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Circular Informativa5100-082-01408/06/2020· Secretaría de Autoridad Aeronáutica

Recomendaciones para el transporte por vía aérea de pacientes con infección probable o confirmada por SARS-Cov-2 (Covid-19)

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CIRCULAR INFORMATIVA N° 014 RECOMENDACIONES PARA EL TRANSPORTE POR VÍA AÉREA DE PACIENTES CON INFECCION PROBABLE O CONFIRMADA POR SARS-CoV-2 (COVID-19) Principio de procedencia: 5100.082 Versión: 01 Fecha: 08/06/2020 Página: 1 de 6 Clave: GDIR-3.0-12-23 Versión: 02 Fecha: 15/09/2014 1 PROPÓSITO: Poner a disposición de los explotadores aéreos el documento “Recomendaciones para el transporte aéreo de pacientes con infección probable o confirmada por SARS- CoV-2 (COVID-19)” 2 APLICABILIDAD: A todo operador de servicios aéreos en Colombia que preste servicios de transporte de pacientes con probabilidad y/o diagnóstico de COVID-19. 3 DEFINICIONES Y ABREVIATURAS: Brote epidémico: aumento inusual del número de casos de una determinada enfermedad en una población específica, en un periodo de tiempo determinado. Los casos de un brote están epidemiológicamente relacionados. Caso confirmado COVID-19: persona asintomática, o con un cuadro clínico sospechoso, con un resultado positivo en alguna de las pruebas confirmatorias con la detección de RNA de SARS-CoV-2 por medio de la amplificación de ácidos nucleicos NAATs, usando reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa. Caso probable COVID-19: persona con un cuadro clínico sospechoso o asintomático asociado a: ● Una prueba rápida positiva ● Una RT PCR (reacción en cadena de la polimerasa por transcripción reversa) no concluyente para la identificación de COVID-19. Caso sospechoso COVID-19: se recomienda diferenciar entre población sintomática y asintomática: ● Sintomática: persona con síntomas respiratorios agudos (2 o más de los siguientes: tos, dificultad respiratoria, odinofagia, fatiga/adinamia) con presencia o no de fiebre mayor o igual a 38º C, asociados a: 1. Contacto con alguna persona que tenga sospecha o confirmación de infección por SARS-CoV-2 o que resida o haya viajado a un área con presencia de casos terciarios de infección en los 14 días previos al inicio de los síntomas. 2. Imágenes pulmonares con vidrio esmerilado periférico o consolidaciones bilaterales. CIRCULAR INFORMATIVA N° 014 RECOMENDACIONES PARA EL TRANSPORTE POR VÍA AÉREA DE PACIENTES CON INFECCION PROBABLE O CONFIRMADA POR SARS-CoV-2 (COVID-19) Principio de procedencia: 5100.082 Versión: 01 Fecha: 08/06/2020 Página: 2 de 6 Clave: GDIR-3.0-12-23 Versión: 02 Fecha: 15/09/2014 3. Persistencia de la sintomatología respiratoria o su empeoramiento al día 8 desde su aparición. • Asintomática: persona asintomática que ha tenido contacto estrecho con un caso confirmado de COVID-19 en los últimos 14 días. Elementos de protección personal (EPP): de acuerdo con los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) y la OSHA (Occupational Safety and Health Administration) los EPP corresponden a la ropa o equipo especializado utilizado por los empleados para la protección contra materiales infecciosos, que deben ser utilizados de acuerdo con el escenario de exposición. En términos generales, para la atención, prevención y manejo de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19. (3) Se pueden considerar los siguientes: • Guantes • Mascarilla quirúrgica, respirador N95, FFP2 o superior (respirador de protección de cara completa o media a cara) • Careta o monogafa • Ropa de protección biológica • Gorro • Botas/zapatos Emergencia de salud pública de importancia internacional: evento extraordinario que: i) constituye un riesgo para la salud pública de otros Estados a causa de la propagación internacional de una enfermedad, y iI) podría exigir una respuesta internacional coordinada. Epidemia: ocurre cuando en una comunidad o región aparece una enfermedad con un número de casos inesperado o demasiado grande para ese momento y ese lugar Evacuación del paciente: conjunto de acciones tomadas en casos de situaciones de emergencias en las que es urgente extraer a las víctimas de determinado lugar, como ocurre en desastres naturales o antrópicos, en cuyo caso acude cualquier aeronave disponible, sin que necesariamente se perfeccione un contrato de transporte. Tiene una connotación humanitaria. Pandemia: propagación mundial de una nueva enfermedad. Se produce una pandemia de gripe cuando surge un nuevo virus gripal que se propaga por el mundo y la mayoría de las personas no tienen inmunidad contra él. Por lo común, los virus que han causado pandemias con anterioridad han provenido de virus gripales que infectan a los animales. CIRCULAR INFORMATIVA N° 014 RECOMENDACIONES PARA EL TRANSPORTE POR VÍA AÉREA DE PACIENTES CON INFECCION PROBABLE O CONFIRMADA POR SARS-CoV-2 (COVID-19) Principio de procedencia: 5100.082 Versión: 01 Fecha: 08/06/2020 Página: 3 de 6 Clave: GDIR-3.0-12-23 Versión: 02 Fecha: 15/09/2014 Transporte asistencial: servicio de salud mediante el cual se realiza el traslado y se brinda atención oportuna y permanente al paciente en ambulancias terrestres, marítimas, fluviales y/o aéreas. Traslado aeromédico: movimiento aéreo regulado de pacientes desde instalaciones de primer, segundo, tercer nivel o instituciones de salud en las que no se tiene capacidad resolutiva, hacia otra institución donde se pueda dar manejo. 4 ANTECEDENTES: La aparición del nuevo virus clasificado por la OMS como SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome COV2) en diciembre de 2019, en la ciudad de Wuhan, capital de la provincia de Hubei en China, generó la enfermedad conocida como COVID-19 (Coronarivurus disease 2019); desde entonces se ha diseminado de manera acelerada en el mundo, por lo cual la Organización Mundial de la Salud (OMS) declaró este brote como Emergencia de Salud Pública de Importancia Internacional (ESPII) el 7 de enero y la pandemia el 11 de marzo de 2020. En Colombia se declaró la emergencia sanitaria en todo el territorio nacional el 12 de marzo de 2020, ante la presencia de nueve casos provenientes del exterior ubicados en Bogotá, Medellín, Buga, Cartagena. A la fecha en Colombia, se han confirmado 40.719 casos. Los mecanismos de transmisión del virus SARS-CoV-2 son: gotas respiratorias al toser y estornudar, contacto indirecto por superficies inanimadas, y aerosoles por microgotas. La probabilidad de contagio se eleva al estar en contacto persona- persona por más de 15 minutos y a menos de 2 metros. La sintomatología suele ser inespecífica, con fiebre, escalofríos y dolor muscular, pero puede desencadenar en una neumonía grave e incluso la muerte. A la fecha, no existe tratamiento completamente efectivo o vacuna para hacer frente al virus y, en consecuencia, por su sintomotologia y forma de obrar en la persona, genera complicaciones graves, en especial en personas con factores de riesgo, que pueden llevar a la muerte. Por todo lo anterior, es inevitable que en Colombia se requiera el traslado aereo de pacientes con infeccón probable o confirmada por SARS-CoV-2 (COVID-19) y se hace necesario mitigar el riesgo de contagio durante el traslado, sin afectar la seguridad operacional. CIRCULAR INFORMATIVA N° 014 RECOMENDACIONES PARA EL TRANSPORTE POR VÍA AÉREA DE PACIENTES CON INFECCION PROBABLE O CONFIRMADA POR SARS-CoV-2 (COVID-19) Principio de procedencia: 5100.082 Versión: 01 Fecha: 08/06/2020 Página: 4 de 6 Clave: GDIR-3.0-12-23 Versión: 02 Fecha: 15/09/2014 5. REGULACIONES RELACIONADAS: - Circular CI 5000-082-004 Requisitos para Certificación y Vigilancia de Empresas de Trabajos Aéreos Especiales en la modalidad de Ambulancia Aérea - CR-5200-082-005 Guía programa de entrenamiento en ambulancias aéreas para tripulación de vuelo y aeromédica - Ministerio de Salud y la Protección Social. Resolución 3100 de 2019. - Ministerio de Salud y Protección Social. Guía para el transporte asistencial de pacientes sospechosos o confirmados del coronavirus (SARS - CoV-2). Gestión de la Prestación de Servicios en Salud. Ministerio de Salud y Protección Social; 2020. Report No.: PSSG02. 6. OTRAS REFERENCIAS - Ministerio de salud Salud y Protección Social. LINEAMIENTOS PARA LA DETECCIÓN Y MANEJO DE CASOS DE COVID-19 POR LOS PRESTADORES DE SERVICIOS DE SALUD EN COLOMBIA. Documento soporte. Ministerio de Salud y Protección Social; 2020. Report No.: GIPS 05. - Ministerio de Salud & Universidad de Antioquia. Guías Básicas de Atención prehospitalaria. [Online].; 2012. Available from: minsalud.gov.co/documentos - Instituto Nacional de Salud. Anexo. Instructivo para la vigilancia en salud pública intensificada de infección respiratoria aguda asociada al nuevo coronavirus 2019 (COVID-19). Anexo instructivo. Bogotá: Ministerio de Salud; 2020 - INTERNATIONAL CIVIL AVIATION ORGANIZATION. Handbook for CAAs on the Management of Aviation Safety Risks related to COVID-19. 2020. Doc 10144. - IATA. Guidance for Cabin Operations During and Post Pandemic. ; 2020. - Asociación Colombiana de Infectología. Consenso colombiano de atención, diagnóstico y manejo de la infección por SARS-COV-2/COVID-19 en establecimientos de atención de la salud. Infectio. 2020 Marzo; 24(3). - Colectivo Colombiano de Médicos Especialistas en Medicina Laboral. Consenso técnico sobre las condiciones de bioseguridad frente al SARS-CoV-2 y la prevención de la enfermedad COVID-19 en el Sector Salud. Técnico. Bogotá: Colectivo Colombiano de Médicos Especialistas en Medicina Laboral; 2020. 7. MATERIA: Alrededor del mundo se han tomado medidas y se han realizado estudios en torno a la actual pandemia por SARS-CoV-2 (COVID-19), con el objetivo de contenerla. No obstante, a la fecha la situacion se encuentra en diferentes fases en cada país e incluso al interior del Colombia se ha evidenciado una contencion diferencial entre las regiones y por consiguiente, la necesidad de trasladar pacientes que se encuentran en zonas con precaria atención de salud y con requerimientos avanzados de intervención es cada vez más apremiante CIRCULAR INFORMATIVA N° 014 RECOMENDACIONES PARA EL TRANSPORTE POR VÍA AÉREA DE PACIENTES CON INFECCION PROBABLE O CONFIRMADA POR SARS-CoV-2 (COVID-19) Principio de procedencia: 5100.082 Versión: 01 Fecha: 08/06/2020 Página: 5 de 6 Clave: GDIR-3.0-12-23 Versión: 02 Fecha: 15/09/2014 El transporte aeromédico se define como el traslado de un paciente de un lugar a otro por vía aérea. Generalmente nace de la necesidad de brindar una atención de salud de mayor complejidad, situación que se puede presentar por las condiciones clínicas apremiantes del paciente o por la centralización de los servicios de salud en zonas urbanas; esta última condición, aunada a las características geográficas y topográficas especiales de Colombia, genera dificultad de acceso en algunas regiones, desde el sitio de procedencia o residencia de los pacientes a las instituciones de salud de alta complejidad, por lo que el traslado terrestre se hace dispendioso, prolongado y riesgoso; por consiguiente, el transporte aeromédico brinda la oportunidad a los pacientes de beneficiarse de la celeridad que ofrece la vía aérea para ser llevados a los servicios de salud que puedan cubrir sus necesidades clínicas Ante la situación de pandemia actual, algunos pacientes con COVID-19, graves o críticos, que se encuentran en zonas geográficas alejadas van a requerir un transporte seguro y rápido para acceder a centros de servicios de salud de diferente complejidad para atender sus necesidades. Sin embargo, esas mismas condiciones geográficas que limitan la accesibilidad de los pacientes a los servicios de salud también pueden constituir riesgos para la seguridad operacional de las aeronaves que realizan traslado aeromédico. Por consiguiente, se requerirá un análisis conjunto de las condiciones de salud del paciente y las condiciones operacionales para realizar un traslado seguro Teniendo en cuenta todo lo anterior, gracias al convenio entre la UAEAC y la Universidad Nacional de Colombia, se aunaron los esfuerzos de residentes de Medicina Aeroespacial, la Asociación Colombiana de Medicina Aeroespacial ACMAE (miembro de la Asociación Colombiana de Sociedades Científicas) y la UAEAC, para realizar una revisión narrativa basada en la mejor evidencia medica disponible, en la cual se compilaron las recomendaciones pertinentes para el transporte aéreo de pacientes con infección probable o confirmada por SARS-CoV-2 (COVID-19) con el fin de consolidar las recomendaciones más relevantes para los explotadores aéreos para realizar los traslados de estos pacientes mitigando el riesgo de contagio a las tripulaciones médica y de vuelo, sin afectar la seguridad operacional. Como producto de este trabajo se presenta el documento “Recomendaciones para el transporte aéreo de pacientes con infección probable o confirmada por SARS-CoV-2 (COVID-19)” con un contenido estrictamente académico y cientifico con el fin de soportar las decisiones y medidas que se tomen durante el traslado aereo de pacientes durante este tiempo de pandemia. Este documento no pretende constituir un protocolo de manejo de pacientes con diagnóstico probable o confirmado de COVID-19 ni tiene alcance de reglamentación. 1 Recomendaciones para el transporte aéreo de pacientes con infección probable o confirmada por SARS-CoV-2 (COVID-19) 2020 2 Recomendaciones para el transporte aéreo de pacientes con infección probable o confirmada por SARS-COV-2 (COVID-19) Grupo de Factores Humanos, Educación y Certificación Aeromédica Unidad Administrativa Especial Aeronáutica Civil Diana Patricia Anzola Melo* 1 Gustavo Adolfo Celis Ceballos* 2 María Angelita Salamanca Benavides *3 Johana Giraldo Alzate *4 Diego Manuel García Morales* 5 1 Residente de Tercer año de Medicina Aeroespacial, Universidad Nacional de Colombia; Especialista en Salud y Seguridad en el Trabajo; Auditor en servicios de salud; Gerencia en Seguridad y Salud en el Trabajo. 2 Residente de Tercer año de Medicina Aeroespacial, Universidad Nacional de Colombia 3 Médico Especialista en Medicina Aeroespacial, Universidad Nacional de Colombia; Magister en Epidemiologia, Universidad del Norte; Especialista en Estadística, Universidad Nacional de Colombia; Coordinadora del Grupo de Factores Humanos, Educación y Certificación Aeromédica - UAEAC 4 Médico Especialista en Medicina Aeroespacial, Universidad Nacional de Colombia; Grupo de Factores Humanos, Educación y Certificación Aeromédica - UAEAC 5 Médico Especialista en Medicina Aeroespacial, Universidad Nacional de Colombia; Master en Factores Humanos, Embry-Riddle Aeronautical University *Miembro activo de la Asociación Colombiana de Medicina Aeroespacial, ACMAE. 3 Agradecimientos por su colaboración: 1. Diana Judith Monroy Ríos, Médico Especialista en Medicina Aeroespacial, Universidad Nacional de Colombia 2. Jaime Augusto Maya Cuartas, Gerente de Ambulancias Aéreas, Sarpa. 3. Mateo González Agudelo, Residente de Tercer año de Medicina Aeroespacial, Universidad Nacional de Colombia 4. Oscar David Mejía Gómez, Coordinador Médico, Transporte Aéreo Medicalizado, Fundación Cardiovascular de Colombia (FCV) 5. Sebastián Camilo Suárez García, Médico Especialista en Medicina Aeroespacial, Universidad Nacional de Colombia 6. Viviana Andrea Ortiz Mayorga, Médico Especialista en Medicina Aeroespacial, Universidad Nacional de Colombia, Médico Examinadora designada por la UAEAC, Coordinadora médica de servicios médicos del Aeropuerto Ernesto Cortissoz de Barranquilla 7. Juan José Orduña Cepeda, Dirección Médica Medicalfly 8. Jose Felipe Vasquez Mosquillaza, Médico Especialista en Medicina Aeroespacial, Universidad Nacional de Colombia, Asistente en Hospital Central Fuerza Aérea del Perú. 9. Rafael Vásquez Quintero, Médico Especialista en Medicina Aeroespacial, Universidad Nacional de Colombia, Coordinador de Medicina de Aviación y Fisiologia de Vuelo de la Policia Nacional. 10. Jesús Alberto Henao Arango, Médico Otorrinolaringologo, Grupo Factores Humanos, Educación y Certificación Aeromédica – UAEAC 4 Contenido 1. Objetivo ........................................................................................................................................................... 6 2. Alcance ........................................................................................................................................................... 6 3. Aplicabilidad .................................................................................................................................................... 6 4. Metodología .................................................................................................................................................... 6 5. Definiciones .................................................................................................................................................... 6 6. Introducción .................................................................................................................................................... 9 7. Contexto operacional .................................................................................................................................... 10 7.1 Condiciones especiales en cabina. ........................................................................................................ 11 7.2 Indicación del traslado aeromédico ........................................................................................................ 12 8. Transporte de pacientes con enfermedades infecciosas: consideraciones generales para paciente COVID- 19 ...................................................................................................................................................................... 15 8.1 Categorías de transporte aéreo .............................................................................................................. 15 8.1.1 Transporte no medicalizado ............................................................................................................ 15 8.1.2 Transporte medicalizado básico ...................................................................................................... 15 8.1.3 Transporte medicalizado avanzado................................................................................................. 15 8.2 Especificaciones de la aeronave de traslado aeromédico ...................................................................... 15 8.3 Medidas de bioseguridad para tripulaciones de vuelo ............................................................................ 16 8.4 Medidas de bioseguridad para tripulación aeromédica .......................................................................... 18 9. Recomendaciones específicas ..................................................................................................................... 20 9.1 Pre-vuelo ................................................................................................................................................ 20 9.1.1 Activación ........................................................................................................................................ 20 9.1.2 Estabilización .................................................................................................................................. 24 I. Paciente que requiere soporte vital avanzado, soporte ventilatorio o vasoactivo ..................................... 25 II. Paciente que requiere monitorización soporte vital básico ...................................................................... 26 III. Paciente con signos estables que no requiere monitorización ni soporte ............................................... 26 9.2 Vuelo ...................................................................................................................................................... 27 9.3 Post-vuelo ............................................................................................................................................... 27 10. Anexos ........................................................................................................................................................ 30 10.1. Ilustración EPP y su uso (poner y retirar EPP) ................................................................................... 30 10.2. Ilustración lavado de manos ............................................................................................................... 34 10.3. Fisiología del traslado aeromédico ...................................................................................................... 35 10.4.Cálculo de FIO2 y requerimientos de oxígeno en pacientes aerotransportados .................................. 36 10.5. Contraindicaciones relativas para traslado aeromédico ...................................................................... 37 10.6. Riesgos durante el transporte aeromédico .......................................................................................... 38 10.7. Equipos médicos e insumos ................................................................................................................ 39 Tabla 4. Equipos recomendados para la atención crítica ........................................................................ 39 Tabla 5. Elementos adicionales para el traslado aéreo de pacientes críticos y graves. .......................... 39 Tabla 6. Lista de suministros para atención de emergencia ................................................................... 40 10.8. Documentación de transporte .............................................................................................................. 40 11. Bibliografía .................................................................................................................................................. 42 5 Lista de tablas y gráficas Gráfica 1. Diagrama de decisiones traslado aeromédico ................................................................ 14 Tabla 1. Medidas de mitigación y EPP según el personal y el tipo de exposición ........................... 17 Gráfica 2. Cámara de aislamiento (isolation device)......................................................................... 19 Tabla 2. Lista chequeo pre-vuelo ..................................................................................................... 21 Tabla 3. Nivel de riesgo transporte aeromédico ............................................................................... 23 6 1. Objetivo Describir las recomendaciones y buenas prácticas a implementar en los servicios de transporte aéreo para el manejo y traslado de pacientes identificados como casos probables o confirmados del nuevo coronavirus (SARS-CoV-2), durante todas las fases de traslado aeromédico y así gestionar el riesgo de contagio en trabajadores de la salud y personal aeronáutico. 2. Alcance Reunir las recomendaciones y mejores prácticas en una guía técnica para el uso de los operadores de aeronaves, basadas en la evidencia científica disponible en este momento, describiendo los mínimos necesarios a tener en cuenta para el transporte aéreo de pacientes afectados por el SARS-CoV-2, dentro y hacia el territorio colombiano. Este documento podrá ser actualizado dependiendo de la información disponible. 3. Aplicabilidad A todo operador de servicios aéreos en Colombia que preste servicios de transporte de pacientes con probabilidad y/o diagnóstico de COVID-19. 4. Metodología Se realizó búsqueda de literatura médico-científica disponible en idiomas español e inglés, por medio de Google academics y Pubmed para recopilar la mejor información disponible y buenas prácticas clínicas en el momento a nivel mundial sobre traslado aeromédico de pacientes con enfermedades infectocontagiosas. Se usaron palabras claves como traslado aeromédico, SARS, COVID-19, riesgo, higienización, aerosolización, elementos de protección personal. Una vez revisada la literatura los autores decidieron la estructura del documento de acuerdo con los recursos requeridos para el traslado aéreo según el compromiso de los pacientes y se elaboró el documento. Posteriormente se envió convocatoria, mediante correo electrónico, a personal del sector en busca de comentarios, sugerencias y aportes; a esta convocatoria respondieron médicos especialistas y operadores del sector; posteriormente los autores discutieron los comentarios, sugerencias y aportes recibidos para hacer los ajustes del documento. Los autores declararon no tener conflicto de intereses en el tema tratado en este documento. 5. Definiciones Brote epidémico: aumento inusual del número de casos de una determinada enfermedad en una población específica, en un periodo de tiempo determinado. Los casos de un brote están epidemiológicamente relacionados. (1) 7 Caso confirmado COVID-19: persona asintomática, o con un cuadro clínico sospechoso, con un resultado positivo en alguna de las pruebas confirmatorias con la detección de RNA de SARS-CoV-2 por medio de la amplificación de ácidos nucleicos NAATs, usando reacción en cadena de la polimerasa de transcripción inversa. (2) (3) (4) (5) Caso probable COVID-19: persona con un cuadro clínico sospechoso o asintomático asociado a: ● Una prueba rápida positiva ● Una RT PCR (reacción en cadena de la polimerasa por transcripción reversa) no concluyente para la identificación de COVID-19. (2) (3) (4) Caso sospechoso COVID-19: se recomienda diferenciar entre población sintomática y asintomática: ● Sintomática: persona con síntomas respiratorios agudos (2 o más de los siguientes: tos, dificultad respiratoria, odinofagia, fatiga/adinamia) con presencia o no de fiebre mayor o igual a 38º C, asociados a: 1. Contacto con alguna persona que tenga sospecha o confirmación de infección por SARS-CoV-2 o que resida o haya viajado a un área con presencia de casos terciarios de infección en los 14 días previos al inicio de los síntomas. 2. Imágenes pulmonares con vidrio esmerilado periférico o consolidaciones bilaterales. 3. Persistencia de la sintomatología respiratoria o su empeoramiento al día 8 desde su aparición. • Asintomática: persona asintomática que ha tenido contacto estrecho con un caso confirmado de COVID-19 en los últimos 14 días. (2) (3) (4) Contacto estrecho: los contactos estrechos pueden ser comunitarios, en el transporte o del personal de salud. ● Contacto estrecho comunitario:cualquier persona, con exposición no protegida, que haya compartido en un espacio menor a dos metros y por más de 15 minutos con una persona con diagnóstico confirmado de COVID-19, sin importar que tenga o no síntomas. Esto puede incluir las personas que conviven, trabajan, visitantes a lugar de residencia; también haber estado en contacto sin protección adecuada con secreciones infecciosas (por ejemplo: secreciones o fluidos respiratorios o la manipulación de los pañuelos utilizados). ● Contacto estrecho en el transporte: en los aviones u otros medios de transporte, se consideran contacto estrecho a la tripulación/conductor que tuvo contacto o exposición no protegida con una persona con diagnóstico confirmado de COVID-19 y a los pasajeros situados en un radio de dos asientos alrededor de dicho caso confirmado por más de 15 minutos. 8 ● Contacto estrecho del personal de la salud: cualquier trabajador en triage, consulta, salas de procedimientos, observación u hospitalización con exposición no protegida: 1. Trabajador de la salud que no utilizó respirador de alta eficiencia N95 o superior durante la atención del caso confirmado de COVID-19 en procedimientos que generan aerosoles (por ejemplo: reanimación cardiopulmonar, intubación, extubación, broncoscopia, endoscopia, terapia con nebulizador, inducción de esputo, procedimientos que estimulan el reflejo de la tos). 2. Trabajador del ámbito hospitalario que realizó atención clínica (examen físico, obtención de muestras, aspirado de secreciones, etc.) o atención al usuario (personal administrativo), a pacientes confirmados de COVID-19 y no utilizó los elementos de protección personal completos y en forma adecuada. (2) (3) (4) * Si se quiere ampliar en definiciones de casos, se recomienda revisar “Orientaciones para la vigilancia en salud pública de la COVID-19”, documento elaborado por el Instituto Nacional de Salud Versión1–02 de mayo de 2020 https://www.ins.gov.co/Noticias/Coronavirus/Estrategia%20VSP%20COVID-19%20(02-05-2020)- version1.pdf Elementos de protección personal (EPP): de acuerdo con los CDC (Centers for Disease Control and Prevention) y la OSHA (Occupational Safety and Health Administration) los EPP corresponden a la ropa o equipo especializado utilizado por los empleados para la protección contra materiales infecciosos, que deben ser utilizados de acuerdo con el escenario de exposición. En términos generales, para la atención, prevención y manejo de la infección por SARS-CoV-2/COVID-19. (3) Se pueden considerar los siguientes (6): • Guantes • Mascarilla quirúrgica, respirador N95, FFP2 o superior (respirador de protección de cara completa o media a cara) • Careta o monogafa • Ropa de protección biológica • Gorro • Botas/zapatos Endemia: enfermedad que se presenta en una zona geográfica o en un grupo de población determinados, en los que las tasas de prevalencia e incidencia son relativamente altas, comparadas con las que se observan en otras zonas o poblaciones (7). Epidemia: enfermedad que aparece en una comunidad o región con un número de casos inesperado o demasiado grande para ese momento y ese lugar (7). Evacuación del paciente: conjunto de acciones tomadas en casos de situaciones de emergencias en las que es urgente extraer a las víctimas de determinado lugar, como ocurre en desastres naturales o antrópicos, en cuyo caso acude cualquier 9 aeronave disponible, sin que necesariamente se perfeccione un contrato de transporte. Tiene una connotación humanitaria (8). Pandemia: propagación mundial de una nueva enfermedad. Se produce una pandemia de gripe cuando surge un nuevo virus gripal que se propaga por el mundo y la mayoría de las personas no tienen inmunidad contra él. Por lo común, los virus que han causado pandemias con anterioridad han provenido de virus gripales que infectan a los animales (9). Transporte asistencial: servicio de salud mediante el cual se realiza el traslado y se brinda atención oportuna y permanente al paciente en ambulancias terrestres, marítimas, fluviales y/o aéreas (10). Traslado aeromédico: movimiento aéreo regulado de pacientes desde instalaciones de primer, segundo, tercer nivel o instituciones de salud en las que no se tiene capacidad resolutiva, hacia otra institución donde se pueda dar manejo (8). Traslado primario: se realiza desde el sitio de ocurrencia de la emergencia o incidente hasta un centro de atención inicial (3) (11) (12). Traslado secundario: traslado desde un centro asistencial en salud hasta otro centro o sitio, con el fin de completar la atención definitiva para la patología del paciente. Usualmente se realiza a un centro de nivel superior (3) (11) (12). Traslado terciario: traslado del paciente desde una unidad de cuidado de salud secundaria hacia una unidad de atención en salud definitiva (11) (12). Traslado cuaternario: traslado para la repatriación de un paciente para brindar servicio de atención en salud (11) (12). 6. Introducción La aparición del nuevo virus clasificado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome COV2) en diciembre de 2019, en la ciudad de Wuhan, capital de la provincia de Hubei en China, generó la enfermedad conocida como COVID-19 (Coronarivurus disease 2019); esta presentó una diseminación acelerada a nivel mundial, hasta llegar a pandemia declarada por la OMS el día 11 de marzo de 2020. Este brote ha generado profundo impacto en la salud global y en el orden social, cultural y económico (13). La infección y subsecuente enfermedad producida por el nuevo coronavirus, conocida como COVID-19, puede afectar diferentes órganos, causando una variabilidad de síntomas en la población, con predominio de sintomatología respiratoria. La presentación clínica en la mayoría de la población es de enfermedad leve, pero una proporción considerable de infectados pueden presentar enfermedad severa, requiriendo atención hospitalaria y soporte vital avanzado; el Síndrome de 10 Dificultad Respiratoria Aguda (SDRA) secundario a la infección del SARS-CoV-2 tiene la misma inflamación característica que se ve con el SDRA habitual con un comportamiento similar a otros coronavirus existentes como el Síndrome Respiratorio Severo (SARS-CoV) y el Síndrome Respiratorio Severo del Medio Oriente (MERS-CoV) (14) (15). Para estos agentes patógenos se ha determinado una transmisión predominantemente mediada por gotas respiratorias de más de 5 micras, capaces de transmitirse a distancias de hasta 2 metros. Se considera que estas gotas son producidas por el individuo infectado al hablar, toser o estornudar (14). La transmisión aérea por aerosoles puede ocurrir en circunstancias y lugares específicos en que se efectúan procedimientos, como en la administración de un fármaco por nebulización, intubación endotraqueal, ventilación manual de un paciente antes de la intubación, entre otros (14). El brote de COVID-19 se expandió de manera rápida afectando a países de todas las regiones y continentes, colapsando servicios de atención en salud alrededor de todo el mundo en mayor o menor medida, generando una Emergencia de Salud Pública de Interés Internacional (ESPII) y evidenciándose, además, que las medidas tradicionales de contención y atención establecidas para ESPII han sido poco efectivas. Según los últimos reportes del Centro Europeo para la prevención y el control de enfermedades, Agencia de la Unión Europea (ECDC) del 7 de junio de 2020, a la fecha de esta publicación hay cifras a nivel mundial de 6.835.723 casos confirmados y 398.636 muertes por causa del COVID-19; en Colombia el Ministerio de Salud y Protección Social reportó en la misma fecha 39.236 casos confirmados y 1259 muertes, con una alta transmisibilidad del virus entre persona y persona; además, factores como la transferencia del virus de persona a fómite, el periodo de incubación y la transmisión de personas asintomáticas a personas sanas generan mayor posibilidad de aspersión del virus. Asimismo, según la OMS, la probabilidad de contagio se eleva al estar en contacto persona-persona por más de 15 minutos y a menos de 2 metros (16). Se han generado políticas nacionales en lo que respecta a temas de frontera y en transporte de pasajeros por vías terrestres, fluviales y aéreas tanto a nivel nacional como internacional. La necesidad de trasladar pacientes que se encuentran en zonas con precaria atención de salud y con requerimientos avanzados de intervención es cada vez más apremiante, por lo cual su traslado debe realizarse siguiendo lineamientos claros para el transporte de pacientes con probabilidad o confirmación de COVID-19, gestionando y mitigando el riesgo de contagio al personal de salud o tripulación aérea (16). 7. Contexto operacional El transporte aeromédico se define como el traslado de un paciente de un lugar a otro por vía aérea. Generalmente nace de la necesidad de brindar una atención de salud de mayor complejidad, situación que se puede presentar por las condiciones clínicas apremiantes del paciente o por la centralización de los servicios de salud 11 en zonas urbanas; esta última condición, aunada a las características geográficas y topográficas especiales de Colombia, genera dificultad de acceso, en algunas regiones, desde el sitio de procedencia o residencia de los pacientes a las instituciones de salud de alta complejidad, por lo que el traslado terrestre se hace dispendioso, prolongado y riesgoso; por consiguiente, el transporte aeromédico brinda la oportunidad a los pacientes de beneficiarse de la celeridad que ofrece la vía aérea para ser llevados a los servicios de salud que puedan cubrir sus necesidades clínicas (17). Ante la situación de pandemia actual, algunos pacientes con COVID-19, graves o críticos, que se encuentran en zonas geográficas alejadas van a requerir un transporte seguro y rápido para acceder a centros de servicios de salud de diferente complejidad para atender sus necesidades. Sin embargo, esas mismas condiciones geográficas que limitan la accesibilidad de los pacientes a los servicios de salud también pueden constituir riesgos para la seguridad operacional de las aeronaves que realizan traslado aeromédico. Por consiguiente, se requerirá un análisis conjunto de las condiciones de salud del paciente y las condiciones operacionales para realizar un traslado seguro (18) (19). En Colombia existen 21 empresas de ambulancia aérea, aprobadas por la UAEAC dedicadas al transporte aeromédico de pacientes, que cuentan con personal de salud, equipos y procedimientos especializados para tal fin, así como diferentes tipos de aeronaves de acuerdo con el área geográfica en la cual prestan el servicio; además, muchas de estas empresas poseen aeronaves que pueden efectuar el traslado desde pistas poco preparadas, lo que determina una gama amplia en la cobertura geográfica del país. Ante la coyuntura actual derivada de la pandemia, se contemplan otros operadores con capacidades de transporte similares, que podrían eventualmente prestar servicios de traslado de pacientes no graves o críticos en el contexto actual de la pandemia de COVID-19, por lo que es factible que se autorice de manera excepcional la adaptación de ciertas aeronaves, para lo cual se debe proceder según lo que las autoridades aeronáuticas determinen. Para mantener la seguridad operacional es importante recordar que las condiciones de bioseguridad y el uso de equipos de protección personal, los ciclos de trabajo y descanso apropiados, el estado de alerta y el óptimo desempeño de las tripulaciones son importantes durante el vuelo (20). En caso de que cualquier miembro de la tripulación (de vuelo o aeromédica) presente síntomas, éste deberá abstenerse de prestar cualquier servicio de atención en salud o de realizar cualquier actividad de vuelo, estará en aislamiento preventivo y seguirá las recomendaciones dadas por las autoridades de salud (3). 7.1 Condiciones especiales en cabina. Existen factores especiales en la cabina de las aeronaves que las hacen diferentes de los servicios en tierra y de otros vehículos; entre estos se cuentan, por ejemplo, la hipobaria (presión atmosférica disminuida) relacionada con la alta altitud a la que vuelan las aeronaves, lo cual ocasiona menor disponibilidad y por ende menor 12 presión alveolar de oxígeno. Esta condición es conocida como hipoxia hipobárica y conlleva a un incremento en los requerimientos de la fracción de oxigeno inspirado FiO2 (Ver anexo 4). La hipobaria también puede producir síntomas relacionados con disbarismos derivados de los cambios de presión en las cavidades corporales que contienen aire (ley de Boyle) y representan una causa común de complicaciones fisiológicas en vuelo. Aparte del aumento en el volumen de gases atrapados, otro factor importante para tener en cuenta es que a medida que se asciende, cada aumento de aproximadamente 300 metros en la altitud representa una disminución de aproximadamente 2 grados centígrados de temperatura ambiente; esta condición puede generar hipotermia y otras complicaciones como elevación de tensión arterial, taquicardia y aumento de consumo de oxígeno (21). Otro factor especial en cabina de las ambulancias aéreas es la exposición a aceleraciones y desaceleraciones que pueden inducir desplazamientos de líquidos y masas dentro del organismo, descompensaciones hemodinámicas, enfermedad del movimiento y reacciones vagales, entre otros (21) (22) (23). En vuelo también hay exposición a ruido y vibraciones, las cuales conllevan a fenómenos y molestias en pacientes y tripulaciones de ambulancias aéreas. Las vibraciones entre 4-12 Hz pueden generar resonancia en los órganos, este tipo de vibraciones son comúnmente observadas en operaciones de helicópteros de dos palas, por ejemplo. Adicionalmente, el ruido impide ejercicios clínicos como la auscultación y la comunicación efectiva entre el paciente y los miembros de la tripulación, además de generar estrés, miedo y ansiedad al paciente. En el interior de un helicóptero el ruido puede alcanzar una intensidad de entre 80-90 dB (21). Para controlar el ambiente dentro de la cabina de las aeronaves, especialmente la presión barométrica, los sistemas de presurización inyectan aire hasta lograr una presión equivalente a una altura de alrededor de 8000 pies (2400 metros). Aunque el sistema de presurización logra un ambiente de cabina confortable y no presenta un riesgo fisiológico para la mayoría de personas sanas, este aire proviene de los motores de la aeronave por lo cual es filtrado y enfriado antes de entrar en la cabina, por lo cual su humedad relativa está significativamente disminuida, lo que puede causar irritación de mucosas o un aumento en la viscosidad de las secreciones bronquiales. Para conocer más sobre fisiología de vuelo, las leyes físicas que lo rigen, la prevención de patologías o mitigación de las mismas (ver anexo 3) (21) (23) (24). 7.2 Indicación del traslado aeromédico La indicación principal para trasladar un paciente por vía aérea es la reubicación del paciente que requiere atención en salud y que se encuentra en un escenario en el que los recursos son insuficientes para sus necesidades. Para esto, se debe evaluar la condición clínica, los requerimientos de la atención médica, las características geográficas del lugar donde se encuentre el paciente y la valoración riesgo beneficio de su traslado, que estará a cargo de la dirección médica junto con el área de operaciones, quienes evaluarán todas las condiciones del traslado aéreo del paciente y, en conjunto, determinarán las complicaciones que el mismo 13 aerotransporte podría acarrear y decidirán la activación para llevar a cabo el transporte (23) (20). En general, previo al traslado extrainstitucional de un paciente, se requiere considerar los siguientes principios: ● Reconocimiento temprano del deterioro del paciente ● Bioseguridad (de la tripulación de vuelo, tripulación médica y de personal en tierra relacionado con el traslado) ● Rutas para la movilización de pacientes y seguridad de las personas no relacionadas con el traslado ● Planes de contingencia para emergencias médicas durante el traslado ● Descontaminación posterior al traslado También se deben considerar los siguientes pasos de acción específicos: ● Designar zonas para el abordaje de pacientes ● Aprovisionamiento suficiente de elementos de protección personal ● Entrenar al personal que realiza el traslado y al personal de apoyo ● Equipos e insumos necesarios para el transporte aeromédico (25) La tripulación aeromédica y de vuelo que acepta realizar el traslado debería estar en contacto y comunicación continua con la coordinación médica, el área de operaciones y con el sistema de referencia y contrarreferencia con el fin de asegurar los requerimientos logísticos del transporte. Las contraindicaciones relativas pueden mitigarse o gestionarse antes del vuelo para poder realizarlo de forma segura; la tripulación aeromédica en tierra procurará anticipar las complicaciones que pueden ocurrir en medio de la operación aérea y ejecutar acciones para prevenirlas (anexo 5). Siempre es más fácil y seguro realizar los procedimientos necesarios en tierra que en el aire (Figura 1) (3) (26) Las indicaciones para transporte de un paciente con COVID-19 pueden agruparse en: ● Trasladar al paciente a un centro con un nivel más alto de atención médica ● Repatriación de pacientes ● Otras indicaciones no médicas para repatriarse o transportarse (por ejemplo, razones diplomáticas, asistenciales, logísticas o económicas, etc.) (20) Los riesgos a los que se enfrenta un paciente que es transportado en ambulancia aérea se pueden dividir en categorías como ( anexo 6): ● Riesgos para el paciente: complicaciones y exacerbaciones agudas de la condición de base del paciente derivadas del ambiente de cabina: hipoxia y disbarismos por los cambios de presión, aceleraciones, ruido, vibraciones, estrés térmico. ● Riesgos de bioseguridad (COVID-19): posibilidad de contagio cruzado entre tripulación-paciente. ● Riesgos operacionales: condiciones riesgosas para la seguridad aérea derivadas del transporte aeromédico (aeródromos poco preparados, meteorología adversa, personal ajeno a la operación aérea, equipos e 14 insumos médicos no aprobados para transporte aeromédico, entre otros). (20) Gráfica 1. Diagrama de decisiones traslado aeromédico Se recomienda el uso de una matriz de riesgo tipo SMS (Normas generales de implementación del sistema de gestión de seguridad operacional RAC 219) para poder mitigar el riesgo y tomar la decisión final de traslado (27). 15 8. Transporte de pacientes con enfermedades infecciosas: consideraciones generales para paciente COVID-19 8.1 Categorías de transporte aéreo En nuestro país, teniendo en cuenta el estado clínico y los requerimientos para el traslado, podemos diferenciar tres categorías de transporte aéreo de pacientes, las cuales incluyen el transporte no medicalizado, transporte medicalizado básico y transporte medicalizado avanzado (28). 8.1.1 Transporte no medicalizado Es el transporte aéreo que, por el estado clínico del paciente, no se considera que requerirá personal asistencial en salud ni soporte en ruta. El estado actual del paciente y el pronóstico no es potencialmente riesgoso y no se precisa en el trayecto ningún tipo de procedimiento asistencial; pueden tener insumos médicos según se especifica en los Reglamentos Aeronáuticos de Colombia (29) (30) http://www.aerocivil.gov.co/autoridad-de-la-aviacion-civil/reglamentacion/rac. Para este tipo de transporte se debe dar cumplimiento a los protocolos y/o procedimientos establecidos por las autoridades competentes (sanitarias, aeronáuticas, migratorias, etc.). 8.1.2 Transporte medicalizado básico Este transporte requiere personal asistencial en salud y está destinado a todo tipo de traslado de pacientes con riesgo leve-moderado dependiendo del equipamiento, material y personal aeromédico idóneo para brindar soporte vital básico. (10) (28) (29) (30) http://www.aerocivil.gov.co/autoridad-de-la-aviacion-civil/biblioteca-tecnica/circulares- informativas 8.1.3 Transporte medicalizado avanzado Este transporte brinda soporte vital avanzado y se puede describir como una unidad móvil de cuidado crítico, con personal idóneo e insumos adicionales para dar atención oportuna y adecuada a pacientes cuya patología amerite la utilización de recursos avanzados (10) (30) (28) (31). http://www.aerocivil.gov.co/autoridad-de-la-aviacion- civil/biblioteca-tecnica/circulares-informativas 8.2 Especificaciones de la aeronave de traslado aeromédico Si es posible, y como punto de buena práctica, se recomienda adecuar una aeronave que se divida en tres zonas: una para la tripulación, que estará totalmente aislada (zona limpia); otra para el personal médico (zona de transición); y una última para los pacientes (zona contaminada); se recomienda que todo el personal esté separado por lo menos por 1 metro entre sí, de ser practicable. El personal médico podrá desplazarse entre las secciones 2 y 3 con los EPP (32). Algunos operadores recomiendan el aislamiento físico de la cabina de mando (33). En aeronaves con sistema de presurización, se recomienda el no uso de recirculación de aire; si esto no es posible, se recomienda entonces el uso de filtros 16 HEPA (33) los cuales son 99,7% efectivos para eliminar partículas de 0,3 μm de diámetro o más grandes; también se recomienda una presurización de cabina cercana a los 8000 ft, siempre y cuando sea practicable en relación a otras consideraciones operacionales. En cabina no presurizada se recomienda no sobrepasar la zona fisiológica eficiente (10000 ft) por un periodo prolongado de tiempo; si esto sucede es posible aumentar la FiO2 de acuerdo con los requerimientos del paciente (34) (35) (36) (Ver anexo 4). Para el transporte de pacientes con enfermedades transmisibles se prefiere el modo de ventilación circunferencial y laminar, es decir, el aire entra por la parte superior, fluyendo y saliendo a través de aberturas sobre el suelo; adicional se prefiere un alto recambio de aire, que suelen oscilar entre 15 y 20 cambios por hora. No se recomienda realizar transporte aeromédico en aeronaves con flujo de aire de atrás hacia adelante debido a que incrementa el riesgo de exposición del personal de cabina de vuelo a menos que se realice el traslado del paciente en una cámara de asilamiento portátil (20) (17) (36) (34). Se sugiere que la ventilación de la aeronave permanezca encendida en todo momento durante el transporte de pacientes con SARS-CoV-2, incluso durante demoras en tierra (3). Los proveedores de servicios de transporte aeromédico deberían consultar a los fabricantes de sus aeronaves para identificar las características del flujo de aire de la cabina, que incluyen: filtros HEPA y capacidades de flujo de aire direccional, ubicación de salida de aire, presencia o ausencia de mezcla de aire entre la cabina y la zona de atención al paciente durante el vuelo, así como tiempo requerido para realizar una aireación de la aeronave completa posterior al traslado (3). Si el paciente es transportado con cámara de aislamiento portátil es posible mantener el flujo de aire con recirculación sin filtro HEPA (3). 8.3 Medidas de bioseguridad para tripulaciones de vuelo Se recomienda que la tripulación de vuelo practique las medidas de bioseguridad como higiene de manos (con agua y jabón o el uso de un desinfectante a base de alcohol) y uso de mascarilla quirúrgica (31) (37). Es requerido que se proporcione orientación apropiada para el uso correcto de los EPP de la tripulación de vuelo y también orientación sobre el uso del EPP en caso de emergencias en vuelo (17) (35). Los cantidad de familiares que van a viajar con el paciente ha de ser limitada, recibir información del riesgo de transmisión de la enfermedad y se sugiere que usen EPP (ver Tabla 1) (37) (38). Se recomienda que la tripulación de vuelo permanezca separada del personal de tierra luego del aterrizaje, mientras se realiza la recepción y/o entrega del paciente; si la tripulación permanece a bordo de la aeronave durante turnos prolongados, se 17 sugiere proveer a la aeronave energía, iluminación y calefacción/refrigeración (ver anexo 1) (35). Tabla 1. Medidas de mitigación y EPP según el personal y el tipo de exposición (39) 8.4 Medidas de bioseguridad para tripulación aeromédica Se recomienda disminuir el número del personal aeromédico al mínimo necesario para realizar el traslado. (40) Este personal de salud que esté en contacto con el paciente al usar los EPP de acuerdo a cada caso, evitara tocarse los ojos, la nariz o la boca con las manos potencialmente contaminadas, tanto enguantadas como descubiertas y tendrá presente el lavado de manos en “los 5 momentos” ver Anexo 2. (37) Para mayor información acerca de EPP puede consultar el texto “Consenso técnico sobre las condiciones de bioseguridad frente al SARS-CoV-2 y la prevención de la enfermedad COVID-19 en Sector Salud”. Para mayor información de los respiradores y cómo optimizarlos, consulte este link: https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/respirators-strategy/index.html 18 8.4 Medidas de bioseguridad para tripulación aeromédica Se recomienda disminuir el número del personal aeromédico al mínimo necesario para realizar el traslado. (40) Este personal de salud que esté en contacto con el paciente al usar los EPP de acuerdo a cada caso, evitará tocarse los ojos, la nariz o la boca con las manos potencialmente contaminadas, tanto enguantadas como descubiertas y tendrá presente el lavado de manos en “los 5 momentos” (ver anexo 2) (37). Los EPP deben incluir protección facial (uso de mascarilla médica, careta o monogafas), bata manga larga limpia, no estéril, y guantes limpios. Los guantes se deben poner sobre los puños de la bata. Si se realiza cualquier procedimiento que pueda generar aerosoles como: ventilación con mascarilla y bolsa autoinflable, succión orofaríngea, intubación endotraqueal, tratamiento con nebulizador, presión positiva continua de las vías respiratorias (CPAP), presión positiva bifásica de la vía aérea (BIPAP), reanimación que incluya intubación de urgencia, reanimación cardiopulmonar (RCP), se sugiere cambiar la mascarilla quirúrgica por mascarilla respiratoria (N95 o FFP2) (37) (20) (33) (41). Recordar que los guantes no se usan por períodos prolongados y deben desecharse con cuidado y correctamente para evitar el cruce de contaminación, seguido de un lavado de manos a fondo. (35) Se deben cambiar los guantes si se rompen o se contaminan y realizar higiene de las manos después de quitarse los guantes dañados (ver anexos 1 y 2) (33). Al usar ropa de protección completa, monogafas o caretas se sugiere evaluar riesgos de seguridad como el impacto que dicha ropa pueda tener en la capacidad de llevar a cabo tanto los procedimientos normales como los de emergencias en vuelo, adicional tener en cuenta su inflamabilidad o el impacto que pueda generar en caso de accidente (35). Higienizar el material y los insumos médicos como el tensiómetro, termómetro, pulsoxímetro entre otros, después de usarlos con cada paciente (41). Al transportar los pacientes intubados con ventilación de circuito cerrado, el riesgo de transmisión de aerosoles es insignificante, por tanto, sólo se requerirá uso de mascarilla quirúrgica en el personal médico (33). Dado que en vuelo existe mayor riesgo de extubación por las vibraciones, turbulencias y fuerzas G, se debe considerar escalar a respirador N95 o superior, por el riesgo de generación de aerosoles por fuga del circuito del ventilador (42) . Es posible usar un sistema de aislamiento portátil, que tiene la característica de transportar un número limitado de pacientes con enfermedades altamente contagiosas y potencialmente letales. Estos sistemas permiten acceso al paciente por medio de incorporación de mangas enguantadas, puertos de transferencia para introducir suministros y acoplamiento para la entrada y salida de pacientes. Algunos requieren presión de aire negativa, la cual se mantiene mediante un sistema eléctrico de manejo de aire alimentado por el sistema eléctrico de la aeronave o por baterías portátiles recargables. Soporta una descompresión rápida y, si es 19 necesario, se puede equipar con tanques de oxígeno portátiles, monitores cardíacos, oxímetros de pulso, fluidos intravenosos, medicamentos, esfigmomanómetros y desfibriladores. Es posible que este sistema interfiera en el manejo del paciente intubado (20) (34). Gráfica 2. Cámara de aislamiento (isolation device) Imágenes A, B y C tomadas de Medical air service y Aeromedical Evacuation of Patients with Contagious Infections. A y C. aircraft transport isolator (ATI). B. Aeromedical Biological Containment System (ABCS) (34) (43) D. Cámara de aislamiento portátil usada para el transporte de pacientes COVID-19 en ambulancias aéreas SARPA. Foto suministrada por SARPA. E. Cámara de aislamiento portátil cefálica usada para el transporte de pacientes COVID-19 en ambulancias de la Fundación Cardiovascular de Bucaramanga. Foto suministrada por FCV. F. Cámara de aislamiento portátil usada para el transporte de pacientes COVID-19 en ambulancias aéreas Policía Nacional. Foto suministrada por la Coordinacion de Medicina de Aviación y Fisiologia de Vuelo de la Policia Nacional. C A B D E F 20 Según el European Aeromedical Institute (EURAMI) existe poca información que demuestre mayor beneficio del uso de unidades de aislamiento de presión negativa versus las medidas convencionales de control de infecciones en cuanto a la incidencia de infección para los miembros de la tripulación. Dada la falta de pruebas definitivas se recomienda un enfoque conservador, es decir, el uso de estas unidades cuando estén disponibles y en especial cuando la aeronave carece de filtros HEPA. Por tanto, la compañía de ambulancias tendrá la decisión final de seleccionar la forma de mitigación apropiada de la infección, además de ser responsable de desplegar las medidas disponibles necesarias para proteger a toda la tripulación y pasajeros (ver anexo 1) (44). 9. Recomendaciones específicas La elección específica del tipo de aeronave, equipos médicos, insumos y personal a utilizar para trasladar pacientes por vía aérea, está determinada por factores como los requerimientos de soporte avanzado (condición hemodinámica, ventilatoria, etc.), condición clínica del paciente relacionada con fisiología de altura y ambiente de cabina, requerimientos de soporte en vuelo, la distancia y tiempo del traslado, la disponibilidad de la aeronave, las necesidades de personal de salud, condiciones meteorológicas, operación y costo. (26) Por tanto, se recomienda tener en cuenta las diferentes fases o momentos claves para el traslado aéreo medicalizado de paciente (28) (31). Estas fases consisten en el pre-vuelo (alistamiento de la tripulación y preparación del paciente, briefing), el vuelo (recepción del paciente, abordaje del paciente, continuación de la atención y el manejo de las complicaciones agudas, entrega del paciente a la unidad receptora), y el post-vuelo (debriefing, los resultados del paciente y la limpieza de la aeronave) (20) (45) 9.1 Pre-vuelo 9.1.1 Activación La primera fase es la activación; inicia al recibir la solicitud de traslado del paciente o su gestión en el proceso de referencia y contrarreferencia de la empresa receptora de traslado aéreo del paciente, la cual se recomienda que contenga información relacionada con el tipo de caso respecto al COVID-19; de ser necesario, historia clínica completa con paraclínicos y anexos, requerimientos de monitorización, soporte vasoactivo, alimentario, ventilatorio e invasión biomédica (intubación, accesos venosos centrales o periféricos, sondas, etc.). Se recomienda, por la contingencia de COVID-19, que el traslado de pacientes se realice sin acompañante (28) (46). La dirección médica tendrá en cuenta la información anteriormente descrita con el fin de verificar el estado del paciente para la estratificación del riesgo y ha de informar a la tripulación de la aeronave de las características del traslado haciendo énfasis en el diagnóstico, edad del paciente, estado de salud y comorbilidades, para así tener una respuesta organizada en el menor tiempo posible y conocer los riesgos a los que se pueden exponer. La tripulación aeromédica deberá tener capacitación en fisiología de vuelo, reanimación básica y/o avanzada 21 dependiendo de cada caso; así mismo se sugiere tener una lista de chequeo de los elementos de protección personal y los insumos médicos de la aeronave requeridos para el traslado, de acuerdo con lo establecido por la regulación de la UAEAC (ver anexo 8 y Tabla 2) (28) (45). Tabla 2. Lista chequeo pre-vuelo (47) (48) (49) Como precaución adicional, debería no portar alimentos o bebidas en las cercanías del paciente y se recomienda no usar lentes de contacto (17). En la fase de planeación, el personal responsable del traslado aeromédico debe asegurarse de contar con el equipo médico completo, barreras, insumos, 22 medicamentos, catéteres, mangueras, fluidos, nutrición y adecuado suministro de oxígeno de acuerdo con las necesidades y requerimientos del paciente, así como la disposición apropiada de residuos contaminados teniendo en cuenta que pueden existir retrasos e imprevistos en el vuelo. Adicionalmente, se requiere garantizar que la comunicación y coordinación con el equipo en tierra será efectiva (45) (17) (50). Con esta información, la dirección médica y el área de operaciones contemplarán sus capacidades de transporte (transporte de paciente con soporte vital avanzado, aplicación de medicamentos, realización de reanimación, requerimiento de familiar o acompañante, etc.) y deben tomar la decisión riesgo/beneficio del transporte del paciente. La tripulación de vuelo y el área de operaciones planearán la ruta, la altura máxima, los aeródromos secundarios en caso de emergencia, chequearán peso y balance y realizarán la lista de chequeo usual (28) (31) . El personal aeromédico será el responsable de la seguridad médica a bordo de la ambulancia aérea y verificará el uso adecuado de EPP para toda la tripulación (43) (45). Se recomienda que los miembros de la tripulación aeromédica y de vuelo estén enterados del diagnóstico y los síntomas del paciente, para tomar las decisiones necesarias respecto al plan de vuelo (23) (51). Se recomienda que los aeródromos tengan un protocolo para el acceso de ambulancia terrestre y demarcación de zonas para la aproximación a la aeronave, las cuales deben estar demarcadas (41). 23 Tabla 3. Nivel de riesgo transporte aeromédico Nivel de Riesgo Transporte Aeromédico y COVID-19 Probabilidad Estado Clínico del Paciente Ambulatorio Estabilizado Crítico Severidad Capacidad de Atención en Vuelo No medicalizado Medicalizado Básico Medicalizado Avanzado *Ver RAC “Normas de aeronavegabilidad y operación de aeronaves” ** Solo si es estrictamente necesario *** Ver circular informativa N°004 “Requisitos para certificación y vigilancia de empresas de trabajos aéreos especiales en la modalidad de ambulancia aérea” **** Ver anexo 7 Los requerimientos de EPP se nombran en la Tabla 1 según el personal y el tipo de exposición. Nivel de Riesgo Transporte Aeromédico y COVID-19 Requerimientos del Servicio de Transporte Aeromédico Personal Equipos & Insumos Riesgo Bajo -Se considera que no requiere personal de salud -Aeronave presurizada o no presurizada -Botiquín de primeros auxilios requeridos, de acuerdo con los RAC* Riesgo Moderado - Requiere Tripulación aeromédica y de vuelo entrenadas -Acompañante** -Si existe disponibilidad se recomienda transporte en aeronave presurizada -Monitores -Medicamentos evaluados en el momento de estabilización -Incubadora (si aplica) -FiO2 >21% *** Riesgo Alto -Tripulación de vuelo entrenada -Tripulación aeromédica entrenada y experta -Monitorización avanzada -Bombas de infusión -Ventilador -Incubadora (si aplica) -Sedoanalgesia Ramsey>3 -Vasoactivos **** 24 9.1.2 Estabilización En la fase de estabilización, según las características de la aeronave y el grado de compromiso y enfermedad del paciente, se preparan todos los insumos para el traslado. Esta etapa comienza en el momento en que se recibe el paciente y termina con el abordaje del paciente a la aeronave. En esta fase es importante condicionar el transporte aéreo medicalizado de acuerdo con la adaptabilidad del equipo médico, las limitaciones del espacio interior, limitaciones en el acceso a la aeronave, accesibilidad al paciente y suministro energético entre otros (21) (23). Según el grado de complejidad del paciente, en esta fase se recomienda realizar procedimientos como venoclisis, aplicación de medicamentos, asegurar vía aérea y monitorización, etc. (23) (31) (28). En esta fase se deberían reconocer las posibles deficiencias sistémicas futuras con el objetivo final de mejorar las tasas de letalidad, reducir la morbilidad y eliminar las muertes evitables (45). Medidas específicas para traslado según el tipo de paciente Dependiendo del estado crítico del paciente: A. Colocar dispositivo para monitoreo de oximetría de pulso. B. Brindar apoyo ventilatorio con mascarilla en casos requeridos. C. Asegurar correcto funcionamiento del dispositivo de ventilación durante el transporte de pacientes trasladados con ventilación asistida. D. Asegurar vía central o periférica permeable en casos de pacientes tratados por descompensación orgánica. (Se sugiere mantener una o dos vías venosas permeables, según la necesidad del paciente, disponibles para la corrección de volemia o para la administración de medicamentos). E. Proporcionar estabilidad de las lesiones osteomusculares. F. Asegurar disponibilidad de medicamentos para reanimación cardiovascular e insumos básicos para atención a condición crítica. G. Debe verificarse la correcta instalación, fijación y funcionamiento de los equipos de monitoreo y soporte del paciente: tubo pleural, medidor de presión arterial, monitor cardíaco, ventilador mecánico, capnógrafo, oxímetro de pulso, manómetro del tanque de oxígeno, etc. (El reemplazo del aire por fluidos no compresibles sería lo aconsejable, como por ejemplo agua destilada o solución salina) (Ver anexo 3). Las necesidades terapéuticas procurarán reducirse al mínimo posible en el momento de traslado, ya que se realizó una correcta estabilización previa (38) (21) (52). 25 I. Paciente que requiere soporte vital avanzado, soporte ventilatorio o vasoactivo Enfermos con riesgo actual o potencial para la vida de forma inmediata o prolongada, por compromiso de las funciones vitales como (53) (54): - Emergencias neurológicas, vasculares, quirúrgicas o cardiacas agudas que requieren intervención urgente. - Enfermedades respiratorias agudas o crónicas. - Función hemodinámica comprometida. - Anemias agudas o crónicas reagudizadas. - Situaciones patológicas que determinen un aumento del consumo de oxígeno. - Traumatismo de columna o cualquiera que pueda amenazar la vida, extremidades y función de órganos. - Alteraciones hidroelectrolíticas y exposiciones tóxicas que requieren intervención inmediata para salvar vidas. - Fallo de órgano que requiere trasplante. - Condiciones que requieren tratamiento en una unidad de oxígeno hiperbárico. - Condiciones críticas en pacientes obstétricas cuyo tiempo de transferencia debe ser minimizado para prevenir complicaciones de la paciente y el feto. En los casos específicos de COVID-19 podemos encontrar pacientes críticos con (3): - Neumonía grave: SaO2 aire ambiente <90% o frecuencia respiratoria >30 respiraciones por minuto. - Síndrome de dificultad respiratoria: clínica, radiográfica (infiltrados bilaterales). - Sepsis: clínica: estado confusional agudo, insuficiencia respiratoria, reducción en el volumen de diuresis, taquicardia, coagulopatía, acidosis metabólica, elevación del lactato. Escala SOFA >2. Grave: Glasgow <13, presión arterial sistólica <100 mmHg, frecuencia respiratoria >22. - Shock séptico: hipotensión arterial que no responde a volumen y requiere vasopresores para mantener TAM > 65 mmHg y lactato de >2 mmol/L sin hipovolemia. - Otras complicaciones: arritmias, lesión cardíaca aguda, tromboembolismo pulmonar y enfermedad cerebrovascular, entre otras. En estos casos es importante controlar, antes del traslado, aspectos clínicos como gasometría y hemodinamia, además de estabilizar la vía aérea, drenar los neumotórax, evaluar si hay sistemas cerrados de drenaje y cambiarlos por sistemas abiertos como sonda nasogástrica, sonda de Foley, etc., evaluar que los hemoderivados y líquidos endovenosos vayan en envases de plástico, iniciar monitorización constante de presión arterial, electrocardiografía y pulsioximetría. (53) También se debe comprobar permeabilidad y estabilidad de tubo endotraqueal asegurando la sujeción y la conexión a la fuente de oxígeno, además comprobar los tubos de drenaje, tanto vesical como nasogástrico, fijándolos con seguridad para evitar su salida durante el traslado (53). Se debe tener en cuenta la FiO2 del paciente si se estima que la aeronave va alcanzar altitudes en cabina cercanas a 10.000ft. (26). 26 Se recomienda, previo al traslado, tener permeable la vía aérea (cánula de Guedel, postura, aspiración de secreciones), monitorización del paciente, vigilancia, toma de signos vitales, sueroterapia con o sin bombas de perfusión, medicación, vigilancia de mantenimiento de oxigenoterapia, inmovilizaciones, vendajes, sondas y catéteres, drenajes y nivel de conciencia; se sugiere que se realicen sin manipulación directa del paciente o, de lo contrario, se recomienda que se utilicen dispositivos o equipos de protección personal avanzados (26). El equipo necesario para transportar estos pacientes consta de monitor capaz de medir electrocardiografía, presiones vasculares invasivas y no invasivas, saturación de oxihemoglobina, dióxido de carbono al final de la espiración, presión intracraneal y temperatura corporal. Adicionalmente, el equipo usado puede ser capaz de entregar terapia de infusión de líquidos y medicamentos, proporcionar ventilación mecánica a través de una variedad de entornos y realizar análisis de sangre. También se sugiere estar equipado con insumos para responder en caso de compromiso de la vía aérea, pérdida de vía aérea segura, pérdida de acceso vascular y neumotórax (ver anexo 7). Todo este equipo debe ser portátil, es decir, tener la capacidad de instalarse y desmontarse rápidamente, de forma segura y efectiva en el entorno aeromédico (26). II. Paciente que requiere monitorización soporte vital básico Enfermos con proceso patológico que no presentan riesgo vital, pero que produce disfunción orgánica importante con peligro de secuelas (3). De acuerdo con la clasificación del nivel de gravedad de los pacientes con COVID- 19, en este contexto se podrían trasladar aquellos pacientes que presentan (3): ● Enfermedad no complicada: síntomas en vías respiratorias altas y puede cursar con síntomas inespecíficos como fiebre, dolor muscular o síntomas atípicos en ancianos ● Neumonía leve: confirmada con radiografía de tórax y sin signos de gravedad. Saturación de oxígeno aire ambiente > 93%. Tener en cuenta la escala CURB-65 para determinar hospitalización III. Paciente con signos estables que no requiere monitorización ni soporte Enfermos con procesos patológicos que no presentan riesgo vital ni producen insuficiencia orgánica relevante, y en quienes no se prevé ninguna descompensación durante el traslado por vía aérea o en el futuro inmediato. Considerados aquellos casos como probables o con prueba confirmada para SARS- CoV-2, quienes están asintomáticos o presentan sintomatología leve como tos, odinofagia, anosmia, disgeusia (3). Si el paciente con enfermedad cardiorrespiratoria supera un test de disnea de pequeños y medianos esfuerzos (caminar 80 m en llano o 10 o 12 escalones sin presentar síntomas) se considera que no requerirá medidas adicionales de estabilización para el transporte (21). 27 9.2 Vuelo Esta fase está contemplada desde el abordaje del paciente a la ambulancia aérea hasta llegar al destino y recepción del paciente, es decir, termina con la recepción del paciente por parte de la ambulancia terrestre en el punto de llegada (28). En esta fase se sugiere no realizar procedimientos invasivos o de estabilización a menos que sean estrictamente necesarios, ya que se prefiere la realización de estos en tierra para disminuir el riesgo de generación de aerosoles en la aeronave (26) (23). Consideraciones médicas en vuelo (55): ● El personal médico que hace el traslado debería intentar reducir al mínimo el contacto con el paciente durante la evaluación. ● El paciente, acompañante y tripulantes deben evitar movimientos en la aeronave debido a que esto afecta el flujo laminar del sistema de aire acondicionado de la aeronave, lo que genera disminución en la efectividad de los filtros HEPA y del recambio del aire de la aeronave y aumenta el riesgo de contaminación del personal que se encuentra en ella. ● Las pertenencias de los pacientes deben considerarse contaminadas y colocarse en una bolsa de riesgo biológico, la cual debe ser sellada, rotulada y transportada en el compartimiento del paciente. ● Se recomienda que el personal médico evite abrir los gabinetes a menos que sea esencial para la atención del paciente. Es necesario prever las necesidades de equipos y sacar los instrumentos apropiados de los gabinetes antes del abordaje del paciente(38). ● El paciente que no requiere asegurar vía aérea tendrá mascarilla quirúrgica en todo momento y se le darán recomendaciones de toser o estornudar tapándose con el codo para evitar al máximo la aerosolización. ● Es necesario conocer de antemano si el paciente tiene probabilidad o confirmación de COVID-19 y las patologías que lo pueden poner en riesgo de presentar una emergencia médica en vuelo como un paro cardiorespiratorio para tomar las decisiones en caso de que esto ocurra y aplicar las guías y protocolos pertinentes según cada caso. • Se aconseja no manipular las secreciones o fluidos del paciente que generen aerosoles, entre tanto no sea estrictamente necesario durante el vuelo. A cualquier secreción y fluido que haga contacto con superficies de la aeronave se le dará la limpieza y desinfección con el neceser de precaución universal (33) (45). 9.3 Post-vuelo Inicia con la entrega del paciente a la ambulancia terrestre; en esta fase se realiza desinfección de la aeronave y equipo biomédico, se retiran los elementos de protección personal, se repone el material consumido y se reporta que la aeronave esté disponible para uso nuevamente (28). 28 Se recomienda que los aeródromos tengan un protocolo para el acceso de ambulancia terrestre y demarcación de zonas para la aproximación a la aeronave; asi mismo, se debería asegurar un espacio para la recepción de ambulancias, a fin de recibir el paciente remitido y para la respectiva desinfección de la aeronave. Se recomienda hacer traspaso camilla a camilla para evitar la desconexión de algún elemento y el riesgo de contaminación con fluidos. Adicionalmente, este espacio demarcado podría estar bajo custodia para evitar que personal no relacionado con el traslado del paciente pueda estar en riesgo de contagio (38) (41). Los operadores de ambulancias aéreas y terrestres deben procurar evitar cualquier contacto con superficies ajenas al paciente, camilla y dispositivos del traslado. El personal de seguridad responsable del área procurará mantener esta zona despejada para el traslado; las puertas de la aeronave estarán abiertas previamente para evitar demoras e interacción con el medio. Se recomienda que en el traspaso del paciente el personal permanezca en el extremo contrario a la cabecera del paciente (41). Al terminar el traslado se requiere descontaminación, limpieza y desinfección; se recomienda que el avión se descontamine utilizando cloro en cada punto de contacto entre la cápsula (o el paciente) y el avión por 15 minutos; se aconseja realizar inactivación por aspersión a los insumos médicos y cabina del paciente, usando solución con componentes desinfectantes efectivos compatibles con los materiales de la aeronave (alcohol, formaldehído y peróxido de hidrógeno), información que debe de ser confirmada con las indicaciones del fabricante de la aeronave para apoyar la descontaminación segura (20). Se debe apuntar el atomizador hacia el techo y, a medida que avanza la aspersión, se recomienda que esta sea homogénea de un lado al otro hasta la puerta de la cabina. Al terminar, se debe salir de la aeronave y cerrar la puerta. Se deben mantener cerradas las puertas de la aeronave durante mínimo 10 minutos; se sugiere que se realice el proceso de inactivación por aspersión para las superficies teniendo en cuenta que no debe ser aplicado en el panel de instrumentos, ventanas o hidráulicos (31) (28) (35) (51). Se recomienda que la limpieza y desinfección de superficies críticas y equipos se realicen antes de volver a ubicar los equipos que tuvieron contacto estrecho con el paciente como camillas, sillas, mesas de equipos, etc. Se sugiere realizar el procedimiento con paños desechables humedecidos con el producto; no impregnar directamente los puertos o conexiones (31) (35) (17). Nota: Asegúrese de utilizar siempre, los elementos de protección individual para esta labor, recordar la manipulación y limpieza seguras de la ropa sucia. La ruta sanitaria y almacenamiento de residuos biosanitarios se sigue de acuerdo con el plan de gestión ambiental de residuos de los operadores optimizado de acuerdo con la situación actual COVID-19. (28) (31) (38) El retiro de los EPP se sugiere realizarlo de manera supervisada por otro compañero, así se verifica que el procedimiento se hizo de la manera adecuada y no generó riesgos de contaminación. Se sugiere retirar bata y guantes en bloque con técnica envolvente de atrás hacia adelante; realizar higiene de manos con agua 29 y jabón, o alcohol al 70%; retirar gafas o visor, siempre desde atrás hacia adelante y depositarlo en un balde con agentes detergentes ya mencionados; realizar higiene de manos con agua y jabón o alcohol al 70%; retirar mascarilla médica o respirador de atrás hacia adelante, tomándolo desde el elástico, evitando tomar contacto con el frente; realizar higiene de manos con agua y jabón o alcohol al 70%. Los EPP se deben retirar hasta terminar todo el proceso de limpieza, desinfección, segregación y descartar los residuos sanitarios (ver anexos 1 y 2) (33) (56) (57). Es importante garantizar el tiempo necesario para realizar la desinfección de la aeronave y equipos médicos antes de declararse disponible para un nuevo traslado aeromédico. 30 10. Anexos 10.1. Ilustración EPP y su uso (poner y retirar EPP) (58) 31 32 33 34 10.2. Ilustración lavado de manos (59) 35 10.3. Fisiología del traslado aeromédico Zonas fisiológicas de la atmósfera Se consideran 3 zonas fisiológicas. La primera es la zona fisiológica eficiente, la que se extiende desde el nivel del mar hasta aproximadamente 10000 pies. Aunque hay una reducción en la presión atmosférica, sólo se producen alteraciones menores en el intercambio de gases y la oxigenación en las zonas más altas de esta zona. Sin embargo, existe una variabilidad interindividual respecto a los efectos (60) (42). La segunda, es la zona fisiológica deficiente, que se extiende desde los 10.000 a los 50.000 pies, en la cual existe una reducción significativa tanto de la presión atmosférica como de la temperatura, lo que da como resultado un deterioro profundo de la función fisiológica normal sin intervención inmediata o uso de equipo de protección. En esta zona ocurre la mayoría de la aviación comercial con cabinas típicamente presurizadas a aproximadamente alturas equivalentes a 6000 a 8000 pies para contrarrestar los efectos de la baja presión atmosférica (60). La zona equivalente espacial se extiende desde los 50.000 pies a las 120 millas. Presenta temperaturas y presión atomosférica extremadamente bajas, esto hace que esta zona sea incompatible con la vida sin una atmósfera artificial (60). Leyes de los gases de importancia en el traslado aéreo Ley de Dalton: la presión total de una mezcla de gases es igual a la suma de las presiones parciales de los gases que la componen (PT= P1+P2+P3…Pn). A medida que la aeronave incrementa su altitud, la presión atmosférica disminuye, decreciendo así la presión parcial de oxígeno, afectando la transferencia de oxígeno al sistema respiratorio del ser humano. Esta ley está en concordancia con la ley de Graham (61). Ley de Graham: la difusión de un gas es directamente proporcional a la presión que ejerce e inversamente proporcional a su peso molecular. Si a medida que ascendemos la presión parcial del oxígeno disminuye, el intercambio del oxígeno del alveolo pulmonar al capilar pulmonar disminuirá, lo que provoca hipoxia hipobárica y puede generar síntomas del mal de altura (edema pulmonar, edema cerebral) como dolor de cabeza, náuseas y dificultad para respirar, esto podría confundirse con empeoramiento de un posible cuadro de COVID-19 (61) (62). La deficiencia de oxígeno puede provocar en el paciente una hipoxia hipoxémica que agrave su situación previa. Con mayor frecuencia estas situaciones se presentan en pacientes con (21): ● Enfermedades respiratorias agudas o crónicas. ● Trastornos isquémicos de cualquier localización, con especial incidencia en las coronarias. ● Anemias importantes. ● Situaciones patológicas que determinen un aumento del consumo de oxígeno. 36 Se deberá proceder a la modificación de la FiO2, suministrando oxígeno suplementario por los sistemas convencionales o mediante ventilación mecánica (21). Ley de Boyle: a temperatura constante el volumen de un gas es inversamente proporcional a la presión a la cual está sujeto. A medida que una aeronave asciende, incrementa la altitud y por tanto la presión barométrica decrece. El volumen de los gases atrapados se expande. Durante el descenso sucede lo contrario. Hay que recordar que las férulas inflables y los balones del neumotaponador o de las sondas, van a responder la ley de Boyle. Todo gas atrapado debe retirarse y ser cambiado por solución salina (61). En el caso específico del neumotaponador se recomienda mantener presiones con aire alrededor de 25 cm de H2O para evitar complicaciones por exceso de presión, como isquemia de tráquea o, por disminución de la presión, fuga de aire. Se recomienda mínimo tres mediciones, una en fase de estabilización, otra en crucero y otra al terminar el descenso. En caso de no poder hacer estas mediciones se recomienda llenar el neumotaponador con liquido (solución salina, agua destilada) (63). Ley de Henry: el peso de un gas disuelto en un líquido dado (con el cual no se combina químicamente), es directamente proporcional a la presión ejercida por el gas sobre el líquido. Esta ley explica la formación de burbujas de nitrógeno en el torrente sanguíneo, articulaciones o tejido pulmonar. Este fenómeno es conocido como enfermedad descompresiva y suele asociarse a una exposición prolongada a hiperbaria, como actividades de buceo. (61). 10.4.Cálculo de FiO2 y requerimientos de oxígeno en pacientes aerotransportados Para realizar el cálculo del requerimiento de oxígeno a diferentes alturas se usa esta fórmula: FiO2(a) = FiO2 × PB1 / PB2, donde FiO2(a) es la fracción inspirada de oxígeno requerida a la altura de vuelo, FiO2 es la fracción inspirada de oxígeno que requiere el paciente en tierra, PB1 es la presión barométrica en el sitio donde se encuentra el paciente y PB2 es la presión barométrica esperable durante el vuelo (según el grado de presurización de la cabina). Para hacerlo más entendible se ejemplifica así: paciente que recibe FiO2 de 0,5 que se trasladará entre dos sitios al nivel del mar en una aeronave con cabina presurizada a un equivalente de 2.000 m de altura. 0,5 × 760/600 = 0,63. En la medida en que el paciente se mantenga estable desde el punto de vista respiratorio, deberá recibir una FiO2 de 0,63 durante el vuelo (21). Asimismo, es necesario utilizar la siguiente fórmula para realizar el cálculo para la duración del flujo de un cilindro de oxígeno dependiendo del flujo de oxígeno en litros por minuto (64). (Imagen 1) 37 Imagen 1. Adaptación de la referencia (64) 10.5. Contraindicaciones relativas para traslado aeromédico (65) (66) . Se consideran contraindicaciones relativas en cuanto a que se debe evaluar la posibilidad de tratarlas durante la fase de estabilizacion y/o verificar que se cuente con todos los recursos necesarios para realizar el traslado bajo las condiciones clinicas del paciente. 38 10.6. Riesgos durante el transporte aeromédico Los principales riesgos para el paciente durante el aerotransporte, relacionados con complicaciones y exacerbaciones agudas de la condición de base del paciente derivadas del ambiente de cabina, son (24): ● Sobredistensión de gases atrapados en sitios anatómicos o dispositivos médicos, secundaria a los cambios de presión ● Vía aérea no segura en un paciente con lesión por inhalación ● Estado mental fluctuante ● Empeoramiento de una condición pulmonar. ● Hemorragia que no ha sido controlada ● Lesiones en zonas de alto riesgo de síndrome compartimental, como extremidades lesionadas, abdomen cerrado o el cráneo, que no se han tratado previamente. Si se utiliza un yeso, debe tener cortes bivalvos realizados para permitir la expansión del aire alrededor de la extremidad en altura y realizar fasciotomías prevuelo en caso de estar indicadas. Los cambios de presión dados, ya sea por cabinas presurizadas o cabinas no presurizadas que dependen del techo operacional, como la mayoría de las aeronaves de ala rotatoria, pueden producir síntomas relacionados con disbarismos asociados a los cambios de presión en las cavidades corporales que tienen aire (ley de Boyle) y representan una de las primeras causas de molestias en vuelo; es además importante tener en cuenta esta condición de cambios de presión por los efectos en pacientes con intervenciones quirúrgicas recientes o traumas (gastrointestinales, oculares, pulmonares, neurológicos, entre otros) lo que puede ocasionar dehiscencia de suturas, compromisos respiratorios severos, neumotórax a tensión, distensión abdominal, vómito, agravar el cuadro de obstrucción intestinal, etc. (24) En el momento de la estabilización hay que tener en cuenta pacientes con intervenciones quirúrgicas de oído medio recientes, los cuales constituyen un grupo de riesgo que debe evitar someterse a cambios de presión hasta que la cavidad del oído medio esté seca y bien aireada a través de una trompa de Eustaquio funcional. En los casos en que se ha realizado una estapedectomía el riesgo de que la prótesis pueda introducirse en el laberinto, por cambios de presión, puede generar síndrome vertiginoso. También se deben tener en cuenta las intervenciones quirúrgicas gastrointestinales recientes ya que requieren una especial atención por riesgo de posible dehiscencia de la herida abdominal o anastomosis, por lo que conviene dejar un intervalo de unos días desde la intervención, siempre que sea posible. Otra cirugía que se debe tener en cuenta es la de tórax ya que se introduce una cierta cantidad de aire en el mismo; su expansión, al disminuir la presión, podrá generar restricción ventilatoria que puede comprometer seriamente la vida del paciente. (21). 39 10.7. Equipos médicos e insumos En aeronaves en las que pueda existir un riesgo de enfermedad por probable contacto con fluidos corporales, se debe adecuar un kit de precauciones universales que contiene (35): ● Polvo seco que puede convertir pequeños derrames de líquido en un gel granulado ● Desinfectante germicida para la limpieza de las superficies ● Guantes (desechables) ● Bata impermeable de manga larga que se ajusta en la espalda ● Toalla grande y absorbente ● Toallitas para la piel ● Mascarilla para la cara y los ojos ● Bolsa de desechos para la eliminación de riesgos biológicos Tabla 4. Equipos recomendados para la atención crítica (18) (65) (23) Tabla adaptada Tabla 5. Elementos adicionales para el traslado aéreo de pacientes críticos y graves. (18) (65) (23) Tabla adaptada 40 Tabla 6. Lista de suministros para atención de emergencia (18) (65) (23) Tabla adaptada 10.8. Documentación de transporte La siguiente información debe registrarse en la documentación de transporte (23). Detalles de la transferencia ● Nombre, dirección y fecha de nacimiento del paciente ● Parientes más cercanos; qué información han recibido y por parte de quién ● Hospital de referencia, sala/unidad y número de teléfono de contacto ● Nombre del médico remitente y número de teléfono de contacto ● Hospital, sala o unidad de recepción y número de teléfono de contacto ● Nombre del médico receptor y número de teléfono de contacto ● Nombres y relación del personal acompañante Resumen médico ● Razón principal de la admisión en la institución de origen de la remisión ● La historia y antecedentes ● Fechas de las operaciones y procedimientos ● Número de días en cuidados intensivos 41 ● Historia de la intubación, soporte ventilatorio y gases sanguíneos ● Estado cardiovascular, incluyendo los requerimientos de inotrópicos y vasopresores. ● Otros medicamentos y líquidos endovenosos ● Tipo de líneas insertadas y fechas de inserción ● Resultados recientes y estado del SARM ● Resumen de enfermería ● Si requiere atención de enfermería con referencia a lo siguiente: respiratorio, cardiovascular, métodos de comunicación, nutrición, dolor, sedación, patrones de sueño, eliminación, condición de la piel, higiene y necesidades sociales ● Estado del paciente durante el traslado ● Signos vitales incluyendo ECG, presión sanguínea, SaO2, CO2, temperatura, frecuencia respiratoria, presión inspiratoria, PEEP ● Medicamentos administrados durante el traslado, incluidas las infusiones ● Líquidos administrados durante la transferencia ● Resumen del estado del paciente durante el traslado firmado por el médico acompañante ● Datos de la auditoría, incluyendo: ○ Razón de la transferencia ○ Si la transferencia estaba dentro o fuera de la red local ○ Nivel de prioridad para la transferencia ○ Tiempo de traslado desde el momento de la solicitud de la ambulancia hasta su finalización ○ Acontecimientos adversos/incidente crítico 42 11. 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