F ormulario de declaración, liquidación y pago de los derechos de explotación, gastos de administración e intereses. El formulario de declaración, liquidación y pago de los derechos de explotación, gastos de administración e intereses será suministrado por la entidad concedente, deberá diligenciarse en original y dos (2) copias, y contendrá como mínimo lo siguiente
Razón social del concedente.
Razón social del concesionario y número de identificación tributaria.
Departamento en el que opera el concesionario y al que corresponde la declaración.
Dirección del domicilio social del concesionario.
Número del contrato de concesión y fecha de suscripción.
Número total de formularios del juego de apuestas permanentes o chance utilizados en el período declarado.
Mes y año al cual corresponde la declaración.
Valor de los ingresos brutos.
Valor de los derechos de explotación.
Valor del anticipo del período liquidado y pagado en el mes anterior. 1. Valor compensación autorizada. 12. Saldo a cancelar por los derechos de explotación del período. 13. Valor del anticipo para el período siguiente. 14. Valor de los gastos de administración. 15. Intereses moratorios. 16. Valor total a pagar. 17. Nombre, identificación, firma y matrícula profesional del contador y revisor fiscal. 18. Nombre, identificación y firma del representante legal.
Dentro de los dos (2) meses siguientes a la entrada en vigencia del presente decreto, la superintendencia nacional de salud establecerá mediante resolución de carácter general el diseño del formulario de declaración de los derechos de explotación, gastos de administración e intereses del juego de apuestas permanentes o chance.