas, ni hepáticas, lo que lo hace plantear a uno que su proceso infeccioso iba en curso pero sin un compromiso severo hasta ese momento”.
(Negrillas de la Sala) Así las cosas y pese al tratamiento ordenado y suministrado, la salud de la señora XXXXXX se fue deteriorando debido a su proceso infeccioso, pese a que los paraclínicos tomados hasta el momento no evidenciaban un compromiso severo, pero que tal como lo indica el citado profesional “es difícil predecir qué puede suceder a través del tiempo”, se ordenó su traslado a la sala de intermedios para dar continuidad a su observación. Estando en Sala de Intermedios, la señora XXXXX presenta emesis abundante, broncoaspiración y paro cardiorrespiratorio que le ocasiona la muerte.
Sobre el particular, es pertinente reiterar que la paciente desde su ingreso al Hospital Universitario San Jorge el día 27 de noviembre no presentó episodios de emesis, toda vez que la historia clínica nada refiere al respecto. Solo hasta el día 29 de noviembre que presenta emesis fecaloide abundante y de manera súbita, el cual no permite tomar medidas.
Al respecto, el médico internista en su declaración indicó: PREGUNTADO: Infórmele al despacho qué posibilidad hay de que un paciente tratado en unidad de cuidados intermedios presente una súbita emesis y broncoaspiración. CONTESTO: Ese síntoma se puede presentar estando el paciente hospitalizado en cualquier sala de la institución y las consecuencias graves de este síntoma o sea de la emesis es la broncoaspiración, pero dejo claro que sí se puede presentar en cualquier área de la institución…PREGUNTADO: Ante la posibilidad de una emesis que produzca broncoaspiración, cuáles son las medidas que se deben tomar para que no se presente la broncoaspiración o complicaciones mayores.
CONTESTO: La situación con la emesis hay que analizarla desde el contexto de lo súbita o no súbita que se pueda presentar porque en los casos repetitivos se adoptan algunas medidas terapéuticas farmacológicas con el fin de prevenirlas, pero cuando es súbita como la palabra lo dice el algo que sucede simplemente y no da tiempo a prevenirlo, igualmente es importante ver si el paciente estaba acostado o si está dormido porque las consecuencias pueden ser peores en este tipo de pacientes porque terminan en procesos broncoaspirativos severos.
PREGUNTADO: Qué medidas se deben tomar o están al alcance para evitar que un paciente se broncoaspire. CONTESTO: Vuelvo e insisto en que lo agudo del evento puede determinar si se alcanza a realizar alguna medición preventiva para la broncoaspiración, de lo contrario es imprevisible quien vaya a tener emesis o no en determinado momento.
Así las cosas, la emesis y la posterior broncoaspiración que sufrió la señora XXXXXXPérez fue algo imprevisible que le ocasionó un paro cardiorrespiratorio producido de forma súbita, más no por la patología que presentaba, toda vez que no obra prueba en el proceso que así lo determine. De otra parte, respecto a la atención brindada por el personal médico del Hospital San Jorge de Pereira con ocasión de la broncoaspiración, la historia clínica permite establecer que se siguió el procedimiento médico indicado para los síntomas que presentaba y se realizó lo necesario para su reanimación, esto es, reanimación y adrenalina venosa por bomba de infusión, intubación LEV por bomba motorizada con sonda vesical y traslado a UCI y no obstante fallece.
Al respecto es pertinente traer a colación lo manifestado por nuestro órgano de cierre en un caso similar al que hoy ocupa la atención de la Sala. “Con fundamento en lo anterior, se tiene entonces que, en el presente asunto, respecto del elemento de la imprevisibilidad y de las pruebas que reposan en el expediente se concluye que la muerte del señor Luis Eduardo Medina Orozco constituyó un evento súbito y repentino para los médicos y el personal de enfermería que se encontraba en el momento de presentarse la broncoaspiración y el posterior paro cardiorespiratorio, a quienes no resultaría jurídicamente admisible exigirles lo imposible, esto es, anticiparse al designio intempestivo de tal siniestro; en torno al elemento consistente en la irresistibilidad, a juicio de la Sala el mismo también se encuentra presente en el caso objeto de estudio, habida consideración de la inminencia en la cual se presentó la mencionada broncoaspiración, frente a lo cual los médicos actuaron con suma diligencia, no obstante lo cual el paciente falleció. De igual forma, se encuentra probada la exterioridad del ataque de la broncoaspiración y el posterior paro cardiorespiratorio respecto del servicio prestado por los médicos, habida cuenta de que médicos actuaron con suma diligencia, no obstante lo cual el paciente falleció. la broncoaspiración sufrida por el paciente no fue un hecho provocado por ellos, sino que el mismo fue súbito y respondió a la complejidad de su cuadro clínico, por lo demás el proceder de ellos, tal y como se señaló anteriormente, fue adecuado y oportuno, tanto antes de aquel suceso, como después de éste.
Así las cosas, para la Sala se presenta una clara ausencia o imposibilidad de imputación, comoquiera que el daño de conformidad con el acervo probatorio allegado al proceso, sólo puede ser atribuido a una fuerza extraña, la cual impide estructurar la imputación jurídica del daño causado a la entidad demandada, elemento éste indispensable para deducir responsabilidad extracontractual al Estado”[45].
En este orden de ideas, a juicio de este juez colegiado no obra prueba alguna en el plenario que permita establecer la imputación de responsabilidad y así poder estructurar una relación de causa efecto entre la conducta asumida por la ESE Hospital Universitario San Jorge de Pereira y el resultado dañoso o fallecimiento de la señora XXXXXXPérez.
De conformidad con todo lo discurrido, y comoquiera que la parte actora no logró demostrar los presupuestos de la responsabilidad extracontractual atribuida a las entidades demandadas, se impone desestimar las pretensiones formuladas en la demanda. En razón del sentido de tal decisión, queda relevada la Sala de Decisión del estudio de la relación jurídico procesal de los llamamientos en garantía, toda vez que ninguna obligación habrá de imponerse a cargo de las llamantes, que deba ser asumida por los garantes. 7.
COSTAS. En esta instancia no se condenará en costas a la parte demandante vencida, por cuanto su conducta procesal no reúne los presupuestos previstos en el artículo 171 del C.C.A., modificado por el 55 de la ley 446 de 1.998. En mérito de lo expuesto, administrando justicia en nombre de la República de Colombia y por autoridad de la ley, el Tribunal de lo Contencioso Administrativo de Risaralda, V. FALLA 1.
NIÉGANSE las pretensiones de la demanda, por las razones anotadas en la parte considerativa de la presente providencia. 2. Sin costas en esta instancia, por las consideraciones expuestas en la parte motiva de este fallo. 3. En firme la anterior decisión, procédase por Secretaría con la devolución a la parte demandante de los remanentes de la cuota de gastos a que hubiere lugar. 4.
Por secretaría expídanse las copias que sean solicitadas por las partes interesadas, a su costa, de conformidad con lo dispuesto en el artículo 115 numeral 2 inciso 3º del C. de P. Civil. 5. En firme la decisión, archívese el expediente.
NOTIFÍQUESE Y CÚMPLASE Los magistrados, PAOLA ANDREA GARTNER HENAO JUAN CARLOS HINCAPIÉ MEJÍA FERNANDO ALBERTO ÁLVAREZ BELTRÁN ----------------------- [1]Escrito visible a folios 39 y ss del cuaderno 1. [2] Memorial visible a folios 78 y ss ibídem. [3] Memorial obrante a folios 120 y ss [4] Memorial visible a folios 141 y s.s. [5] Memorial visible a folios 153 y s.s. [6] Folios 345 y ss del cuaderno 1-1. [7] Folio 367 y ss [8] Memorial visible a folios 372 y ss [9] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, sentencia de 31 de octubre de 2007;
Expediente: 11001032600019971350300 (13.503), Consejero Ponente: Dr. Mauricio Fajardo Gómez. [10] Betancur Jaramillo, Carlos. DERECHO PROCESAL ADMINISTRATIVO. Sexta edición 2.002. pág. 325, y Mora Caicedo, Esteban – Rivera Martínez, Alfonso. DERECHO ADMINISTRATIVO Y PROCESAL ADMINISTRATIVO. Octava edición 2.008. pág. 391. [11] Consejo de Estado, sentencias de la Sección Quinta: (i) Expediente radicado: 11001-03-28-000-2004-00008-01(3216), 9 de marzo de 2006, Consejero ponente: Filemón Jiménez Ochoa (ii) Expediente radicado: 11001-03- 28-000-2010-00001-00, 8 de julio de 2010, Consejera ponente: Susana Buitrago de Valencia. [12] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, Subsección, Consejera ponente: Olga Melida Valle De La Hoz, sentencia del trece (13) de febrero de dos mil quince (2015), Radicación número: 47001-23-31-000-2002-00002-01(35615), Actor: Gladys Esther Ceballos De Olivos y otros, Demandado: Instituto de Seguros Sociales [13] Consejo de Estado;
Sección Tercera, Sentencia del 31 de agosto de 2006, Exp. 15772; C.P. Ruth Stella Correa. [14] Consejo de Estado; Sección Tercera, Sentencia del 31 de agosto de 2006, Exp. 15772; C.P. Ruth Stella Correa. [15] sala de lo Contencioso Administrativo - Sección Tercera - Subsección A. C.P.: Hernán Andrade Rincón. Sentencia proferida el 25 de junio de 2.014.
Radicación número: 25000-23-26-000-1996-13709-01(30583). Actor: Emilio Cárdenas Roncancio y otros. Demandado: Hospital Militar Central. [16] Consejo de Estado. Sección Tercera. Sentencia de 20 de febrero de 2008. M.P. Ramiro Saavedra Becerra. Exp 15.563. "( ) la Sala ha recogido las reglas jurisprudenciales anteriores, es decir, las de presunción de falla médica, o de la distribución de las cargas probatorias de acuerdo con el juicio sobre la mejor posibilidad de su aporte, para acoger la regla general que señala que en materia de responsabilidad médica deben estar acreditados en el proceso todos los elementos que la configuran, para lo cual se puede echar mano de todos los medios probatorios legalmente aceptados, cobrando particular importancia la prueba indiciaria que pueda construirse con fundamento en las demás pruebas que obren en el proceso, en especial para la demostración del nexo causal entre la actividad médica y el daño". [17] Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera – Subsección B, Consejera Ponente: Ruth Stella Correa Palacio, Bogotá, D.c., veintisiete (27) de abril de dos mil once (2011). radicación número: 17001-23-31-000-1995-05004-01(20368). actor: María Ofir Muñoz López y otros. demandado: Nación- Ministerio de salud y otros.
Referencia: Acción de Reparación Directa. [18] Folio 6 cd 2. [19] Folio 3 ibídem [20] Folio 3y 4 ibídem [21] Folio 31, 48 a 56 ibídem [22] Folios 289-290 cd 1-1 [23] Folio 336 cd 2-1 [24] Folio 292 1-1 [25] Folio 302-303 cd 1-1 [26] Folio 355 cd 2-1 [27] Corte Suprema de Justicia, Sala de Casación Civil, auto de septiembre 8 de 1993, expediente 3446, citada en sentencia del 31 de octubre de 2007, Consejo de Estado, Sala de lo Contencioso Administrativo, Sección Tercera, expediente 25177, C.P. Mauricio Fajardo Gómez. [28] Sentencia proferida el 27 de marzo de 2014 por la Subsección B de la Sección Tercera del Consejo de Estado, dentro del proceso No. 25000-23-26- 000-1998-03066-01(20912), M. P. Danilo Rojas Betancourth. [29] Registro Civil de Defunción visible a folio 6 del cuaderno 2. [30] Folio 85 vto cd 2 [31] Folios 24-25 cd 2 [32] Folio 342 cd 2-1 [33] http://grupos.emagister.com/debate/_que_evalua_el_examen_coprologico_funcion al [34] Folio 10 cd 2 [35] http://www.farmalt.net/patologias/infeccion-por-blastocystis-hominis- causas-sintomas-y-tratamiento/ [36] http://enfermedadclinica.com/infeccion-por-blastocystis-hominis.html [37] https://medlineplus.gov/spanish/druginfo/meds/a693021-es.html [38] Folios 63 y ss cd 2 [39] Folio 79 vuelto cd 2 [40] Folio 83 vuelto cd 2 [41] Folio 84 ibídem [42] Folio 344 cd 2-1 [43] http://www.onmeda.es/exploracion_tratamiento/electrolitos.html [44] http://www.nodiagnosticado.es/sintomas/Taquipnea-constante/Taquicardia- all.htm [45] Consejo de Estado.
Sección Tercera. C.P Mauricio Fajardo Gómez. Sentencia del 23 de septiembre de 2009. Radicado 660012331000199800342 01. Actor: Nydia Inés Medina Galvis y otros. Demandado: Caja Nacional de Previsión Social.